Determinantes Sociais da Saúde: Modelos Teóricos, Iniquidades e Ação Intersetorial

A Organização Mundial da Saúde define determinantes sociais da saúde como as condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem - incluindo o sistema de assistência à saúde - e as forças e sistemas macroeconômicos e sociais que moldam essas condições. A razão de ser do campo é empírica e incômoda: a distribuição da saúde na população segue um gradiente social, no qual cada degrau de renda, escolaridade ou posição ocupacional corresponde a um degrau de mortalidade, e a maior parte dessa variação não é explicada pelo acesso a serviços nem por escolhas individuais. No Brasil, a mortalidade infantil caiu de cerca de 47 por mil nascidos vivos em 1990 para cerca de 12,6 por mil em 2022, mas continua sistematicamente maior no Norte e no Nordeste, entre filhos de mães com baixa escolaridade e entre crianças pretas e pardas - a mesma medicina, resultados distintos. Para as provas (e para a prática), o estudante precisa dominar: a diferença entre desigualdade e iniquidade, os modelos explicativos (Lalonde, Black, Dahlgren e Whitehead, marco da OMS de Solar e Irwin), as teorias que disputam a explicação das iniquidades, a crítica latino-americana da determinação social e as três recomendações da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (2008).

01Conceitos fundamentais: desigualdade, iniquidade e equidade

Nem toda diferença em saúde é uma injustiça. Desigualdade em saúde é qualquer diferença observada entre indivíduos ou grupos (por sexo, idade, região); parte das diferenças é biológica ou aleatória. Iniquidade em saúde é a diferença que, além de desnecessária e evitável, é também injusta - decorre da distribuição desigual de poder, renda e recursos e não de livre escolha. Os três critérios que caracterizam uma iniquidade (Whitehead, 1992) são: a diferença é evitável, é desnecessária e é injusta. Exemplos que separam os conceitos em prova: homens vivem menos que mulheres (desigualdade com forte componente biológico); trabalhadores informais têm menor cobertura previdenciária e pior acesso a licença-saúde (iniquidade); a mortalidade por câncer de colo de útero ser maior em municípios pobres é iniquidade, porque decorre de falha no rastreamento e no acesso. Equidade, por sua vez, não é tratar todos igualmente, e sim tratar desigualmente os desiguais, ofertando mais a quem precisa mais (princípio aristotélico da justiça distributiva) - a igualdade de oportunidades em saúde exige alocação preferencial dos recursos para os grupos mais vulneráveis, que é a lógica da atenção primária territorializada e dos programas de transferência de renda condicionada.

02História do campo: de Lalonde ao relatório da Comissão da OMS

O campo moderno nasce da constatação de que a medicina explicava pouco da mortalidade populacional. Em 1974, Marc Lalonde publica o informe A New Perspective on the Health of Canadians, propondo o modelo dos campos da saúde: a saúde resultaria da interação de quatro campos - biologia humana, ambiente, estilo de vida e organização da assistência à saúde -, deslocando o foco do indivíduo-doente para determinantes extra-hospitalares (o campo da assistência médica é apenas um dos quatro). Em 1980, o Relatório Black (Reino Unido) documenta, com dados robustos, que as diferenças de mortalidade entre classes sociais haviam aumentado em vez de diminuído com a criação do sistema nacional de saúde, e discute sistematicamente as explicações possíveis - artefato de medição, seleção social (doença causaria mobilidade social descendente), explicações materialistas/estruturais e explicações cultural-comportamentais - concluindo pela preponderância das causas materiais. Em 1986, a Carta de Ottawa (primeira conferência internacional de promoção da saúde) estabelece os pré-requisitos da saúde (paz, moradia, educação, alimentação, renda, ecossistema equilibrado, recursos sustentáveis, justiça social) e seus cinco campos de ação. Em 2005, a OMS institui a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, cujo relatório final de 2008 (Closing the gap in a generation) sintetiza a evidência mundial e propõe agir sobre as causas das causas - a frase de Michael Marmot que resume o campo: o tabagismo causa doença, mas o que determina quem fuma está na distribuição social, logo o determinante social é a causa da causa.

03O modelo de Dahlgren e Whitehead: o arco-íris

O diagrama mais reproduzido do mundo nas aulas de saúde coletiva é o arco-íris de Dahlgren e Whitehead (1991): semicamadas concêntricas em torno do indivíduo, mostrando que os determinantes operam em níveis de abrangência crescente. No centro, as características individuais não modificáveis (idade, sexo e constituição genética). Primeira camada: estilo de vida e comportamentos individuais (tabagismo, dieta, atividade física, consumo de álcool). Segunda camada: redes sociais e comunitárias (apoio social, coesão e capital social do bairro). Terceira camada: condições de vida e de trabalho (moradia, saneamento, educação, trabalho e desemprego, acesso a alimentos, serviços de saúde, transporte, ambiente físico). Camada externa: condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais (políticas macroeconômicas, mercado de trabalho, políticas de habitação e de saúde, ideologia e cultura dominantes). A virtude didática do modelo é hierarquizar: o estilo de vida, embora importante, é a camada mais interna e mais modificável apenas individualmente, enquanto as políticas públicas estruturam todas as demais - por isso intervenções só no comportamento individual tendem a ampliar iniquidades (os grupos com mais recursos aderem primeiro), fenômeno descrito como a lei dos cuidados invertidos (inverse care law, Tudor Hart: a disponibilidade de boa assistência varia inversamente com a necessidade da população).

04O marco conceitual da OMS (Solar e Irwin): estruturais e intermediários

O marco de 2010, que estruturou o trabalho da Comissão, organiza os determinantes em dois grandes blocos e é a classificação mais exigida em provas recentes. Determinantes estruturais da iniquidade em saúde são aqueles que geram e reforçam a estratificação social: o contexto socioeconômico e político (governança, política macroeconômica, políticas sociais de trabalho, habitação e educação, valores públicos dominantes, racismo e sexismo institucionais) e a posição socioeconômica que esse contexto produz, mensurada por classe social, renda, escolaridade, ocupação, gênero e raça/etnia. Determinantes intermediários são os mecanismos pelos quais a posição social se converte em saúde: condições materiais de vida e trabalho (moradia, saneamento, alimentação, ambiente de trabalho), circunstâncias psicossociais (estresse crônico, apoio social, senso de controle sobre a vida), fatores comportamentais e biológicos (tabagismo, dieta, atividade física) e o próprio sistema de saúde (acesso, cobertura, qualidade e barreiras). O desfecho final é a distribuição desigual de saúde e bem-estar (equidade em saúde). A consequência prática da classificação: políticas de saúde isoladas agem sobre um determinante intermediário, enquanto renda, emprego, educação e tributação agem sobre os estruturais - daí a necessidade de intersetorialidade.

05Teorias explicativas das iniquidades: o debate que gera questão discursiva

Por que grupos sociais distintos adoecem e morrem de forma diferente? As respostas disputam o campo e identificam a linha teórica de cada autor. Explicação por artefato: as diferenças seriam ilusões produzidas pela medição (sub-registro nos mais pobres); o Relatório Black rejeitou-a como explicação principal. Teoria da seleção social (drift): a doença levaria o indivíduo à queda social (quem adoece empobrece), invertendo a causalidade - explicação parcial, válida para algumas doenças mentais graves, mas incapaz de explicar o gradiente em toda a população. Teorias materialistas ou neomateriais: a iniquidade decorre da privação objetiva de recursos materiais (renda, moradia, alimentação) e do subinvestimento público nas áreas pobres - a leitura do Relatório Black e da saúde socialista clássica. Teorias psicossociais (Marmot e Whitehall): o que fere não é apenas a falta material, mas a posição subordinada em si - baixo controle sobre o trabalho e sobre a própria vida, insegurança e estresse crônico que se convertem em via neuroendócrina (eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, cortisol, hipertensão, doença coronariana) e em comportamentos de alívio (tabaco, álcool, dieta). Teoria do capital social (Kawachi e Kennedy): a confiança, a coesão e as redes comunitárias protegem a saúde, e sociedades mais desiguais corroem esse bem comum. Modelo de curso de vida e DOHaD (origens do desenvolvimento e da saúde): exposições precoces - inclusive intrauterinas, como restrição de crescimento fetal - programam o risco de doença cardiovascular, metabólica e mental décadas depois, de modo que a iniquidade se acumula e se transmite entre gerações. A posição sintética atual é que as teorias se complementam em camadas (material, psicossocial, comportamental, biológica), todas enraizadas na estratificação social.

• Gradiente social: a relação entre posição social e saúde é contínua - não existe um limiar de pobreza abaixo do qual a saúde piora; cada degrau socioeconômico corresponde a mortalidade menor, mesmo entre pessoas não pobres (Whitehall I: funcionários públicos britânicos em cargos hierarquicamente menores tinham mortalidade, sobretudo coronariana, até cerca de 3 vezes maior que a dos administradores, com gradiente em todos os níveis intermediários).
• Causas das causas (Marmot): comportamentos como fumar e beber são causas próximas de doença, mas sua distribuição na população é determinada socialmente - agir apenas no comportamento é agir na consequência.
• Lei dos cuidados invertidos (Tudor Hart, 1971): a disponibilidade de assistência de boa qualidade varia inversamente com a necessidade da população que a requer - quem mais precisa do serviço é quem menos o utiliza.
• Lei da equidade inversa (inverse equity hypothesis, Victora): novas intervenções chegam primeiro aos grupos privilegiados e, numa primeira fase, aumentam a desigualdade antes de reduzi-la - por isso avaliar impacto médio não basta, é preciso estratificar.
• Pêndulo da explicação: culpar o indivíduo (estilo de vida, cultura da pobreza) é o erro teórico clássico; a saúde coletiva desloca a explicação para o modo de organização da sociedade.

06Epidemiologia das iniquidades: o gradiente em números

A evidência epidemiológica do gradiente é avassaladora e atravessa países e desfechos. Na Grã-Bretanha, o seguimento de Whitehall mostrou que a mortalidade por doença coronariana e por todas as causas aumentava progressivamente do cargo administrativo ao cargo subalterno, mesmo com renda e assistência garantidas a todos - eliminando a explicação puramente material e apontando para controle, autonomia e estresse. No plano global, a expectativa de vida ao nascer varia de mais de 84 anos (Japão) a abaixo de 60 anos nos países mais pobres, e dentro de cada país a mortalidade infantil segue de perto a renda familiar e a escolaridade materna: filhos de mães sem escolarização morrem antes dos 5 anos em taxas várias vezes maiores que filhos de mães com ensino superior. No Brasil, os indicadores melhoraram de forma expressiva nas últimas décadas (a mortalidade infantil caiu de cerca de 47 por mil nascidos vivos em 1990 para cerca de 12,6 por mil em 2022; a expectativa de vida alcançou cerca de 75,5 anos), mas a melhora é desigual: as regiões Norte e Nordeste mantêm indicadores piores que Sul e Sudeste em mortalidade infantil, mortalidade materna, saneamento e cobertura de pré-natal; a população preta e parda tem maior mortalidade por causas externas (homicídios, com jovens negros como principais vítimas), maior letalidade por covid-19 e menor acesso a serviços de média e alta complexidade; a mortalidade por doenças da pobreza (diarreia, desnutrição, tuberculose, doenças transmitidas por vetores) se concentra territorialmente em periferias urbanas e áreas rurais pobres. Desigualdades raciais persistem mesmo após ajuste por renda e escolaridade, o que caracteriza o racismo como determinante estrutural independente.

07Determinação social da saúde: a crítica latino-americana

A saúde coletiva latino-americana formulou uma crítica teórica ao conceito de determinantes sociais que é cobrada em provas de residência e concursos. Enquanto a perspectiva dos determinantes (plural, anglo-saxônica) lista fatores que somariam riscos numa lógica de multicausalidade, a perspectiva da determinação social (singular) - desenvolvida por autores como Jaime Breilh a partir da epidemiologia crítica e da medicina social latino-americana - entende o processo saúde-doença como expressão da totalidade das relações sociais de produção e reprodução social: não há fatores isolados, mas processos que se determinam mutuamente (reprodução social econômica, política e cultural) e que se expressam no corpo (o que Breilh chama de perfil epidemiológico como perfil de reprodução social). Dessa crítica decorrem consequências práticas: em vez de intervenções pontuais sobre fatores de risco, propõe-se a transformação das estruturas; em vez de culpar estilos de vida, analisa-se como o modo de viver é socialmente imposto; e a noção de vulnerabilidade (individual, social e programática, desenvolvida por Ayres e colegas) substitui a de grupo de risco, porque desloca o olhar do atributo do sujeito para o conjunto de condições que o expõe - inclusive a capacidade de resposta das instituições (vulnerabilidade programática). Para a prova: determinantes sociais (fatores, multicausalidade, marco da OMS) responde à pergunta o que; determinação social (processo, totalidade, crítica) responde à pergunta por quê e aponta à transformação estrutural.

08Evidências brasileiras: o que as políticas sociais fazem à saúde

O Brasil tornou-se um laboratório da ação sobre determinantes sociais, e três evidências importam. Primeira: a expansão da atenção primária (Estratégia Saúde da Família) está consistentemente associada à queda da mortalidade infantil e por doenças cardiovasculares, com efeito maior nos municípios mais pobres - demonstrando que organizar o sistema como determinante intermediário reduz iniquidades. Segunda: o estudo de Rasella e colegas (Lancet, 2013) acompanhou todos os municípios brasileiros entre 2004 e 2010 e mostrou que cada aumento de 10% na cobertura do Bolsa Família (transferência de renda condicionada, determinante estrutural) associou-se a queda de cerca de 4,6% (IC 95% 3,3-5,9) na mortalidade de crianças menores de 5 anos por causas ligadas à pobreza (diarreia e desnutrição), com efeito dose-resposta - evidência quase experimental de que transferir renda salva vidas. Terceira: a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, instalada em 2005 com apoio da Fiocruz) produziu em 2008 o diagnóstico das causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil e recomendou atuar sobre renda e trabalho, educação, ambiente, informação e comunicação, alimentação e nutrição e atenção integral à saúde nos primeiros anos de vida - marco que orientou políticas como o Brasil Sem Miséria e a ampliação do saneamento. Juntas, as evidências sustentam a tese central do campo: políticas fora do setor saúde são, frequentemente, as mais potentes políticas de saúde.

09Ação sobre os determinantes: as recomendações da OMS e a intersetorialidade

O relatório Closing the gap in a generation (OMS, 2008) organizou a ação mundial em três recomendações amplas. Primeira: melhorar as condições da vida diária - as circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem -, incluindo primeira infância (os primeiros anos são o período de maior sensibilidade e maior retorno de investimento), ambientes saudáveis (moradia, saneamento, cidade), trabalho digno (emprego, proteção social, aposentadoria) e proteção social universal ao longo da vida. Segunda: enfrentar a distribuição desigual de poder, dinheiro e recursos - os determinantes estruturais -, o que exige equidade desde o início da vida, mercados de trabalho e proteção social justos, redistribuição por políticas fiscais progressivas, governança global e combate às discriminações de gênero e raça. Terceira: medir e compreender o problema e avaliar o impacto das ações - investir em dados desagregados (por renda, raça, território), pesquisa, formação profissional com ênfase em determinantes sociais e avaliação das políticas. A ferramenta transversal para executar isso é a intersetorialidade - ação coordenada entre saúde, educação, habitação, assistência social, trabalho e ambiente -, formalizada na declaração de Adelaide (2010) como Saúde em Todas as Políticas (Health in All Policies) e alinhada aos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da Agenda 2030, em que a saúde aparece como desfecho e como determinante (ODS 3 saúde e bem-estar, ODS 1 erradicação da pobreza, ODS 10 redução das desigualdades).

• Carta de Ottawa (1986) - cinco campos de ação da promoção da saúde: elaborar políticas públicas saudáveis; criar ambientes favoráveis à saúde; reforçar a ação comunitária; desenvolver habilidades pessoais; reorientar os serviços de saúde.
• Governo e gestão: saúde em todas as políticas, orçamento participativo, impacto das políticas fiscais sobre a desigualdade.
• Eixos de ação clássicos sobre os estruturais: transferência de renda, salário mínimo, educação pública de qualidade, habitação e saneamento universal, combate à violência estrutural e ao racismo.
• Eixos de ação sobre os intermediários: atenção primária forte e territorializada (com visitas e busca ativa), programas intersetoriais tipo Saúde na Escola, cidades saudáveis, ambientes livres de tabaco e de armas.
• Avaliação com recorte de equidade: desagregar todos os indicadores por renda, escolaridade, raça, sexo e território - a média esconde o gradiente (hipótese da equidade inversa).

10O médico diante dos determinantes sociais

Na atenção individual, o profissional que ignora os determinantes sociais comete erros clínicos: interpreta a baixa adesão como negligência sem perguntar se o paciente tem dinheiro para o transporte ou para a dieta indicada, prescreve dietas inacessíveis, não percebe que a crise de asma recorrente decorre da umidade e do mofo do barraco, ou trata a hipertensão do trabalhador sem perguntar sobre carga horária e controle sobre o trabalho. Práticas que integram os determinantes ao cuidado: inquirir sistematicamente escolaridade, ocupação, moradia, segurança alimentar, transporte, apoio social e violência (com registro no prontuário); usar a noção de vulnerabilidade individual, social e programática para planejar o cuidado; envolver a equipe (agente comunitário, assistente social, agentes de outros setores) e a comunidade organizada; articular recursos sociais locais (CRAS, programas de renda, casa de apoio), prática conhecida como prescrição social; e responsabilizar-se coletivamente pelos indicadores do território da unidade de saúde, que é o espelho epidemiológico da comunidade que se atende. Um bom manejo clínico que ignora as condições de vida das quais a doença nasceu é apenas meio tratamento - a máxima da medicina social que resume o porquê deste tema em todas as provas do país.

11Pontos de prova e erros comuns