Transtornos de Ansiedade: TAG, Transtorno do Pânico e Ansiedade Social

01Por que os transtornos de ansiedade dominam a clínica e as provas

Os transtornos de ansiedade são o grupo mais prevalente de transtornos mentais: estimativas globais apontam cerca de 300 milhões de pessoas afetadas (aproximadamente 4% da população mundial), com início frequentemente na infância e adolescência e forte predomínio feminino de cerca de 2:1. Inquéritos da OMS em países de renda média e alta mostram prevalência de 12 meses entre 5 e 9%, e o Brasil figura entre os países com maiores taxas. O custo vem do absenteísmo, do uso excessivo de serviços de urgência e da comorbidade com depressão, que multiplica o risco de suicídio. Para a prova, três entidades concentram as questões: transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico (TP) e transtorno de ansiedade social (TAS). O aluno deve sair desta revisão sabendo diferenciá-los pelos critérios numéricos do DSM-5, rastrear com GAD-7 e tratar em degraus, com ISRS como primeira linha e benzodiazepínico apenas como ponte de curto prazo.

02Classificação DSM-5 e critérios essenciais

O DSM-5 agrupa como transtornos de ansiedade a ansiedade de separação, o mutismo seletivo, a fobia específica, a ansiedade social, o pânico, a agorafobia e a ansiedade generalizada; a agorafobia e o pânico deixaram de ser ligados hierarquicamente como no DSM-IV, e o ataque de pânico virou especificador que pode ser anotado em qualquer transtorno. O TAG exige ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo mais dias do que não por pelo menos 6 meses, sobre vários eventos ou atividades, difíceis de controlar, acompanhadas de pelo menos 3 de 6 sintomas: inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono. O transtorno do pânico exige ataques de pânico recorrentes e inesperados seguidos de pelo menos 1 mês de preocupação persistente com novos ataques ou de mudança desadaptativa de comportamento; o ataque de pânico em si é surto de medo intenso com pico em minutos e pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos e cognitivos. O TAS exige medo intenso de situações sociais de escrutínio e avaliação negativa, com evitação ou ansiedade intensa, por pelo menos 6 meses, e tem o especificador restrito ao desempenho (performance), típico de falar ou apresentar-se em público.

03Epidemiologia e curso natural

O TAG tem prevalência de 12 meses em torno de 2 a 3% dos adultos (mais frequente na atenção primária), predomínio feminino de 2:1 e curso crônico flutuante, com remissão completa em menos da metade dos casos em seguimento longo. O transtorno do pânico acomete 2 a 3% da população em 12 meses; ataques de pânico isolados, sem critério para o transtorno, já ocorreram em até um quarto das pessoas em algum momento da vida, o que reforça que o diagnóstico depende da recorrência mais a preocupação persistente, e não do ataque isolado. O TAS tem prevalência de 12 meses próxima de 7% em inquéritos norte-americanos, é o transtorno de início mais precoce (mediana de 13 anos) e o de maior atraso entre início e busca de tratamento, frequentemente mais de 10 anos, já que rubor e timidez são normalizados. Entre um terço e metade dos pacientes com transtorno do pânico desenvolve agorafobia ao longo da vida. Todos os três predispõem a depressão: no TAG, até 60% dos pacientes terão um episódio depressivo maior ao longo da vida.

04Fisiopatologia: circuitos do medo imediato e do medo antecipado

O modelo neurobiológico atual distingue duas redes: a resposta de medo agudo, centrada na amígdala basolateral e central, e o estado sustentado de ansiedade antecipatória, dependente do núcleo do leito da estria terminal (BNST), o que explica por que o pânico é um fenômeno amigdalar paroxístico e o TAG é um estado de alerta contínuo. A hiperatividade amigdalar com falha de regulação pelo córtex pré-frontal ventromedial é achado consistente nos três transtornos, e a ínsula anterior, processando sinais interoceptivos, é central na leitura catastrófica de sintomas corporais no pânico. No transtorno do pânico, os panicógenos (lactato, dióxido de carbono a 35%, cafeína, ioimbina, CCK-4) desencadeiam ataques na maioria dos pacientes e raramente em controles, sugerindo hipersensibilidade dos sistemas de alarme sufocante e adrenérgico: locus coeruleus e noradrenalina no alerta, serotonina (núcleos da rafe) modulando tanto a evitação quanto a catastrofização, e GABA-A como porta de entrada rápida dos benzodiazepínicos. A herdabilidade estimada por estudos de gêmeos fica em torno de 30 a 40%, e o temperamento de inibição comportamental na infância é o precursor melhor documentado, sobretudo para o TAS, que também se associa a histórico de bullying e pais superprotetores ou críticos.

• Amígdala e ínsula: hiperreatividade a ameaça e sinais corporais (pânico, TAS)
• BNST: estado sustentado de ansiedade antecipatória (TAG)
• Córtex pré-frontal ventromedial: falha da regulação top-down em todos os transtornos
• Locus coeruleus e noradrenalina: hiperatividade adrenérgica, alvo de ISRS e IRSN
• Sistema GABA-A: ação rápida dos benzodiazepínicos, uso limitado pela tolerância
• Modelo cognitivo de Clark: interpretação catastrófica de sensações corporais mantém o pânico
• Fatores de risco: herdabilidade de 30 a 40%, inibição comportamental infantil, adversidade, bullying

05Apresentação clínica típica e atípica

No TAG, o paciente chega ao consultório ou à emergência queixando-se de insônia, dor muscular, cansaço e sintomas gastrointestinais, e a preocupação excessiva só aparece quando o médico pergunta diretamente: a dor de cabeça é a ponta, a preocupação é o iceberg. No transtorno do pânico, o quadro clássico é o atendimento de urgência com dor precordial, dispneia, formigamentos, sensação de morte iminente e exames cardiológicos repetidamente normais; palpitações e taquicardia, sudorese, tremores e dispneia estão presentes na maioria dos ataques, e o paciente passa a evitar exercício, cafés, cinemas e filas, configurando agorafobia. No TAS, o rubor facial, o tremor das mãos ao escrever ou beber em público e o medo de falar são as portas de entrada; a forma restrita ao desempenho acomete profissionais que só sofrem ao apresentar-se. Apresentações atípicas em homens frequentemente se traduzem em irritabilidade, consumo de álcool e queixas físicas, mascarando o diagnóstico, e em idosos a preocupação do TAG concentra-se em saúde e memória, levando a investigações repetidas.

06Diagnóstico e diferenciação com doença orgânica

O diagnóstico dos três transtornos é clínico, pelos critérios do DSM-5, e não existe exame que o confirme; os exames servem para excluir mimetizadores na primeira apresentação ou quando o quadro muda. A investigação mínima sensata inclui TSH (hipertireoidismo é o grande mimetizador do TAG e do pânico), hemograma, glicemia, ECG (arritmias e isquemia), e histórico de cafeína, estimulantes, corticoides, salbutamol, tiazídicos, de abstinência de álcool ou benzodiazepínico e de antecedentes familiares. A feocromocitoma deve ser lembrada quando os episódios vêm com hipertensão paroxística e cefaleia intensa (dosar metanefrinas), e a epilepsia partial em ataques com automatismos e déficit pós-ictal. O rastreio estruturado usa o GAD-7 (7 itens, pontuação 0 a 21; corte de 10 pontos com sensibilidade de 89% e especificidade de 82% para TAG; 5, 10 e 15 marcam graus leve, moderado e grave), a versão ultra curta GAD-2 (corte de 3 pontos), o Mini-SPIN para ansiedade social (corte de 6 pontos) e a escala de gravidade do pânico PDSS; a LSAS (Liebowitz) quantifica agravamento e resposta no TAS em pesquisa e ambulatórios especializados.

07Tratamento: cuidado escalonado, psicoterapia e fármacos

O manejo segue o modelo de cuidado escalonado do NICE: identificar, psicoeducar e orientar redução de cafeína, álcool e nicotina; intervenções de baixa intensidade (autoguiadas baseadas em TCC, grupos psicoeducativos, biblioterapia) para casos leves de TAG; e TCC de alta intensidade (12 a 15 sessões semanais de uma hora), relaxamento aplicado ou farmacoterapia para casos moderados a graves. A TCC do pânico combina psicoeducação sobre o ciclo de catastrofização, reestruturação cognitiva e exposição interoceptiva (hiperventilação voluntária, respiração por canudo, girar na cadeira, escada elevada) que demonstra ao paciente que as sensações não matam; a TCC do TAS adiciona treinamento social e exposição gradual hierarquizada a situações temidas; no TAG, o tempo dedicado à preocupação e a exposição a imagens temidas substituem a evitação. A farmacoterapia de primeira linha em todos os três transtornos é ISRS ou IRSN, começando baixo e subindo devagar: no pânico, a dose inicial reduz a ativação paradoxal das primeiras semanas (por exemplo, sertralina 25 mg/dia por uma semana antes de 50 mg). A resposta aparece em 4 a 6 semanas e o tratamento deve se manter por 6 a 12 meses após a resposta para prevenir recaída, com desmame lento. Benzodiazepínicos têm lugar apenas como ponte de 2 a 4 semanas cobrindo o início do antidepressivo ou em crises: prescritos na menor dose e pelo menor tempo, pois causam tolerância, dependência, prejuízo cognitivo e quedas em idosos.

08Complicações, comorbidades e prognóstico

A complicação mais grave é a comorbidade depressiva: até 60% dos pacientes com TAG desenvolvem depressão maior ao longo da vida, e a presença de ansiedade eleva o risco de suicídio mesmo na ausência de humor deprimido, o que exige perguntar sobre ideação em toda avaliação. O álcool e as próprias benzodiazepínicos são usados como automedicação, criando dependência que independe do transtorno primário. O transtorno do pânico não tratado evolui para agorafobia em um terço a metade dos pacientes e para desemprego em parcela significativa; o TAS crônico reduz escolaridade, carreira e renda e associa-se a depressão e abuso de álcool. O prognóstico com tratamento é bom: taxas de resposta a ISRS ou TCC ficam entre 50 e 60%, a TCC tem efeito mais duradouro após a suspensão, e a combinação de TCC com farmacoterapia é útil nos casos graves ou com recaídas. Seguimento recomendado: reavaliação em 4 a 6 semanas após iniciar tratamento, monitorização de escala (GAD-7, PDSS) para documentar resposta e revisão da necessidade de manter fármaco a cada 6 meses.

09Erros comuns e pontos de prova