Neuroimagem no AVC Isquêmico Agudo: Da TC Sem Contraste à Trombectomia até 24h

No AVC isquêmico agudo, a imagem deixou de ser simples confirmação diagnóstica e virou o instrumento de triagem terapêutica: é ela que separa quem recebe trombólise (janela de até 4,5 horas), quem vai para trombectomia (até 24 horas em seleção por imagem) e quem tem contraindicações. A diretriz AHA/ASA 2019 recomenda TC sem contraste dentro de 20 minutos da chegada em toda suspeita de AVC, com meta de porta-agulha de 60 minutos para a trombólise. O aluno precisa dominar três camadas: o que cada método mostra (TC, angio-TC, perfusão, RM), quais números selecionam pacientes (ASPECTS, volumes de core e penumbra) e onde cada exame falha. Este artigo cobre as três camadas com os critérios do DAWN, DEFUSE 3 e WAKE-UP, as tecnologias de automação por inteligência artificial e as armadilhas que aparecem nas provas de radiologia e neurologia.

01Panorama das técnicas e protocolo de imagem

O protocolo básico na porta de urgência segue uma sequência fixa: TC de crânio sem contraste para excluir hemorragia e avaliar sinais precoces de isquemia; angio-TC de crânio e pescoço para documentar oclusão de grande vaso (artéria carótida interna terminal, artéria cerebral média - segmento M1, e segmentos basiliares); e, quando o tempo de início é desconhecido ou supera 6 horas, tomografia de perfusão ou ressonância com difusão para quantificar core e penumbra. A ressonância com sequências de difusão (DWI/ADC) é o método mais sensível para infarto agudo, mas a TC segue sendo o primeiro exame em quase todo o mundo por disponibilidade, velocidade e custo.

02Epidemiologia e o porquê da triagem por imagem

Cerca de 75 a 80% dos AVCs são isquêmicos, e o AVC é uma das principais causas de morte e de incapacidade no Brasil, com estimativas nacionais que superam 100 mil novos casos por ano. Aproximadamente um terço dos isquêmicos anteriores tem oclusão de grande vaso, população em que a trombólise isolada recanaliza pouco e a trombectomia muda o desfecho. Por outro lado, até 20% dos pacientes chegam com horário de início desconhecido (AVC do despertar), grupo que só se beneficia de reperfusão quando a imagem demonstra que o infarto é recente e pequeno. A imagem, portanto, responde a duas perguntas terapêuticas: há tecido ainda salvável e há vaso ocluído recuperável.

03Fisiopatologia traduzida em imagem

A isquemia reduz o fluxo sanguíneo cerebral e desliga a bomba Na/K-ATPase: água ingressa no neurônio, surgindo o edema citotóxico em minutos. Esse edema restringe a difusão livre da água, capturada pela DWI como hiperintensidade com ADC baixo, o achado mais precoce do infarto estabelecido (core). A penumbra é a região perfundida de forma crítica (fluxo em torno de 10 a 20 mL/100 g/min) porém ainda viável, elétricamente silenciente mas metabolicamente ativa; na perfusão, aproxima-se da área com atraso de trânsito do contraste (Tmax acima de 6 segundos) que não está incluída no core. O par core mais penumbra define o mismatch: quanto maior a penumbra em relação ao core, maior o tecido salvável e o benefício esperado da reperfusão.

Na TC sem contraste, os sinais precoces refletem edema citotóxico e intersticial com perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca: obscurecimento do núcleo lenticular, perda da insula (sinal da fita insular), apagamento dos córtices dos gânglios da base e da convexidade, e hiperdensidade espontânea da artéria cerebral média, que representa o trombo intraluminal. O sinal da ACM hiperdensa tem especificidade alta (em torno de 90 a 95%) mas sensibilidade baixa (30 a 50%) para oclusão proximal, e hipodensidade extensa (mais de um terço do território da ACM) indica infarto estabelecido com maior risco de transformação hemorrágica após trombólise.

• ASPECTS: divide o território da ACM em 10 regiões (gânglios basais em 4 níveis e córtex em 6) e desconta 1 ponto por área isquemiada; 10 é normal
• ASPECTS de 6 ou mais define o espectro com melhor relação benefício da trombectomia; escores de 5 ou menos associam-se a pior desfecho e maior risco hemorrágico
• A concordância interobservador do ASPECTS é apenas moderada (kappa em torno de 0,4 a 0,7), o que motivou os softwares automáticos
• Hiperdensidade da ACM: trombo proximal; correlaciona-se com oclusões em M1 e pior prognóstico espontâneo
• Hipodensidade maior que 1/3 do território da ACM: exclusão relativa à trombólise por risco de transformação hemorrágica

04Critérios quantitativos: DAWN, DEFUSE 3 e WAKE-UP

Dois ensaios randomizados mudaram a janela da trombectomia para além de 6 horas usando seleção por imagem. O DEFUSE 3 (6 a 16 horas) selecionou por perfusão: core inferior a 70 mL, razão de mismatch (volume com Tmax acima de 6 s dividido pelo core) de 1,8 ou mais e volume de mismatch de pelo menos 15 mL, obtendo independência funcional (mRS 0 a 2 em 90 dias) em 45% contra 17% do tratamento clínico isolado. O DAWN (6 a 24 horas) substituiu o mismatch de perfusão pelo mismatch clínico-radiológico: core inferior a 21 mL em pacientes com 80 anos ou mais e NIHSS de 10 ou mais; core inferior a 31 mL em menores de 80 anos com NIHSS de 10 ou mais; e core inferior a 51 mL em menores de 80 anos com NIHSS de 20 ou mais, alcançando mRS 0 a 2 em 49% contra 13%, um dos maiores efeitos já demonstrados em medicina de urgência (número necessário a tratar em torno de 3 para um desfecho funcional melhor).

O WAKE-UP trouxe a lógica fisiológica do relógio da RM: a restrição à difusão (DWI) aparece em minutos, mas a hiperintensidade FLAIR do mesmo território só se desenvolve depois de aproximadamente 4 a 6 horas. Paciente que desperta com déficit, tem lesão na DWI ainda iso/hipointensa na FLAIR, provavelmente teve o início do AVC há menos de 4,5 horas e se beneficia da trombólise. O estudo randomizou esses pacientes para alteplase contra placebo e demonstrou melhora do desfecho funcional (mRS 0 a 1 em 53,3% contra 41,8%), com o preço esperado de pequeno excesso de sangramento sintomático.

05Desempenho diagnóstico dos métodos

Para a prova, os números de sensibilidade e especificidade organizam-se assim. A TC sem contraste é excelente para excluir hemorragia (sensibilidade de 95 a 100% quando comparada à RM e à evolução) mas ruim para infarto agudo: detecta sinais precoces em apenas 30 a 60% dos casos nas primeiras 6 horas, principalmente nos de maior extensão. A DWI detecta infarto agudo com sensibilidade de 95 a 100% e especificidade em torno de 90% já nos primeiros minutos, com falsos-negativos descritos em lesões pequenas de tronco encefálico (da ordem de 5% nas primeiras 24 h). A angio-TC identifica oclusões de grande vaso com sensibilidade acima de 95% e especificidade de 90 a 98%, sendo o método de escolha para mapear o alvo da trombectomia. O ASPECTS automatizado aproxima-se do consenso de neurorradiologistas, mas continua ferramenta de apoio, não de substituição.

06Novas tecnologias

A automação por inteligência artificial transformou a pós-processamento: plataformas como RAPID, Viz.ai e Brainomix calculam ASPECTS, mapas de perfusão e detectam oclusão de grande vaso automaticamente, com sensibilidade acima de 90% para LVO, e enviam o alerta direto para o celular da equipe, reduzindo tempos de comunicação e de transferência entre serviços em dezenas de minutos em séries publicadas. O ASPECTS eletrônico (e-ASPECTS) mostrou desempenho comparável ao consenso de neurorradiologistas em estudos de validação e já é incorporado a diretrizes como apoio à decisão. Unidades de AVC móveis com TC a bordo e telemedicina permitem trombólise antes da chegada ao hospital, e salas híbridas com angiografia planar associam diagnóstico e tratamento no mesmo ambiente.

Outras frentes: a TC de dupla energia diferencia contraste residual de sangrado após procedimento endovascular e melhora a caracterização do trombo; a TC com contagem de fótons, ainda em adoção, promove melhor resolução temporal e dose menor; protocolos de RM em etapa única (one-stop MRI) decidem trombólise e trombectomia em um único exame em centros especializados; e modelos de aprendizado profundo estimam automaticamente colateralidade e prognóstico, ainda como ferramentas de apoio. A diretriz brasileira de tratamento endovascular já incorpora a triagem por imagem estendida (CTP ou RM com difusão) como padrão para seleção entre 6 e 24 horas.

07Limitações e armadilhas de cada método

08Complicações, prognóstico e imagem na decisão clínica

A imagem também estratifica risco após reperfusão. Transformação hemorrágica sintomática ocorre em torno de 2 a 7% dos trombolisados, mais frequente quando há hipodensidade extensa prévia, hiperglicemia ou hipertensão não controlada; a sequência GRE/SWI da RM e a TC de dupla energia pós-endovascular distinguem contraste extravasado de sangrado verdadeiro. O edema maligno do território da ACM progride nas primeiras 24 a 96 horas, com risco de herniação; a craniectomia descompressiva dentro de 48 horas reduz mortalidade em pacientes até 60 anos e em selecionados acima disso. Para prognóstico, contam o volume final do infarto, o ASPECTS, a recanalização e a colateralidade na angio-TC multifásica, melhor preditor de imagem do resultado funcional após trombectomia tardia.

09Pontos de prova e erros comuns