POCUS em Emergências: Protocolos RUSH, FAST, BLUE e Achados-Chave

A ultrassonografia point-of-care (POCUS, point-of-care ultrasound) é o exame de imagem realizado e interpretado pelo próprio médico que atende o paciente, à beira do leito e em tempo real, para responder perguntas clínicas focadas: há líquido livre na cavidade abdominal? O coração tem derrame pericárdico? O pulmão deslizou? Diferente do mapeamento convencional realizado por radiologista com laudo posterior, a POCUS é uma extensão do exame físico, repetível quantas vezes a evolução exigir, sem radiação e sem transporte do paciente crítico. Em emergências, a POCUS encurta o tempo até decisões vitais: um FAST positivo em politraumatizado instável indica laparotomia imediata; um subxifoide com colapso diastólico do ventrículo direito muda a conduta para pericardiocentese; linhas B bilaterais diferenciam edema pulmonar cardiogênico de DPOC exacerbada em minutos. A prova cobra a lógica dos protocolos (RUSH, FAST/eFAST, BLUE), os limiares numéricos (aneurisma de aorta a partir de 3 cm, via biliar até 6 mm, diâmetro da VCI até 2,1 cm) e os sinais com especificidade quase absoluta, como o ponto pulmonar do pneumotórax. Este artigo percorre fundamentos, aplicações e desempenho diagnóstico de cada módulo.

01Fundamentos físicos e seleção do transdutor

O ultrassom usa o efeito piezelétrico: cristais do transdutor convertem pulsos elétricos em ondas ultrassônicas (2 a 15 MHz) e recebem os ecos de volta, reconstruindo uma imagem em modo B (brilho bidimensional). A regra física central é o trade-off entre resolução e penetração: frequências altas (7-15 MHz) dão detalhe fino em estruturas superficiais (vasos, nervos, partes moles, pleura anterior) e frequências baixas (1-5 MHz) penetram profundamente (abdome, coração) com menos detalhe. Os artefatos não são ruído a eliminar, mas informação diagnóstica: a reverberação gera as linhas A (eco repetido da pleura em um pulmão normal) e as linhas B (artefatos em raio, provenientes do interstício alveolar-intersticial repleto de líquido); a sombra acústica posterior a cálculos e gás delimita litíase; o espelhamento hepático aparece junto ao diafragma e pode simular hematoma subfrênico; a reverberação em série abaixo da pleura, sem deslizamento, sustenta o diagnóstico de pneumotórax.

• Modo M (movimento em um eixo temporal): uma linha de amostragem ao longo do tempo - é ele que registra o sinal praia (deslizamento pulmonar normal) e o sinal código de barras (ausência de deslizamento).
• Doppler colorido: direção e sentido do fluxo (vermelho aproximando, azul afastando, por convenção); essencial em vasos e coração.
• Doppler pulsado e contínuo: quantifica velocidades em ponto definido (estenoses, regurgitações) - uso avançado além do núcleo da POCUS.
• Ajustes básicos de ganho, profundidade e foco mudam o diagnóstico: sombra por ganho baixo pode esconder líquido livre; profundidade excessiva desperdiça resolução.

02Pulmão: o órgão diagnosticado por artefatos

O pulmão normal é ar, e ar reflete quase todo o feixe: a POCUS pulmonar analisa a linha pleural e seus artefatos. Achados normais: deslizamento pulmonar (glide sign, o vaivém da pleura na respiração) e linhas A horizontais (reverberações regulares da pleura), com modo M mostrando o sinal praia (camadas granulares acima da pleura e ondas regulares abaixo). Achados patológicos: três ou mais linhas B verticais partindo da pleura e apagando as linhas A indicam síndrome alveolar-intersticial (edema, fibrose, pneumonia intersticial); ausência de deslizamento pulmonar com linhas A preservadas e modo M em código de barras (ou estratosfera) sugere pneumotórax; consolidação aparece como tecido homogêneo com textura hepática (hepatização pulmonar) com broncogramas aéreos, podendo ser dinâmicos (móveis com a respiração, sinal de consolidação e não de massa); derrame pleural anecoico delimitado pelas linhas quad (parede torácica, pleura visceral, pulmão) e pelo sinal do sinusoide no modo M; e o ponto pulmonar - a transição abrupta entre zona com deslizamento e zona sem deslizamento no mesmo campo - fecha pneumotórax com especificidade próxima de 100% (sensibilidade menor, porque pneumotórax de pequeno volume pode não alcançar a parede anterior no decúbito).

O protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) padroniza a avaliação da insuficiência respiratória aguda com três pontos por hemitórax (dois anteriores na linha médio-clavicular e um lateral na linha axilar média) e perfis diagnósticos: perfil A (linhas A com deslizamento bilateral) com compressão venosa positiva de membros inferiores aponta tromboembolismo pulmonar; perfil B bilateral (três ou mais linhas B em pelo menos dois campos de cada lado) aponta edema pulmonar cardiogênico; perfil A/B (B unilateral) sugere pneumonia assimétrica; perfil C (consolidações) sugere pneumonia; e perfil A sem deslizamento (abolição do deslizamento pulmonar) sugere pneumotórax. No estudo de validação (Chest, 2008), o protocolo chegou à causa da dispneia em 90,5% de 260 pacientes de UTI, em minutos, sem radiografia. Em metanálises, a POCUS pulmonar supera a radiografia de tórax para pneumotórax (sensibilidade de 80-90% contra cerca de 30-50% da radiografia em decúbito, com especificidade de 98-100%), para derrame pleural e para consolidação.

03FAST e eFAST no trauma

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) procura hemoperitônio, hemopericárdio e (no eFAST) pneumotórax em quatro a seis janelas: hipocôndrio direito (região de Morrison entre fígado e rim, espaço subfrênico e sub-hepático), hipocôndrio esquerdo (espaço periesplênico), pelve (fundo de saco de Douglas/retrovesical, com a bexiga como janela acústica) e subxifoide (pericárdio); o eFAST acrescenta as duas janelas pulmonares anteriores e a VCI. A regra de decisão é fixa: politraumatizado instável com FAST positivo vai ao centro cirúrgico, sem tomografia; FAST negativo em paciente instável não exclui lesão (sensibilidade em torno de 60-80% para lesão intra-abdominal contusa) e obriga a repetição seriada ou tomografia se o paciente estabilizar. O estudo detecta volumes a partir de aproximadamente 100 a 250 mL na região de Morrison, com sensibilidade crescente conforme o volume se acumula; a especificidade é alta (90-99%). Limitações clássicas: lesões retroperitoneais não visualizadas, lesão de víscera oca sem líquido inicial, ascite prévia simulando hemoperitônio, meteorismo, obesidade, feridas penetrantes de tórax (FAST menos validado) e lesão de intestino delgado.

04Coração focal (FoCUS): o que responder em 60 segundos

A avaliação cardíaca focal responde quatro perguntas: há derrame pericárdico? A função ventricular esquerda é normal, hiperdinâmica ou hipocontrátil? O ventrículo direito está dilatado ou hipocinético? A VCI está colapsada ou plética? Janelas: subxifoide (a mais fácil no paciente traumado), paraesternal longa e curta, e apical 4 câmaras. Tamponamento: derrame pericárdico com colapso das câmaras direitas - o colapso sistólico do átrio direito (fase precoce, presente na diástole) e o colapso diastólico do ventrículo direito são os sinais específicos - além de VCI plética (>2,1 cm sem colapso inspiratório), coração balançante e taquicardia. Função esquerda: a estimativa visual (eyeballing) categoriza normal, hipercinética (cavidades pequenas e hipercontráteis, típica de hipovolemia e choque distributivo) ou globalmente hipocontrátil (choque cardiogênico, com POCUS auxiliando pela fração de encurtamento e pela distância do ponto E do mitral ao septo). Sobrecarga aguda do ventrículo direito: razão VD/VE maior que 1 (ou 0,7 em apical 4 câmaras) na embolia pulmonar maciça, com sinal de McConnell (acinesia da parede livre do VD com ápice poupado, cinético, recebendo sangue do VE hipercinético).

• Derrame pericárdico: faixa anecoica ao redor do coração, melhor vista em subxifoide; derrames pequenos podem ser localizados; o colapso das câmaras direitas, e não o volume absoluto, define a urgência.
• Colapso diastólico do VD: sinal de tamponamento com alta especificidade; somado à VCI plética, indica pericardiocentese imediata.
• Fração de encurtação (modo M no VD? não: no VE paraesternal curta) abaixo de 25-30% sugere disfunção sistólica relevante.
• VD/VE maior que 1 com septo paradoxal e VCI plética em paciente dispneico e hipotenso: embolia pulmonar de alto risco até prova em contrário, direcionando trombólise se contraindicações absolutas não houver.
• Módulo de ressuscitação: VCI menor que 2,1 cm com colapso inspiratório maior que 50% estima pressão de átrio direito em torno de 3 mmHg (protocolo ASE 2016); VCI maior que 2,1 cm com colapso menor que 50% estima 15 mmHg.

05Choque indiferenciado: o protocolo RUSH (bomba, tanque e canos)

O RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) organiza a POCUS do paciente hipotenso pela metáfora hidráulica: a bomba (coração), o tanque (volume) e os canos (vasos). Na prática sequencial: avalia-se o coração (derrame, contratilidade, VD), o tanque (VCI, FAST para líquido livre, pulmões para linhas B ou pneumotórax, e a veia jugular), e os canos (aorta abdominal para aneurisma, compressão venosa de membros inferiores para trombo, e aorta torácica quando possível). O protocolo discrimina os quatro choques fisiológicos em minutos e é a estrutura mais cobrada em prova de emergência.

06Aorta abdominal e trombose venosa profunda

A POCUS de aorta na dor lombar ou abdominal aguda com instabilidade mede o diâmetro transverso e anteroposterior da aorta do diafragma à bifurcação ilíaca, de parede externa a parede externa: diâmetro de 3 cm ou mais define aneurisma de aorta abdominal (aorta normal tem até 2,5 cm e afina distalmente). O exame à beira do leito identifica a presença de aneurisma com sensibilidade acima de 95% e praticamente muda a conduta do paciente instável com dor: aneurisma visualizado em paciente hipotenso = ruptura até prova em contrário, indicando cirurgia vascular imediata, sem tomografia. O risco de ruptura cresce com o diâmetro: cerca de 1% ao ano para aneurismas de 4 a 5 cm, 3 a 5% ao ano entre 5 e 6 cm, e acima de 10% ao ano a partir de 6 cm, o que fundamenta a indicação de reparo eletivo a partir de 5,5 cm (ou crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses, sintomático ou roto). Já a compressão venosa de membros inferiores nos três pontos (veia femoral comum, femoral e poplía) explora a TVP proximal: a veia normal colapsa totalmente à compressão com o transdutor; a ausência de compressibilidade (incompressibilidade venosa) é o sinal de trombose, com sensibilidade em torno de 90 a 95% e especificidade superior a 95% para TVP proximal - muito mais rápido que aguardar duto diagnóstico no pronto atendimento.

07Abdome: vesícula biliar, vias biliares, rim, alça e apêndice

Na dor em hipocôndrio direito, a POCUS procura litíase biliar (cálculo hiperecogênico com sombra acústica posterior, sensibilidade em torno de 95% para colelitíase), parede vesicular espessada acima de 3 mm (medida com a vesícula não distendida), sinal de Murphy ultrassonográfico (dor máxima à pressão do transdutor sobre a vesícula), líquido pericolecístico e, nas vias biliares, dilatação da via biliar principal: até 6 mm é o limite usual em pacientes abaixo de 60 anos, acrescenta-se cerca de 1 mm por década após os 60, e admite-se até 1 cm em colecistectomizados. Dois ou mais achados de colecistite aguda em contexto clínico compatível sustentam o diagnóstico. No rim, a hidronefrose (dilatação pielocalicial anecoica) em paciente com cólica lombar e hematúria aponta urolitíase obstrutiva, embora a POCUS não substitua a tomografia para localizar o cálculo. No abdome agudo obstrutivo: alças de delgado com diâmetro maior que 2,5 cm, com peristaltismo em vaivém (to-and-fro) e pregas circulares visíveis, sugere obstrução de intestino delgado; apêndice com diâmetro externo de 6 mm ou mais, incompressível, com alvo (target sign) e dor à compressão localizada sustenta apendicite aguda, com sensibilidade variável (70 a 90%) e alta especificidade em mãos treinadas.

08Olho, primeiro trimestre de gestação e partes moles

Com transdutor linear sobre o globo ocular protegido (pálpebra fechada e gel estéril), a POCUS ocular identifica descolamento de retina (membrana móvel, em faixa ou taça, que se insere no disco óptico e ondula com os movimentos oculares - diferindo do descolamento de coroide, convexo e que não se insere no disco), hemorragia vítrea (ecos móveis de baixa amplitude no humor vítreo) e papiledema; o diâmetro do nervo óptico (medida da bainha, 3 mm atrás do globo) maior que 5,7 mm sugere pressão intracraniana acima de 20 mmHg em adultos. No primeiro trimestre, a POCUS pélvica decide a vida ou a morte na dor pélvica com teste de gravidez positivo: saco gestacional intrauterino com conteúdo (embrião, vesícula vitelínica) afasta gravidez ectópica na maioria dos casos; útero vazio com β-hCG acima da zona discriminatória (saco deve ser visto por via transvaginal com β-hCG em torno de 1.500 a 2.000 UI/mL; via transabdominal exige cerca de 6.500 UI/mL) mais líquido livre no fundo de Douglas ou massa anexial = ectópica até prova em contrário. Em partes moles, a POCUS diferencia celulite (espessamento e edema subcutâneo em padrão cobblestone) de abcesso (coleção anecoica ou de ecos mistos com reforço posterior, que drena sob guia), com sensibilidade muito superior à palpação clínica.

09Procedimentos guiados por ultrassom

• Acesso venoso central: a punção em tempo real com agulha visualizada reduz tentativas, pneumotórax e punção arterial, além de aumentar o sucesso de primeira passagem; femoral, jugular interna e subclávia/axilar podem ser abordadas.
• Toracocentese e paracentese: a marcação do ponto (ou guia em tempo real) identifica o líquido, mede sua espessura, afasta vísceras (intestino, fígado, baço) e reduz punções de órgãos e vasos.
• Pericardiocentese de emergência: via subxifoide guiada, com a agulha seguindo o maior acúmulo de líquido; retirada inicial de 50 a 100 mL já reverte o tamponamento.
• Artrocentese e bloqueios nervosos: punção de articulações não traumáticas (joelho, tornozelo) e bloqueios de nervo femoral/fáscia ilíaca para analgesia de fratura de quadril são mais seguros sob guia.
• Drenagem de abcessos de partes moles e localização de corpos estranhos hiperecogênicos com sombra: o guia define o ponto e a profundidade do corte.
• Confirmação de posição de tubo orotraqueal (ventilação pulmonar bilateral com deslizamento) e de sonda gástrica em situações selecionadas.

10Limitações, competência e documentação

A POCUS é dependente do operador: a acurácia publicada pressupõe treinamento formal com supervisão, o que as diretrizes da ACEP (2016) e os consensos internacionais de ultrassom pulmonar e cardíaco focal estabelecem em número estruturado de exames supervisionados por aplicação, com educação continuada e controle de qualidade. Limitações práticas: obesidade e parede torácica espessa, enfisema subcutâneo (que dispersa o feixe e abole o deslizamento, simulando pneumotórax), curativos e feridas, meteorismo abdominal, janelas ósseas e a incapacidade de avaliar estruturas retroperitoneais e parenquimatosas profundas sem contraste. Dois erros conceituais terminam qualquer discussão de prova: a POCUS é focal (responde à pergunta formulada, não substitui o ecocardiograma completo ou a tomografia) e deve ser documentada com imagens arquivadas e laudo estruturado no prontuário, integrada ao contexto clínico - um achado isolado nunca é conduta por si só.

11Pontos de prova e erros comuns