Fibromialgia: Sensibilização Central, Critérios ACR e Tratamento em Degraus

A fibromialgia afeta de 2% a 4% da população geral, com predomínio feminino marcante (80-90% dos pacientes) e pico de diagnóstico entre 30 e 50 anos, sendo uma das principais causas de dor musculoesquelética difusa crônica e de encaminhamento ao reumatologista. O caminho até o diagnóstico costuma ser longo, com múltiplos consultórios, exames repetidamente normais e rótulos equivocados - o que gera iatrogenia, polifarmácia e sofrimento evitável. O aluno precisa levar para a prova o conceito de dor nociplástica por sensibilização central (a dor é real, mas não há inflamação: VHS e PCR são normais), os critérios ACR 2010/2016 baseados no Widespread Pain Index e no Symptom Severity Scale, o uso racional (e restrito) de exames, e o tratamento em degraus da EULAR: educação e exercício aeróbico como base, psicoterapia e higiene do sono como segundo degrau, e fármacos - amitriptilina, duloxetina, milnaciprano, pregabalina - apenas quando o não farmacológico é insuficiente.

01Definição e o conceito de dor nociplástica

Fibromialgia é uma síndrome de dor crônica difusa (generalizada, axial e nos quatro quadrantes do corpo) presente por pelo menos 3 meses, acompanhada de fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos, decorrente de amplificação do processamento central da dor sem lesão tecidual periférica que a justifique. A International Association for the Study of Pain classifica esse mecanismo como dor nociplástica: dor gerada por alteração da sensibilização do sistema nervoso central, ainda que sem estímulo lesivo periférico ativo nem lesão do sistema nervoso (que definiria dor neuropática). Entender isso muda a conduta: não se trata de doença autoimune, degenerativa ou psiquiátrica primária; exames de inflamação são normais, biópsias musculares não mostram miosite, e o tratamento mira o sistema nervoso, a função e o sono - não a articulação.

02Critérios diagnósticos: de 1990 à revisão de 2016

Os critérios ACR 1990 exigiam dor difusa (axial e nos quatro quadrantes) por pelo menos 3 meses e 11 ou mais de 18 pontos dolorosos à digitação de aproximadamente 4 kg/cm2 (suboccipital, cervicais inferiores, trapézio, supraespinhal, segunda costela, epicôndilo lateral, glúteo, grande trocânter e joelho - 9 pares), com sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1%. Eram critérios de classificação para pesquisa e dependiam do examinador. Os critérios ACR 2010 abandonaram a palpação e passaram a usar dois instrumentos autorrelatados: o Widespread Pain Index (WPI, 0-19), que conta em quantas de 19 áreas corporais houve dor na última semana, e o Symptom Severity Scale (SSS, 0-12), que pontua 0-3 cada um dos três sintomas cardinais - fadiga, despertar sem descanso e sintomas cognitivos - somados a 0-3 pela quantidade de sintomas somáticos gerais. Diagnóstico: WPI >= 7 com SSS >= 5 OU WPI 3-6 com SSS >= 9, com sintomas em nível semelhante há pelo menos 3 meses. A revisão de 2016 ajustou a segunda regra para WPI 4-6 com SSS >= 9, exigiu dor generalizada (pelo menos 4 de 5 regiões corporais, excluindo dor apenas em mandíbula, tórax e abdome) e, mudança conceptual decisiva, permitiu o diagnóstico mesmo na presença de outras doenças - a fibromialgia pode e costuma coexistir com artrose, artrite reumatoide e lúpus, sem que estes expliquem toda a dor. A escala FS (WPI + SSS, 0-31) quantifica gravidade e segue a resposta ao tratamento.

• WPI (0-19 áreas de dor na última semana): mandíbula direita e esquerda, cintura escapular direita e esquerda, braço direito e esquerdo, antebraço direito e esquerdo, quadril/nádega direita e esquerda, coxa direita e esquerda, perna direita e esquerda, mais peito, abdome, dorso superior e lombar.
• SSS (0-12): fadiga (0-3) + despertar sem descanso (0-3) + sintomas cognitivos (0-3) + pontuação de sintomas somáticos gerais (0-3).
• A revisão 2016 define dor generalizada como dor em pelo menos 4 de 5 regiões corporais; dor restrita a mandíbula, tórax e abdome não conta para generalização.
• A escala FS (soma de WPI e SSS, 0-31) é útil para estratificar gravidade e monitorar resposta terapêutica no seguimento.

03Epidemiologia e comorbidades

A prevalência mundial gira em torno de 2-4% da população geral, com maior força em mulheres e na faixa de 30-50 anos; casos começam na adolescência (fibromialgia juvenil), mas o diagnóstico antes dos 20 anos é menos frequente. Há forte agregação familiar, com herdabilidade estimada em torno de 50%, ligada a polimorfismos de genes da via catecolaminérgica (COMT) e serotoninérgica (5-HTTLPR). As comorbidades são a regra e organizam a consulta: depressão e ansiedade (presentes em metade ou mais dos pacientes), enxaqueca e cefaleia tensional, síndrome do intestino irritável, bexiga dolorosa/cistite intersticial, disfunção temporomandibular, dismenorreia e endometriose, apneia e insônia, síndrome da fadiga crônica e síndrome das pernas inquietas. Nas doenças reumáticas, a fibromialgia coexiste em cerca de 10-30% dos pacientes com artrite reumatoide, lúpus, Sjögren e artrose avançada - a chamada fibromialgia secundária, que infla escores de atividade (DAS28, SLEDAI) sem inflamação real e leva a escaladas indevidas de imunossupressores se não reconhecida.

04Fisiopatologia: sensibilização central em camadas

O núcleo fisiopatológico é a sensibilização central: neurônios de segunda ordem do corno dorsal da medula e centros supramesencefálicos tornam-se hiperecitáveis, amplificando estímulos que seriam inócuos (allodynia) e exagerando os dolorosos (hiperalgesia). Testes de sensibilidade quantitativa mostram limiares de pressão e calor rebaixados; ressonância funcional demonstra hiperativação do córtex insular e do córtex cingulado anterior a estímulos de baixa pressão que não ativam controles. Os mensageiros estão desequilibrados: no líquor, a substância P está elevada 2 a 3 vezes, junto com o fator de crescimento nervoso (NGF) e o glutamato (aumentado na ínsula por espectroscopia); há aumento do BDNF que facilita a potentiação sináptica; em contrapartida, a neurotransmissão inibitória descendente é deficiente, com atividade serotoninérgica e noradrenérgica baixa - exatamente os alvos dos fármacos que funcionam (antidepressivos inibidores da recaptação e pregabalina, que reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios ligando a subunidade alfa-2-delta do canal de cálcio). Somam-se disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (resposta atenuada de cortisol ao estresse), disautonomia com hiperatividade simpática noturna e intolerância ortostática, e o sono não reparador com intrusão de ritmo alfa no sono delta (padrão alfa-delta), que fecha o ciclo dor-sono ruim-fadiga-dor. Em parte considerável dos pacientes há evidência de patologia de pequenas fibras (densidade reduzida de fibras nervosas intraepidérmicas na biópsia de pele), e relata-se neuroinflamação com ativação glial. Nenhuma dessas camadas envolve inflamação sistêmica: VHS, PCR e fator reumatoide são normais, a menos que exista doença concomitante.

• Predisposição genética (COMT, 5-HTTLPR; herdabilidade ~50%) + gatilhos (estresse, infecção, trauma, cirurgia, dor crônica prévia).
• Hiperecitabilidade dos neurônios do corno dorsal (wind-up) com amplificação central da dor: hiperalgesia e allodynia.
• Falência da inibição descendente por hipoatividade serotoninérgica e noradrenérgica; substância P, glutamato, NGF e BDNF elevados no SNC.
• Sono não reparador (intrusão alfa-delta), disautonomia e disfunção do eixo HPA perpetuam fadiga e dor.
• Descondicionamento físico e catastrofização agravam o ciclo; patologia de pequenas fibras em parte dos pacientes.

05Apresentação clínica

O quadro clássico é dor difusa há meses ou anos, de caráter queimante, peso ou rigidez, migratória, envolvendo coluna cervical e lombar e os quatro quadrantes, pior com esforço incomum, frio e noites mal dormidas. Acompanham-na fadiga presente em mais de 90% dos pacientes, sono não reparador (o paciente acorda cansado), e queixas cognitivas de fibrofog (dificuldade de concentração e de memória de trabalho). Parestesias de luvas e meias sem topografia dermatomérica são frequentes e o exame neurológico é normal. Rigidez matinal existe, mas é breve (habitualmente menor que 30-60 minutos) e generalizada, melhorando com o movimento - diferente da rigidez prolongada das doenças inflamatórias. É comum a queixa de múltiplas síndromes funcionais associadas: cefaleia, disfunção temporomandibular, intestino irritável, bexiga dolorosa, cólicas menstruais intensas, olhos e boca secos sem síndrome de Sjögren objetiva. Ao exame: dor à digitação de tecidos moles (pontos dolorosos clássicos), hiperalgesia difusa, e ausência de elementos que sugiram doença orgânica - sem sinovite, sem fraqueza muscular real, sem rash, sem febre, sem perda de peso.

06Diagnóstico e uso racional de exames

O diagnóstico é clínico e pode ser fechado na primeira consulta pelos critérios ACR 2010/2016; não existe exame que confirme fibromialgia. Os exames servem para excluir os diferenciais com painel racional: hemograma, VHS, PCR, TSH, creatinina, CPK, transaminases e, quando houver suspeita clínica, 25-hidroxivitamina D e ferritina. Autoanticorpos (FAN, fator reumatoide, anti-CCP) NÃO devem ser pedidos de rotina em paciente com dor difusa sem sinais inflamatórios: FAN em baixo título é positivo em até 10-15% de mulheres saudáveis e, sem clínica, gera rótulo falso de lúpus e ansiedade. Sinais de alerta que obrigam a investigar outra doença: início após os 50 anos com dor de cinturas (polimialgia reumática), febre, perda de peso, fraqueza muscular proximal real (miopatia inflamatória), VHS ou PCR altas, CPK elevada, rash, sinovite objetiva, Raynaud ou fenômenos autonômicos novos. Rastrear comorbidades tratáveis: depressão e ansiedade (PHQ-9, GAD-7), apneia do sono em roncadores com sonolência (STOP-Bang) e sedentarismo.

07Tratamento em degraus: a base não farmacológica

A EULAR organiza o tratamento como abordagem graduada e compartilhada. Primeiro degrau para todos: educação sobre o mecanismo nociplástico (validar a dor, explicar exames normais, discutir prognóstico e autocuidado) e exercício físico - a ÚNICA recomendação forte da diretriz. O programa começa abaixo da capacidade atual: 10-15 minutos de caminhada ou bicicleta leve em dias alternados, progredindo a cada 2-4 semanas até ~150 minutos semanais de aeróbico moderado, somado a fortalecimento e alongamento globais; hidroginástica em água aquecida tem evidência própria e é útil para quem não tolera exercício de impacto; a progressão deve ser lenta porque excesso em um dia bom causa piora por dias (ciclo de boom-bust). Segundo degrau para quem não responde: terapia cognitivo-comportamental (reestruturar catastrofização, manejo do sono e pacing de atividades), mindfulness e técnicas de relaxamento, higiene do sono rigorosa (horário regular, sem telas à noite, cafeína e álcool reduzidos), e tratamento das comorbidades (depressão, apneia, enxaqueca, intestino irritável). Manter atividade laboral e social é objetivo terapêutico; repouso prolongado e passividade pioram o descondicionamento e a dor. O consenso brasileiro segue a mesma lógica, com ênfase em abordagem multidisciplinar (reumatologista, fisioterapia, psicologia e educação em grupos).

• Degrau 1 (todos): educação sobre dor nociplástica + exercício aeróbico graduado + fortalecimento; meta de ~150 min/semana de aeróbico moderado.
• Degrau 2: TCC, mindfulness/relaxamento, higiene do sono, tratamento de comorbidades (depressão, ansiedade, apneia, enxaqueca).
• Degrau 3: farmacoterapia individualizada - só quando os degraus anteriores foram insuficientes.
• Evitar: repouso prolongado, opioides fortes, corticoides, AINH em monoterapia para a dor difusa, benzodiazepínicos crônicos.

08Tratamento farmacológico: quem, qual droga e quais doses

Os fármacos têm efeito modesto (tamanho de efeito pequeno a moderado) e são coadjuvantes; escolha pelo perfil do paciente. Amitriptilina em doses baixas (10 mg à noite, podendo aumentar para 25 mg) melhora dor, sono e fadiga - é a primeira escolha quando predomina insônia; seus efeitos anticolinérgicos exigem cautela em idosos. Ciclobenzaprina (5-10 mg à noite), estruturalmente um tricíclico, é alternativa para dor e sono. Duloxetina (30 mg/dia por 1-2 semanas, depois 60 mg/dia) é a escolha quando coexistem depressão, ansiedade ou dor neuropática; milnaciprano (iniciar 12,5-25 mg/dia e titular até 100-200 mg/dia) é alternativa do mesmo grupo. Pregabalina (75 mg/dia à noite, progressão para 150-450 mg/dia em duas tomadas) beneficia especialmente sono, ansiedade e dor; causa tontura, sonolência, edema e ganho de peso, e exige ajuste na insuficiência renal. Tramadol associado a paracetamol é o único esquema opioide fraco com alguma evidência, reservado a resgates curtos. A EULAR recomenda FORTEMENTE CONTRA opioides fortes (sem eficácia demonstrada e com dano claro), e não recomenda corticoides (não há inflamação), AINH como terapia isolada da fibromialgia (só como adjuvante de comorbidades degenerativas), benzodiazepínicos crônicos, hormônio de crescimento e oxibato de sódio. Doses abaixo das mínimas eficazes e trocas precipitadas de fármaco são erros comuns: cada esquema merece 4-8 semanas em dose adequada antes de julgar falência.

09Prognóstico, seguimento e desfechos

A fibromialgia é crônica, com exacerbações (flares) desencadeadas por estresse, infecções, noites mal dormidas e excesso físico, mas melhora de forma sustentada em metade ou mais dos pacientes engajados em tratamento multimodal - a adesão ao exercício é o maior preditor de melhora. Não encurta a expectativa de vida por si, porém o risco de ideação suicida está aumentado e deve ser rastreado (quedas funcionais, desemprego, isolamento e polifarmácia são consequências comuns quando não tratada). O seguimento programado (a cada 1-3 meses) monitora dor por escala numérica, função e impacto pelo FIQR (Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire, 0-100), sono, humor e efeitos adversos de fármacos, evitando polifarmácia e manter prescrições sem benefício. Na flare: reassegurar, proteger o sono, reduzir temporariamente a carga física - sem repouso absoluto -, tratar o gatilho e ajustar medicação noturna; pacientes refratários merecem reavaliar diagnósticos concomitantes e encaminhamento à dor crônica multidisciplinar.

10Pontos de prova e erros comuns