Imagem no Trauma em Emergência: Radiografia, FAST/eFAST e Tomografia

A imagem moderna decidiu onde o trauma é tratado e como: a tomografia multislice redefiniu a avaliação do politraumatizado, e a ultrassonografia point-of-care (FAST/eFAST) saiu do departamento de radiologia para a beira do leito. Ainda assim, a regra número um do ATLS continua valendo: nenhum exame de imagem se antecipa à ressuscitação. O doente instável é estudado na própria sala com radiografia portátil e ultrassom; a tomografia é território do paciente que consegue ir e voltar do scanner com segurança. Escolher o exame certo, na hora certa, interpretando limitações e armadilhas, é tão cobrado em prova quanto a própria conduta cirúrgica que a imagem desencadeia.

01O princípio organizador: estável x instável

Toda decisão de imagem no trauma parte de uma única pergunta: o paciente está hemodinamicamente estável? A resposta define dois caminhos. O paciente instável (hipotensão persistente, resposta ruim a volume, lactato alto, transfusão em curso) não deve ser transportado para a tomografia, porque a TC exige minutos imobilizado em ambiente sem equipe de ressuscitação plena: nele, os exames são feitos à cabeceira (radiografia de tórax e pelve, eFAST) e qualquer achado positivo explica a instabilidade, o tratamento é imediato, tipicamente cirúrgico. O paciente estável, por outro lado, se beneficia da caracterização anatômica completa pela TC com contraste antes de qualquer decisão operatória. Entre os dois existe o paciente respondedor, que estabiliza com volume e sangue: ele vai à TC escoltado, com via aérea garantida quando indicado e protocolo de transfusão ativo.

02Radiografia de tórax: a triagem que ainda salva

Obtida ainda na avaliação primária, de forma anteroposterior e em decúbito, a radiografia de tórax informa em segundos as cinco questões que importam: pneumotórax, hemotórax, alargamento do mediastino, contusão pulmonar e fraturas de costelas com volet. Para pneumotórax, sua sensibilidade é limitada, em torno de 50 a 70% em relação à TC, porque no decúbito dorsal o ar se acumula anteriormente: um pneumotórax oculto (visível só na TC) pode representar até um terço dos casos em trauma contuso, e o sinal do sulco profundo é a pista radiográfica mais precoce. Hemotórax de apenas 200 a 300 mL já opacifica o seio costofrênico em radiografia em pé, mas no supino são necessários volumes maiores, às vezes acima de 500 a 1.000 mL, para gerar opacificação difusa em véu. O mediastino com largura maior que 8 cm na AP supino, apagamento do botão aórtico, desvio da sonda nasogástrica e hemotórax esquerdo isolado sugerem lesão traumática da aorta; a sensibilidade do alargamento, porém, fica em torno de 55 a 85%, e mediastino normal não exclui a lesão: a angiotomografia é o padrão, com sensibilidade e especificidade acima de 95%. Fraturas de primeira e segunda costelas, do esterno e da escápula marcam trauma de alta energia e devem aumentar a suspeita de lesão aórtica e de grandes vasos.

03Radiografia de pelve e coluna na primária

A radiografia de pelve faz parte dos adjuncts clássicos da avaliação primária porque fraturas do anel pélvico sangram muito (até 3 a 4 L no espaço retroperitoneal) e porque o achado muda a conduta imediata: cinto pélvico, afastamento de maior rotação externa e acionamento da angiografia. Sua sensibilidade para fraturas fica em torno de 70% e é nitidamente inferior à da TC; no paciente estável, a TC substituiu a radiografia; no instável, ela persiste como exame à cabeceira. Importante: não se realizam manobras de estresse (compressão lateral) na pelve fraturada. Na coluna toracolombar, a radiografia ainda serve de triagem no paciente que não irá à TC, mas a TC define estabilidade, número de colunas comprometidas (Denis) e necessidade de fixação.

04FAST e eFAST: ultrassonografia à beira do leito

O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) procura líquido livre nas quatro janelas clássicas: pericárdica (subxifoide), hipocôndrio direito (espaço hepatorenal de Morrison, espaço subfrênico direito e borda hepática direita), hipocôndrio esquerdo (espaço esplenorrenal e subfrênico esquerdo) e pelve (fundo de saco de Douglas ou reto-vesical). O eFAST acrescenta a avaliação da pleura anterior bilateral (pneumotórax: ausência do deslizamento pleural e da linha de pulmão) e das bases pleurais (líquido). O exame é realizado em 3 a 5 minutos, repetível, sem radiação e sem transporte, o que o torna o complementar ideal da avaliação primária e do paciente instável, além de essencial na gestante traumatizada.

O desempenho diagnóstico precisa ser memorado com honestidade: nas metanálises em trauma contuso, a sensibilidade agrupada do FAST para lesão intraperitoneal varia amplamente, entre 46 e 100% conforme a população e o padrão-ouro, tipicamente 60 a 90%, com especificidade alta, de 85 a 100%, funcionando como regra de confirmação. No subgrupo de maior valor prático, o politraumatizado instável, o FAST positivo tem valor preditivo positivo altíssimo (especificidade acima de 95%) e leva direto à laparotomia; já um FAST negativo não exclui lesão: cerca de um terço das lesões de víscera sólida chega sem hemoperitônio, lesões retroperitoneais, intestinais e diafragmáticas não são vistas, e hemoperitônio de baixo volume pode escapar. Para pneumotórax, a revisão sistemática de Netherton (CJEM 2019) mostrou sensibilidade em torno de 50 a 70% com especificidade acima de 95%: serve para confirmar, não para descartar. O FAST serial, repetido em 6 a 24 horas, e o FAST com contraste microbolhado aumentam a sensibilidade em pacientes que permanecem em observação.

• Limitações clássicas do FAST: obesidade, enfisema subcutâneo extenso, cirurgia abdominal prévia com aderências, distensão por íleo, janela torácica difícil.
• FAST negativo em paciente instável: considerar sangue fora do abdome (tórax, fraturas de pelve e fêmures, retroperitônio, chão da pelve, sangramento externo) e repetir o exame após volume.
• FAST positivo em paciente estável não é indicação automática de cirurgia: a TC gradua a lesão e permite tratamento não operatório na maioria das lesões esplênicas e hepáticas de baixo grau.
• O FAST avalia líquido, não parênquima: uma lesão esplênica de alto grau sem hemorragia significativa pode ter FAST praticamente normal.
• No trauma penetrante hipotensor com ferida abdominal, o FAST tem papel limitado: a indicação de laparotomia é clínica.

05Tomografia computadorizada: o padrão-ouro do trauma

A TC multidetectores com contraste intravenoso é o exame definitivo do politraumatizado estável, com aquisição em segundos e reconstruções multiplanares. O protocolo chamado TC total (pan-scan) cobre crânio, coluna cervical, tórax, abdome e pelve, com fases arterial e venosa conforme a suspeita, e pode incluir fase cistográfica para bexiga. O estudo REACT-2 (Lancet 2016), randomizado com mais de 1.400 pacientes graves na Holanda, comparou a TC total imediata com a estratégia convencional (radiografias e TC seletiva): não houve diferença de mortalidade intra-hospitalar (cerca de 16% nos dois grupos), mas o diagnóstico foi obtido mais rápido no grupo TC total, ao custo de mais radiação e mais exames em pacientes que acabavam tendo poucas lesões. A mensagem prática: a TC total é excelente ferramenta de triagem fina em centros com scanner próximo à sala de ressuscitação, mas não é um fim em si mesma, e a seleção do paciente continua clínica.

06Trauma craniencefálico: regras de decisão para a TC de crânio

Nem todo traumatismo craniano precisa de tomografia, e duas regras organizam a decisão. A Canadian CT Head Rule, validada por Stiell e colaboradores, aplica-se a pacientes com GCS 15 e perda de consciência, amnésia ou confusão documentadas: fatores de alto risco (GCS menor que 15 duas horas após o trauma, suspeita de fratura de crânio aberta ou afundada, qualquer sinal de fratura de base, como hematoma periorbitário bilateral, sinal de Battle, hemotimpano ou liquorreia, dois ou mais episódios de vômito, idade 65 anos ou mais) indicam TC por risco de lesão que exige intervenção; fatores de médio risco (amnésia anterior maior que 30 minutos do evento, mecanismo perigoso, como ejeção, queda de mais de 3 metros ou atropelamento de veículo) indicam TC por risco de achado clinicamente importante. Os critérios de Nova Orleans, equivalentes funcionais, incluem cefaleia, vômitos, idade acima de 60 anos, intoxicação por álcool ou drogas, déficit focal, convulsão, coagulopatia e amnésia anterógrada. Grupos em que a TC é mandatória independente de regras: uso de anticoagulantes ou antiagregantes, distúrbio de coagulação, queda sob anticoagulação em idosos e qualquer rebaixamento de consciência persistente.

07Coluna cervical e neuroeixo: quem precisa de que

O rastreio da coluna cervical começa clínico. Os critérios de NEXUS (cinco condições ausentes: dor na linha média posterior, déficit neurológico focal, alteração de consciência, intoxicação e lesão distrativa dolorosa) liberam a coluna sem imagem com sensibilidade de 99,6% e especificidade baixa (12,9%), o que significa muitos exames normais. A Canadian C-Spine Rule, restrita a pacientes alertas (GCS 15) e estáveis, usa três degraus: fatores de alto risco (idade 65 anos ou mais, mecanismo perigoso, parestesias), fatores de baixo risco (colisão traseira simples, paciente sentado na emergência, deambulou em algum momento, início tardio da dor, ausência de dor na linha média) e o teste funcional de rotação ativa de 45 graus para ambos os lados; na comparação direta, a regra canadense foi mais sensível e mais específica. Definida a necessidade de imagem, a TC é o exame inicial, com sensibilidade acima de 98% para lesão óssea. A ressonância magnética fica para critérios específicos: déficit neurológico compatível com lesão medular, suspeita de lesão ligamentar ou discoide, trauma cervical com dor persistente e TC normal, e casos de SCIWORA (lesão medular sem alteração radiográfica, típica de crianças). A liberação da coluna cervical no paciente obnubilado com TC cervical de boa qualidade normal é prática aceita na maioria dos grandes centros, reservando-se a RM para achados incaracterísticos ou dor não explicada após despertar.

08Angiotomografia e radiologia intervencionista

A angiotomografia transformou o manejo do sangramento: na aorta torácica, praticamente aboliu a aortografia diagnóstica, com sensibilidade acima de 95 a 98% para lesão traumática, e antecede o tratamento endovascular com endoprótese, hoje preferido na maioria dos centros. Nas fraturas instáveis de pelve com extravasamento de contraste na TC, a angioembolização das artérias hipogástricas controla sangramento arterial sem a morbidade da cirurgia no hipotérmico; o mesmo raciocínio vale para lesões hepáticas e esplênicas de alto grau em pacientes estáveis, em que a embolização permite manter o tratamento não operatório do órgão. O cateterismo e a embolização também tratam sangramentos de face, pescoço e extremidades. A última fronteira hemodinâmica é a ressuscitação endovascular com balão oclusivo aórtico (REBOA), implantada por acesso femoral guiado por ultrassom e radioscopia: zona 1 (descendente torácica) para trauma abdominal, zona 3 (bifurcação aórtica) para pelve, como ponte para o controle definitivo em centros treinados.

09Cenários especiais: gestação, criança, rim e contraste

Na gestante traumatizada, o princípio é tratar a mãe para salvar o feto: a TC necessária é feita, com blindagem abdominal quando possível, pois as doses fetais de exames de imagem dirigidos acima do diafragma são desprezíveis e mesmo o pan-scan completo fica em torno de 10 a 25 mSv, abaixo do limiar teratogênico de referência de 50 mSv. Todo trauma relevante em gestante acima de 20-24 semanas exige monitorização fetal contínua por pelo menos 4 a 6 horas; o FAST é o exame abdominal inicial de escolha. Na criança, o FAST é menos acurado (líquido em volumes menores, taquicardia compensatória que engana), a radiografia continua com papel maior, e a preocupação com radiação justifica protocolos pediátricos de baixa dose e regras de decisão (PECARN para TCE pediátrico) ainda mais estritas. Quanto ao contraste iodado, alergia prévia grave exige preparo medicamentoso ou alternativa (estudo sem contraste, ultrassom ou ressonância quando possível), a metformina é suspensa conforme a função renal, e a lesão renal aguda pelo contraste é rara e dependente de dose e função de base, não devendo jamais atrasar a TC de indicação vital.

10Erros comuns e armadilhas de imagem no trauma

11Protocolo-síntese para o dia da prova e do plantão

• Passo 1: ABCDE completo e controle de hemorragia; nenhuma imagem antes da estabilização inicial.
• Passo 2: adjuncts à beira do leito no instável: radiografia de tórax e pelve, eFAST, gasometria com lactato; FAST positivo somado a instabilidade = centro cirúrgico.
• Passo 3: paciente estável: TC com contraste dirigida ao mecanismo (TC total nos politraumatismos graves), aplicando NEXUS/Canadian para a cervical e Canadian CT Head Rule/Nova Orleans para o crânio.
• Passo 4: caracterizadas as lesões, decidir entre tratamento não operatório com monitorização, angioembolização ou cirurgia (regra do estável x instável de novo).
• Passo 5: reavaliar sempre: FAST serial se permanece em observação, nova TC se instala dor, queda da hemoglobina ou febre em víscera sólida sob tratamento conservador.