Espondiloartrites Axiais e Periféricas: Clínica, Critérios ASAS e Tratamento

As espondiloartrites (SpA) constituem um grupo de doenças inflamatórias imunomediadas que compartilham três eixos: envolvimento axial (sacroilíacas e coluna), entesopatia (inflamação da inserção tendínea no osso) e forte associação genética com o HLA-B27. A forma prototípica é a espondilite anquilosante (EA), mas o conceito moderno de espondiloartrite axial (axSpA) engloba também o paciente com inflamação sacroilíaca visível apenas à ressonância magnética, a chamada axSpA não radiográfica. O tema é gigante em provas por três motivos: a dor lombar inflamatória é a porta de entrada diagnóstica, os critérios ASAS de 2009/2011 são decorados literalmente e o esquema terapêutico em degraus (AINH, depois biológico) mudou com as diretrizes ASAS-EULAR 2022 e ACR 2019. O atraso diagnóstico ainda varia de 5 a 10 anos, e o aluno que reconhece dor inflamatória em paciente jovem muda a história natural da doença.

01Definição e classificação

O termo espondiloartrite substituiu espondiloartropatia por se tratar de processo inflamatório (artrite) e não apenas de artropatia. A classificação clinicamente útil para a prova divide o grupo pelo predomínio do acometimento: espondiloartrite axial, com dor inflamatória lombar e sacroiliíte, subdividida em radiográfica (espondilite anquilosante, com sacroiliíte visível em radiografia) e não radiográfica (nr-axSpA, com RM positiva ou HLA-B27 e clínica típica); e espondiloartrite periférica, com artrite de membros inferiores, entesite ou dactilite e coluna poupada. Cada entidade clássica pode se apresentar nos dois polos: espondilite anquilosante, artrite reativa (pós-infecciosa genitourinária ou entérica), artrite psoriásica, artrite associada às doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), SpA juvenil (início antes dos 16 anos) e SpA indiferenciada.

02Epidemiologia

A prevalência global das espondiloartrites axiais varia de 0,5% a 1,9% conforme a frequência do HLA-B27 na população, com média em torno de 1% em países europeus; a espondilite anquilosante isolada acomete 0,2% a 0,5% da população. A idade de início situa-se entre 15 e 35 anos, com pico na terceira década, e o limite de 45 anos no início da dor é critério de entrada dos ASAS. Na espondilite anquilosante clássica a razão homem:mulher historicamente citada é de 2 a 3:1, mas na axSpA não radiográfica a proporção se aproxima de 1:1, sugerindo subdiagnóstico histórico nas mulheres, que também têm mais doença periférica e menos sindesmofitos. No Brasil, a frequência do HLA-B27 em pacientes com EA oscila entre 50% e 90% conforme a miscigenação regional (menor em negros e pardos), o que reduz a utilidade isolada do teste em população mestiça. O atraso diagnóstico médio reportado é de 7 a 10 anos, e cerca de 1% a 2% dos portadores de HLA-B27 saudáveis desenvolvem axSpA ao longo da vida.

03Fisiopatologia

A espondiloartrite é doença genética complexa: o HLA-B27 responde por cerca de 20-30% do risco genético total e mais de 100 loci adicionais (incluindo ERAP1 e genes da via IL-23/IL-17) completam a herança. Três mecanismos principais explicam o papel do HLA-B27 e são cobrados em prova: a hipótese do peptídeo artritogênico (apresentação de peptídeos próprios ou microbianos a linfócitos T CD8), a hipótese do misfolding (dimerização e dobramento incorreto da cadeia pesada no retículo endoplasmático, desencadeando resposta de estresse que culmina em produção de IL-23) e a apresentação de homodímeros B27 na superfície celular a células killer imunoglobulin-like. A IL-23 ativa linfócitos T residentes nos entesos, que produzem IL-17 e TNF, as citocinas centrais da doença e, coincidentemente, os alvos terapêuticos.

A lesão elementar da SpA é a entesite: a inflamação da interface osso-tendão, típica no calcâneo (entesite aquiiana e fascite plantar) e na pelve. Da entesite decorrem dois fenômenos aparentemente paradoxais: erosão óssea (osteoclastos ativados por RANKL) e, nas fases seguintes, formação de novo osso (sindesmofitos marginais) mediada por BMP e pela via Wnt, cuja inibidora esclerostina está reduzida. Esse ciclo inflamação-erosão-reatividade óssea explica a anquilose vertebral em bambu da doença avançada. Componente intestinal é inerente ao grupo: até 50-60% dos pacientes com axSpA têm ileíte subclínica à colonoscopia, e a disbiose é considerada gatilho ambiental, o que conecta SpA axial, artrite enteropática e o eixo intestino-osso.

• Genética: HLA-B27 (risco relativo individual de até 20-40x para EA em familiares de primeiro grau), ERAP1, IL23R
• Imunidade: eixo IL-23/IL-17 como via final comum; TNF como segunda citocina dominante
• Lesão histológica elementar: entesite, com segundo evento sinovial periférico
• Remodelamento: erosão por RANKL/osteoclastos e neoformação óssea por BMP/Wnt gerando sindesmofitos
• Gatilhos ambientais: infecções genitourinárias e entéricas (artrite reativa), disbiose e ileíte subclínica

04Apresentação clínica axial: a dor inflamatória

O sintoma cardinal é a lombalgia inflamatória: dor de início insidioso, piora na segunda metade da noite e ao amanhecer, rigidez matinal superior a 30 minutos, melhora com exercício e não com repouso, alternância de dor glútea. Os critérios de peritos ASAS para dor inflamatória exigem 4 de 5 características (início antes dos 40 anos, início insidioso, melhora com exercício, ausência de melhora com repouso, dor noturna com melhora ao levantar) e têm sensibilidade de cerca de 77% e especificidade de 92% para SpA. Ao exame, a limitação axial é medida por manobras quantificadas: Schober modificado (aumento menor que 4 cm entre os 10 cm demarcados acima da espinha ilíaca póstero-superior sugere limitação; considera-se anormal menor que 4 cm), expansibilidade torácica reduzida (menor que 2,5 cm ajustado por idade e sexo), occipital-para-parede e tragus-para-parede aumentados na doença avançada, e manobra de compressão pelvicofemoral (Gaenslen e FABER) positiva na sacroiliíte.

05Manifestações periféricas e extra-articulares

O espectro periférico inclui artrite assimétrica de grandes articulações dos membros inferiores (joelhos e tornozelos), entesites (talalgia posterior e plantar, dor na tuberosidade isquiática e cristas ilíacas), dactilite (dedo em salsicha por tenossinovite e inflamação da bainha) e artrite das articulações radiculártricas. As manifestações extra-articulares definem parte dos critérios ASAS e mudam a conduta: a uveíte anterior aguda, geralmente unilateral, recorrente e alternante, ocorre em 25-40% dos pacientes ao longo da vida e pode anteceder a doença axial; a psoríase cutânea associa-se em cerca de 10% dos casos de axSpA; a doença inflamatória intestinal clinicamente evidente acomete 5-10% (e até metade tem inflamação subclínica); e a proteína C reativa elevada está presente em apenas 40-50% dos axSpA, sendo normal em metade dos pacientes com doença ativa, detalhe que invalida seu uso como único biomarcador de atividade. O envolvimento de quadril, presente em 25-35%, é o pior preditor funcional e a principal indicação de artroplastia.

06Diagnóstico: imagem, HLA-B27 e critérios de classificação

Nenhum exame isolado fecha o diagnóstico: ele é clínico-radiológico. A radiografia de sacroilíacas (incidência anteroposterior e Ferguson) gradua a sacroiliíte pelo escore de Nova York Modificado: grau 0 normal, grau 1 alteração suspeita, grau 2 anormalidade mínima (pequenas áreas de erosão ou esclerose sem alargamento), grau 3 anormalidade moderada (erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial) e grau 4 anquilose total. A ressonância magnética detecta edema medular ósseo subcondral nas sacroilíacas antes do dano estrutural, e a definição ASAS/OMERACT exige edema medular ósseo altamente sugestivo localizado na região justa-articular, visível em dois cortes consecutivos, ou presente em dois locais no mesmo corte; lesões estruturais isoladas (gordura, erosões) sem edema não bastam para caracterizar sacroiliíte ativa. O HLA-B27 é instrumento de probabilidade pré-teste: na população geral sua positividade isolada tem valor preditivo baixo, mas em paciente jovem com dor inflamatória eleva a chance de axSpA de cerca de 15% para acima de 80%.

Os critérios de classificação ASAS para espondiloartrite axial (2009) exigem como porta de entrada dor lombar crônica (igual ou superior a 3 meses) com início antes dos 45 anos e liberam dois braços: braço de imagem, com sacroiliíte na radiografia ou RM mais pelo menos uma característica de SpA (sensibilidade 66,2%, especificidade 97,3%); e braço clínico, com HLA-B27 positivo mais pelo menos duas características de SpA (sensibilidade 56,6%, especificidade 83,3%). No conjunto, sensibilidade de 82,9% e especificidade de 84,4%. As características de SpA são: dor lombar inflamatória, artrite, entesite (calcânea), uveíte anterior, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou retocolite, boa resposta a AINH, história familiar de SpA, HLA-B27 e PCR elevada. Para a forma periférica, os critérios ASAS de 2011 exigem dor periférica (artrite, entesite ou dactilite) mais uma característica espinal/sacroilíaca ou extra-articular forte (psoríase, doença inflamatória intestinal, infecção prévia, HLA-B27, uveíte, sacroiliíte na imagem), ou duas das demais (artrite, entesite, dactilite, dor inflamatória pregressa, história familiar), com sensibilidade de 75,2% e especificidade de 83,3%.

07Diagnóstico diferencial

A lombalgia inflamatória deve ser separada da lombalgia mecânica (discogênica e muscular), da hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH, com ponteantes anteriores flowantes, ossificação do ligamento anterolateral, pacientes obesos e diabéticos, sacroilíacas poupadas e HLA-B27 negativo) e da doença degenerativa facetária. Sacroiliítes não inflamatórias entram no diferencial: infecção (sacroiliíte piogênica ou tuberculosa, geralmente unilateral e com febre), osteíte condensante ilíaca (mulheres multíparas, esclerose triangular unilateral) e osteodistrofia renal. A artrite séptica, a osteomielite e as neoplasias vertebrais são excluídas pela clínica e imagem. Na tabela abaixo os diferenciais mais cobrados em prova.

08Tratamento

A diretriz ASAS-EULAR 2022 organiza o cuidado em quatro princípios (diagnóstico precoce, educação, tratamento guiado por alvo e avaliação multidisciplinar) e 15 recomendações. A primeira linha medicamentosa é sempre o AINH em dose plena, mantido por pelo menos 2 a 4 semanas antes de declarar falha, testando-se dois ou mais agentes: naproxeno 500 mg via oral de 12 em 12 horas (até 1.500 mg/dia), indometacina 25 a 50 mg de 8 em 8 horas (75 a 150 mg/dia), celecoxibe 200 mg/dia ou etoricoxibe 90 mg/dia; a resposta sólida a AINH é, inclusive, uma característica de SpA nos critérios ASAS. Analgésicos simples (paracetamol até 3-4 g/dia) e opioides fracos são adjuvantes permitidos. Corticoides sistêmicos prolongados são formalmente desestimulados, mas a infiltração intra-articular de sacroilíaca ou de entesite com triancinolona 40 mg sob guía de imagem é válida. Os DMARDs convencionais não tratam o componente axial: sulfassalazina 2 a 3 g/dia via oral e metotrexato 15 a 25 mg/semana (com ácido fólico 5 mg/semana) ficam restritos à artrite periférica refratária.

Diante de atividade persistente apesar de AINH em dose plena, a ASAS-EULAR 2022 e a ACR 2019 indicam biológico: inibidor de TNF ou inibidor de IL-17, sem hierarquia obrigatória entre eles (a escolha considera manifestações extra-articulares: anti-TNF preferido na uveíte e doença intestinal; anti-IL-17 ou anti-TNF na psoríase). Esquemas de prova: adalimumabe 40 mg subcutâneo a cada 2 semanas; etanercepte 50 mg subcutâneo semanal; infliximabe 5 mg/kg intravenoso nas semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 6 a 8 semanas; golimumabe 50 mg subcutâneo a cada 4 semanas; certolizumabe pegol 400 mg subcutâneo nas semanas 0, 2 e 4, seguido de 200 mg a cada 2 semanas; secuquinumabe 150 mg subcutâneo semanal nas semanas 0 a 4 e depois mensal; ixekizumabe 160 mg de ataque e 80 mg a cada 2 semanas. Falha ou intolerância a um primeiro biológico libera troca de classe ou inibidor de JAK: tofacitinibe 5 mg via oral de 12 em 12 horas ou upadacitinibe 15 mg/dia, lembrando do alerta regulatório de segurança (trombose, eventos cardiovasculares, neoplasias e herpes zoster). No Brasil, o PCDT da espondiloartrite axial do Ministério da Saúde padroniza o acesso aos anti-TNF no SUS após falha de AINH.

Junto à farmacoterapia, a diretriz mantém recomendação forte de exercício regular, fisioterapia e educação do paciente, medidas que preservam mobilidade e função; cessação do tabagismo é mandatória, pois o tabaco piora atividade, dano radiográfico e resposta ao tratamento. O seguimento usa o alvo terapêutico remissão ou baixa atividade, medido pelo ASDAS (versão com PCR preferida): valores menores que 1,3 definem doença inativa, 1,3 a 2,1 baixa atividade, acima de 2,1 alta atividade e acima de 3,5 atividade muito alta; o BASDAI igual ou superior a 4 também marca atividade clínica e é limiar histórico para escalonar terapia.

09Complicações e prognóstico

A doença não tratada evolui para anquilose vertebral progressiva (coluna em bambu com sindesmofitos), cifose incapacitante e perda de expansibilidade torácica. Complicações clássicas: osteoporose secundária, presente em até 25-40% dos casos avançados, com risco aumentado de fratura vertebral; uveíte recorrente com risco de catarata e glaucoma; síndrome da cauda equina da espondilite anquilosante, rara e tardia, com déficit sensitivo em sela e disfunção esfincteriana; amiloidose AA, hoje incomum (inferior a 1%); doença cardiovascular aterosclerótica acelerada (risco relativo aumentado) e comprometimento renal por nefropatia por IgA ou toxicidade de AINH. O prognóstico piora com envolvimento de quadril, atividade inflamatória sustentada, PCR persistentemente elevada, tabagismo e início jovem; a mortalidade global é modestamente aumentada (razão de mortalidade padronizada em torno de 1,5). Com diagnóstico precoce e biológicos, a progressão radiográfica desacelera e a capacidade de trabalho se preserva na maioria.

10Pontos de prova e erros comuns