Osteoartrite: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento baseado em evidência

01Osteoartrite: a doença articular mais frequente do mundo

A osteoartrite, chamada de artrose na nomenclatura antiga, é a doença articular mais frequente e uma das principais causas de dor crônica e incapacidade em adultos. O Global Burden of Disease estimou 595 milhões de pessoas com osteoartrite em 2020, um aumento de 132% desde 1990, com projeção de quase 1 bilhão de casos em 2050, puxada pelo envelhecimento populacional e pela obesidade. O joelho é o sítio mais acometido e o de maior impacto funcional. Para a prova, o aluno precisa dominar três viradas conceituais dos últimos anos: a osteoartrite é uma doença de todo o órgão articular, e não apenas do desgaste da cartilagem; tem componente inflamatório e metabólico ativo, e não mecânico puro; e o tratamento de primeira linha é não farmacológico, com exercício e perda de peso, e não analgésico.

02Definição e classificação

A osteoartrite é uma doença degenerativa-articular que envolve todos os tecidos da articulação: degradação progressiva da cartilagem articular, esclerose e remodelamento do osso subcondral, formação de osteófitos marginais, sinovite de baixo grau e alterações da cápsula e dos meniscos. Diferencia-se das artrites inflamatórias por não cursar com sinovite difusa destrutiva nem com alterações sistêmicas. A classificação clinicamente útil separa a forma primária, idiopática, relacionada a idade, genética e sobrepeso, da secundária, em que um fator identificável antecede a doença: trauma, como lesão do ligamento cruzado anterior e meniscectomia; artropatias metabólicas, como hemocromatose e ocronose; doenças endócrinas, como acromegalia e hipotireoidismo; e artrites prévias, como gota e artrite séptica.

• Osteoartrite de mãos: nódulos de Heberden nas interfalangianas distais, nódulos de Bouchard nas proximais e quadratura da primeira carpometacarpal, o padrão nodal clássico de mulheres na pós-menopausa.
• Osteoartrite de joelho: tibiofemoral medial, com geno varo progressivo, ou patelofemoral, com dor anterior ao subir e descer escadas.
• Osteoartrite de quadril: dor inguinal com perda precoce da rotação interna.
• Osteoartrite erosiva: variante inflamatória das interfalangianas com erosões centrais em asa de gaivota à radiografia.
• Osteoartrite generalizada: três ou mais grupos articulares acometidos, com forte agregação familiar, o chamado padrão nodal de Kellgren.

03Epidemiologia e fatores de risco

A prevalência radiográfica supera em muito a sintomática: alterações degenerativas estão presentes na maioria dos adultos acima de 65 anos, mas a doença com dor e limitação acomete cerca de 10% dos maiores de 60 anos no joelho. A incidência aumenta de forma acentuada com a idade em ambos os sexos, com predomínio feminino após os 50 anos, particularmente nas mãos e joelhos. Fatores de risco dividem-se em sistêmicos, que aumentam a suscetibilidade da cartilagem, e locais, que concentram a carga mecânica.

• Idade: o fator de risco mais forte, pela queda da capacidade de reparo dos condrócitos e do conteúdo de água e proteoglicanos da matriz.
• Sexo feminino: após a menopausa, com possível contribuição hormonal, embora a reposição estrogênica não previna a doença.
• Obesidade: o fator modificável de maior peso, com efeito mecânico no joelho e metabólico sistêmico; cada incremento de 5 pontos no índice de massa corporal eleva substancialmente o risco de osteoartrite de joelho, e a obesidade também se associa à forma de mãos, que não suporta peso, evidência do mecanismo metabólico pelas adipocinas.
• Trauma articular e sobrecarga ocupacional: lesão do ligamento cruzado anterior com meniscectomia leva metade dos pacientes à osteoartrite em 10 a 20 anos; agachamento e ajoelhamento repetidos no joelho, lavoura no quadril.
• Genética: herdabilidade estimada em 40-60% para joelho e mãos, maior na forma nodal generalizada.
• Força muscular: fraqueza do quadríceps prediz dor e progressão no joelho, e é o alvo terapêutico mais recompensador.

04Fisiopatologia: a doença do órgão articular completo

A cartilagem hialina é sustentada por condrócitos que mantêm uma matriz extracelular com duas macromoléculas-chave: o colágeno tipo II, que dá resistência à tração, e o agrecano, proteoglicano que retém água e confere compressibilidade. Na osteoartrite, estímulos mecânicos excessivos e citocinas desencadeiam um fenótipo catabólico dos condrócitos: as metaloproteinases de matriz, em especial a colagenase MMP-13, clivam o colágeno tipo II, e as agrecanases ADAMTS-4 e ADAMTS-5 degradam o agrecano, com perda da capacidade de retenção de água, fissuração e erosão da superfície cartilaginosa. A regulação é inflamatória: interleucina 1 beta e fator de necrose tumoral alfa induzem as enzimas catabólicas e suprimem a síntese de matriz, e a interleucina 6 recruta e ativa sinovócitos.

A resposta óssea é simultânea: o osso subcondral sofre remodelamento acelerado com esclerose radiográfica e microfraturas, formando cistos; na margem articular, estímulos de TGF-beta e da via WNT desencadeiam ossificação endocondral que produz os osteófitos, tentativa de estabilização da articulação que acaba limitando o movimento. A sinóvia responde com infiltração de macrófagos CD14 positivos e produção de interleucina 6 e GM-CSF, gerando derrames de baixo grau. Como a cartilagem é aneural, a dor origina-se do osso subcondral, da sinóvia, da cápsula e das estruturas periarticulares; a angiogênese com brotamento de nervos sensoriais junto ao fator de crescimento nervoso, NGF, dentro de estruturas normalmente não inervadas explica a dor crônica, e os anticorpos anti-NGF como tanezumabe, ainda experimentais, comprovaram o papel da via ao controlar a dor com risco de artropatia destrutiva rápida em estudos fase 3.

05Apresentação clínica

A dor da osteoartrite é profunda, localizada na articulação, induzida pelo uso e aliviada pelo repouso nas fases iniciais; com a progressão, passa a ocorrer também em repouso e à noite, sinal de doença avançada. A rigidez matinal ou após imobilidade, o fenômeno de gelificação, dura menos de 30 minutos, em contraste marcante com as artrites inflamatórias. Crepitação óssea grossa à movimentação, aumento ósseo de volume, derrames de pequeno volume e deformidades, como geno varo, completam o quadro. Não há sintomas sistêmicos: febre, emagrecimento, adenomegalia, rigidez prolongada ou poliartrite simétrica de pequenas articulações com sinovite maciça apontam para outro diagnóstico.

• Mãos: dor e nódulos ósseos duros nas interfalangianas distais, nódulos de Heberden, e proximais, nódulos de Bouchard, com quadratura da base do polegar; as metacarpofalangianas são poupadas, achado que diferencia da artrite reumatoide.
• Joelhos: dor medial ao caminhar, crepitação patelofemoral ao agachar, derrame intermitente e varo progressivo; instabilidade e falseio relatados por até um terço dos pacientes.
• Quadril: dor inguinal irradiada para a face anterior da coxa e joelho pela via do obturatório, claudicação e perda precoce da rotação interna e da abdução; pacientes referem dificuldade para cortar as unhas dos pés e calçar meias.
• Coluna: espondilose com dor mecânica e estenose de canal em formas avançadas.

06Diagnóstico: clínica, imagem e critérios

O diagnóstico de osteoartrite de joelho é clínico. Os critérios clássicos do Colégio Americano de Reumatologia exigem dor no joelho e pelo menos três de seis achados: idade acima de 50 anos, rigidez matinal inferior a 30 minutos, crepitação óssea à movimentação ativa, dor à pressão óssea nas margens articulares, aumento ósseo de volume e ausência de calor à palpação, conjunto com sensibilidade de 95% e especificidade de 69%. Para o quadril, dor no quadril e dois de três: velocidade de hemossedimentação abaixo de 20 mm na primeira hora, osteófitos femorais ou acetabulares e pinçamento superior do espaço articular. Para as mãos, dor e endurecimento ósseo com aumento de volume de duas ou mais articulações de um conjunto de dez, menos de três metacarpofalangianas tumefeitas e duas ou mais interfalangianas distais aumentadas.

A radiografia simples em apoio permanece o exame de imagem inicial, mesmo sabendo que a correlação entre gravidade radiográfica e intensidade da dor é fraca. A graduação de Kellgren-Lawrence padroniza o laudo. Exames laboratoriais são normais e servem para excluir diagnósticos diferenciais: hemossedimentação e proteína C reativa dentro da faixa, fator reumatoide e anti-CCP negativos. O líquido sinovial, quando colhido, é não inflamatório, com 200 a 2.000 leucócitos por mm cúbico, boa viscosidade e ausência de cristais e de microrganismos.

Ultrassonografia demonstra osteófitos, derrames e sinovite ao Doppler, guiando infiltrações; a ressonância magnética não é rotina, mas revela lesões da medula óssea, extrusão meniscal e sinovite, úteis nos casos atípicos. Em resumo: clínica manda, imagem confirma e laboratório exclui.

07Diagnóstico diferencial em tabela

08Tratamento de base: educação, exercício e perda de peso

As diretrizes ACR 2019 e OARSI convergem: o núcleo do tratamento é não farmacológico e deve começar antes de qualquer comprimido. Exercício é a intervenção com maior corpo de evidência: fortalecimento do quadríceps três vezes por semana por pelo menos 12 semanas reduz dor com magnitude comparável a anti-inflamatórios, e exercício aeróbico e aquático somam efeito. Perda de peso é a segunda perna: perdas de 5 a 10% do peso já produzem melhora clinicamente relevante da dor, e a combinação de dieta com exercício reduziu a pontuação de dor em cerca de metade no ensaio IDEA; no seguimento de Framingham, mulheres que perderam 5 kg reduziram pela metade o risco de osteoartrite sintomática de joelho. Educação, programas de autocuidado, terapia cognitivo-comportamental, tai chi e ioga têm recomendação forte ou condicional conforme a diretriz.

• Bengala no lado contralateral ao joelho ou quadril sintomático, redistribuindo a carga e reduzindo o desbalanceio.
• Órteses tibiofemorais de descarga no geno varo têm recomendação forte; palmilhas e órteses de mão ajudam nas formas sintomáticas de mãos.
• Calor local e TENS, corrente de estimulação elétrica nervosa transcutânea, como adjuvantes de analgesia.
• Ergonomia e ajuste ocupacional: redução de agachamentos, elevação de altura de trabalho, pausas em atividades de impacto.

09Tratamento farmacológico

A farmacoterapia é adjuvante, individualizada pelo risco gastrointestinal, cardiovascular e renal. O anti-inflamatório tópico é a primeira escolha no idoso com osteoartrite de joelho ou mão, pela eficácia com absorção sistêmica mínima. Anti-inflamatórios orais são eficazes, mas usados na menor dose e pelo menor tempo, com inibidor de bomba de prótons quando há risco gastrointestinal e preferência por naproxeno quando predomina o risco cardiovascular. A tabela resume as doses e as forças de recomendação da diretriz ACR 2019.

A capsaicina tópica tem recomendação condicional para joelho e mão. Infiltração com corticoide é indicada nos flares de dor com derrame, com aspiração prévia quando há derrame; a viscosuplementação reserva-se a casos selecionados. Terapias em investigação incluem anti-NGF, anticorpos monoclonais contra interleucinas e moduladores de canal, ainda sem lugar na prática.

10Tratamento cirúrgico e indicações

A indicação cirúrgica é clínica, não radiográfica: dor persistente que falha ao tratamento clínico otimizado por 3 a 6 meses, com limitação funcional relevante e doença estrutural compatível. A artroplastia total de joelho ou quadril é uma das intervenções de maior sucesso da medicina, com sobrevida do implante acima de 90% em 15 a 20 anos e melhora substancial de dor e função em mais de 85% dos pacientes; riscos incluem infecção profunda em 1-2%, tromboembolismo, com profilaxia obrigatória, rigidez e falha asséptica ao longo dos anos. A artroscopia está fortemente contraindicada na osteoartrite degenerativa e no menisco degenerativo, pois ensaios randomizados mostraram equivalência ao tratamento clínico, com riscos cirúrgicos somados. Alternativas em jovens ativos com doença unilateral e eixo alterado incluem osteotomia tibial de correção e artroplastia unicompartmental, que preservam os tecidos sadios.

• Encaminhar à fisioterapia pré-operatória, a pré-habilitação, que reduz tempo de internação e melhora desfechos.
• Otimizar peso, controle glicêmico e força antes da cirurgia, pela relação direta com infecção e recuperação.
• Suspender anticoagulantes e ajustar imunossupressores conforme protocolo, com profilaxia tromboembólica no perioperatório.
• Seguimento com reabilitação precoce e retorno gradual à função em 3 a 6 meses.

11Complicações e prognóstico

A osteoartrite avanada causa incapacidade funcional, quedas, sedentarismo com agravamento de doenças cardiovasculares e diabetes, e cronificação da dor com sensibilização central, em que o paciente passa a apresentar dor difusa e alodinia. Iatrogenia importante: anti-inflamatórios orais sem gastroproteção em idosos causam sangramento digestivo alto e lesão renal, e opioides cedo na doença geram dependência sem ganho funcional. O prognóstico, porém, não é de deterioração linear: a maioria dos pacientes estabiliza com tratamento de base, e a artroplastia resgata a função nos casos avançados. A progressão radiográfica é mais rápida em obesos, no sexo feminino e na doença de início inflamatório.

12Pontos de prova e erros comuns