Transtornos Alimentares: Anorexia, Bulimia e Compulsão — Diagnóstico e Tratamento

Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas com desfecho somático grave: a anorexia nervosa tem a maior taxa de mortalidade entre os transtornos mentais, com razão de mortalidade padronizada de 5,9, o que significa quase seis vezes mais óbitos que a população geral da mesma idade, e cerca de uma em cada cinco mortes ocorre por suicídio. O pico de incidência situa-se entre 15 e 25 anos, exatamente a faixa dos cursos de graduação, e universitários, sobretudo de medicina, nutrição, educação física e dança, apresentam as maiores prevalências de comportamento de risco. Durante a pandemia de covid-19, séries clínicas e estudos multicêntricos documentaram aumento de episódios de compulsão, de restrição e de procura por serviços de emergência por complicações metabólicas. Para a prova, o aluno precisa fixar três eixos: critérios do DSM-5-TR com as mudanças em relação ao DSM-IV, rastreio com o SCOFF e conduta baseada em evidências, em que a psicoterapia vem sempre antes do medicamento, e a correção nutricional vigiada previne a iatrogenia mais temida, a síndrome da realimentação.

01Definição e classificação pelo DSM-5-TR

Anorexia nervosa exige três critérios: restrição da ingestão que leva a peso corporal significativamente baixo em relação a idade, sexo e trajetória de crescimento; medo intenso de ganhar peso ou engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho, mesmo com peso baixo; e perturbação na percepção do peso ou da forma corporal, com influência indevida do peso na autoavaliação ou persistente falta de reconhecimento da gravidade do baixo peso. Duas mudanças do DSM-5 caem em prova: a amenorreia deixou de ser critério, e o diagnóstico admite formas atípicas com peso no limite. Os subtipos são restritivo, sem episódios de compulsão ou comportamento compensatório nos últimos três meses, e com compulsão ou purgação. A gravidade classifica-se pelo IMC em adultos: leve com IMC maior ou igual a 17, moderada de 16 a 16,9, grave de 15 a 15,9 e extrema abaixo de 15.

Bulimia nervosa exige episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica, definidos como comer em tempo discreto quantidade claramente maior que a habitual, com sensação de perda de controle, somados a comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes, como vômito autoinduzido, uso indevido de laxantes, diuréticos, tireoideanos ou anorexígenos, jejum e exercício excessivo, com autorreavaliação excessivamente influenciada pelo peso e pela forma. A frequência mínima caiu de duas para uma vez por semana nos últimos três meses. Transtorno de compulsão alimentar periódica compartilha os episódios de compulsão, mas sem o comportamento compensatório recorrente, também com mínimo de um episódio semanal por três meses, e exige três de cinco características: comer rapidamente, comer até desconforto, grandes quantidades sem fome, comer sozinho por vergonha e desgosto ou depressão a seguir. O DSM-5-TR ainda inclui transtorno de evitação ou restrição alimentar, sem distorção de imagem corporal, pica, ruminação e a categoria outros transtornos alimentares especificados, como anorexia atípica e transtorno de purga.

02Epidemiologia: da população geral ao campus universitário

Anorexia nervosa acomete 0,5 a 1% das mulheres jovens ao longo da vida, bulimia 1 a 3% e transtorno de compulsão alimentar em torno de 2 a 3%, sendo o mais frequente do grupo, com distribuição mais equilibrada entre os sexos. A idade mediana de início da anorexia é de 15 a 19 anos, e a da bulimia situa-se no final da adolescência e início da vida adulta. No Brasil, inquéritos com instrumentos de rastreio em universitários encontram positividade do SCOFF na ordem de 20 a 30%, proporção que não equivale a diagnóstico, mas sinaliza comportamento de risco claramente acima da população geral, com maiores taxas em medicina, nutrição, educação física, dança e cursos com exigência estética. A pandemia de covid-19 funcionou como estressor de manutenção: isolamento, ruptura de rotina alimentar, restrição de estoque e maior exposição a redes sociais com ideal de magreza associaram-se a piora de sintomas em séries internacionais e a aumento de internações por complicações em serviços de referência.

03Fisiopatologia: do gene ao eixo hormonal da inanição

A base é biopsicossocial. A herdabilidade estimada por estudos de gêmeos é de 40 a 60% para anorexia e bulimia, com polimorfismos em sistemas serotoninérgico, dopaminérgico e opioide. O traço de personalidade perfectionista e a rigidez cognitiva antecedem a doença e funcionam como solo. No circuito cerebral, destacam-se hipoativação de vias de recompensa dopaminérgicas ventrais ao comer, com o alimento perdendo valor hedônico, e fortalecimento de circuitos de hábito no estriado dorsal, que automatizam restrição, checagem e purga como comportamentos compulsivos. A alteração serotoninérgica central, com hipersensibilidade de receptores 5-HT1A e 5-HT2A em estado de baixo peso, ajuda a explicar a eficácia errática dos antidepressivos na anorexia ativa.

A inanição desencadeia endocrinopatia funcional de adaptação, muito cobrada em provas. O eixo hipotálamo-hipófise-gônada se suprime: queda de GnRH pulsátil, LH e FSH baixos, hipoestrogenismo, amenorreia e perda óssea. O eixo tireoidiano assume padrão de síndrome do eutireoidiano doente: T3 baixo, T4 normal ou baixo, TSH normal e T3 reverso elevado. O cortisol está elevado, sem supressão adequada. O GH sobe com queda do IGF-1, quadro de resistência ao hormônio do crescimento. Leptina cai com a massa gordurosa e grelina se eleva, porém com resposta orexígena atenuada. No plano autonômico, retirada vagal produz bradicardia e hipotensão; no cardíaco, a caquexia reduz massa miocárdica, pode cursar com derrame pericárdico e prolongar o QTc, arritmogênico quando somado à hipopotassemia da purga. No trato digestório, esvaziamento gástrico lento, constipação e, raramente, síndrome da artéria mesentérica superior. Os vômitos geram alcalose metabólica hipoclorêmica com hipopotassemia por perda de ácido clorídrico e potássio renal; os laxantes abusam causam acidose metabólica com intervalo aniónico normal e, no uso crônico, cólon catártico.

04Apresentação clínica e exame físico dirigido

A paciente com anorexia costuma chegar com perda de 15% ou mais do peso pré-mórbido, negação da gravidade, restrição autodeclarada saudável, corte de grupos alimentares, contagem obsessiva de calorias, exercício excessivo e isolamento social de refeições. Ao exame: índice de massa corporal abaixo de 17,5 na maioria, bradicardia de menos de 60 bpm, com menos de 40 bpm marcando gravidade, hipotensão ortostática, hipotermia abaixo de 35,5 graus, acrocianose, pele seca com carotenodermia, lanugo, edema de realimentação ou hipoproteinemia, atraso de crescimento em adolescentes e amenorreia de pelo menos três ciclos quando presente.

• Sinal de Russell: calosidades e escoriações no dorso das mãos por traumatismo dos dentes ao provocar vômito
• Sialadenose, aumento indolor de parótidas, e erosão do esmalte dental palatino por ácido clorídrico repetido
• Queda de cabelo, unhas frágeis, pele amarela por caroteno e lanugo em tronco e face
• Bradicardia, hipotensão ortostática, arritmia por prolongamento do QTc, desmaios
• Amenorreia, diminuição da libido, infertilidade, osteopenia e osteoporose com risco de fratura
• Constipação crônica, saciedade precoce por esvaziamento gástrico lento, plenitude pós-prandial
• Edema de membros inferiores por hipoalbuminemia ou uso de laxantes com hiperaldosteronismo secundário
• No compulsivo: obesidade ou sobrepeso, comedores noturnos, comer escondido, culpa e desgosto a seguir aos episódios

05Diagnóstico e rastreio: SCOFF, exames e eletrocardiograma

O rastreio de escolha em atenção primária e no consultório é o SCOFF, cinco perguntas de aplicação em dois minutos: você se provoca o vômito porque se sente incomodadamente cheio; preocupa-se por ter perdido o controle sobre o que come; perdeu mais de 6 kg nos últimos três meses; acha que está gorda mesmo quando os outros dizem que está magra; e a comida domina sua vida. Duas ou mais respostas positivas marcam rastreio positivo, com sensibilidade em torno de 85% e especificidade de 90% na validação original. O EAT-26, com ponto de corte de 20 pontos, é alternativa em pesquisas e ambulatórios. A confirmar suspeita, a propedêutica mínima inclui hemograma, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, magnésio, fósforo, cálcio, glicemia, função renal e hepática, e eletrocardiograma, em que bradicardia sinusal e QTc acima de 450 ms são achados de alarme. Densitometria óssea está indicada após seis meses de amenorreia ou em baixo peso persistente, esperando-se escore Z abaixo de menos 2 para osteoporose em idade jovem. Amilase total elevada com origem salivar pode trair vômitos ocultos. O diagnóstico diferencial inclui doença celíaca, doença inflamatória intestinal, hipertireoidismo, diabetes mellitus tipo 1 com omissão de insulina para emagrecer, o chamado diabulimia, depressão com inapetência e uso de anorexígenos.

06Critérios de gravidade e indicação de internação

A internação, preferencialmente em unidades com experiência, por risco de síndrome da realimentação e comportamentos oposicionais, está indicada por critérios médicos ou psiquiátricos. Critérios médicos habitualmente utilizados por diretrizes: IMC abaixo de 14 a 15 ou perda de peso rápida superior a 1 kg por semana; bradicardia abaixo de 40 bpm ou arritmia; pressão sistólica abaixo de 80 a 90 mmHg ou queda ortostática maior que 20 mmHg; hipotermia abaixo de 35,5 graus; hipoglicemia; potássio abaixo de 3,0 mmol/L ou sódio abaixo de 130; desidratação e pré-renal; QTc prolongado; e falha do tratamento ambulatorial com piora do peso. Critérios psiquiátricos: risco suicida, depressão grave, recusa alimentar absoluta e comprometimento da capacidade de julgamento. Programas de tratamento parcial, hospital-dia, são degrau intermediário entre a internação integral e o ambulatório.

07Tratamento da anorexia nervosa: família, terapia e realimentação vigiada

Em adolescentes, a primeira linha é a terapia baseada na família, método de Maudsley, em que os pais assumem ativamente a realimentação em três fases, com evidência de superioridade sobre a terapia individual. Em adultos, recomendam-se terapia cognitivo-comportamental ampliada, o modelo MANTRA, que aborda manutenção e fatores emocionais, ou a terapia focal centrada em sintomas. O alvo de ganho ponderal é de cerca de 0,5 kg por semana no ambulatório e de 1,0 a 1,5 kg por semana na internação. A realimentação começa calculando o consumo habitual e oferecendo pequeno excesso calórico inicial: em pacientes de alto risco, inicia-se com 10 a 15 kcal por kg por dia, cerca de 500 a 800 kcal acima do basal, progredindo 200 a 300 kcal a cada 24 a 48 horas até 40 a 60 kcal por kg por dia; protocolos mais liberais iniciais, na faixa de 20 kcal por kg, aplicam-se a baixo risco. Nenhum fármaco tem eficácia comprovada sobre o sintoma central da anorexia em baixo peso: a olanzapina, 2,5 a 10 mg por dia, é adjuvante off-label mais estudado para ansiedade alimentar e rigidez cognitiva, e os antidepressivos perdem eficácia no estado de caquexia. Para a saúde óssea, cálcio de 1.000 a 1.300 mg por dia e vitamina D de 600 a 800 UI, com alvo de 25-hidroxivitamina D acima de 30 ng/mL; a reposição estrogênica permanece controversa e bisfosfonatos não são rotina em idade jovem.

08Tratamento da bulimia nervosa e do transtorno de compulsão alimentar

Na bulimia nervosa, a primeira linha é a terapia cognitivo-comportamental, com 16 a 20 sessões em quatro a cinco meses, com abstinência binge-purge alcançada por cerca de um terço a metade dos pacientes ao final do tratamento. A psicoterapia interpessoal é alternativa de segunda linha, e a autoajuda guiada, baseada em TCC, serve de passo inicial. O único fármaco com aprovação e eficácia consistente é a fluoxetina, na dose de 60 mg por dia, cerca de duas a três vezes a dose antidepressiva padrão: 20 mg não é superior ao placebo para reduzir episódios de compulsão e purga. Manter o antidepressivo por pelo menos 6 a 9 meses após a resposta reduz recaída.

No transtorno de compulsão alimentar, TCC e autoajuda guiada são primeira linha; a lisdexanfetamina é o único fármaco aprovado, iniciando com 30 mg por dia e titulando em incrementos de 20 mg semanais até a faixa de 50 a 70 mg por dia, com redução de episódios e de peso, porém contraindicada em hipertensão não controlada, cardiopatia, uso de inibidores da monoaminoxidase e transtorno por uso de substâncias; monitorar pressão arterial e frequência cardíaca. Topiramato, titulado de 25 a 50 mg por semana até 200 a 400 mg por dia, reduz compulsão e peso como opção off-label, com alertas para parestesias, cálculo renal e distúrbios cognitivos. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como sertralina e escitaloprama, trazem benefício modesto. Bupropiona é contraindicada em qualquer paciente com histórico de purga ou anorexia pelo risco de convulsão. Orlistat e agonistas incretínicos podem tratar o excesso de peso associado, sem efeito específico na compulsão.

09Complicações e prognóstico

As complicações da anorexia incluem osteoporose com risco de fratura duas a três vezes maior, fraturas por estresse, amenorreia e infertilidade, anemia e leucopenia, constipação grave, gastroparesia, arritmias e morte súbita, essa a complicação mais temida, geralmente associada a QTc prolongado e hipopotassemia. Na bulimia, destacam-se erosão dental, esofagite, síndrome de Mallory-Weiss, raramente ruptura esofágica, hipopotassemia com alcalose, pseudo-obstrução por abuso de laxantes e cólon catártico. No transtorno de compulsão alimentar, obesidade, síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e esteatose. A evolução da anorexia, em coortes de longo prazo, mostra recuperação completa em torno de metade dos pacientes, melhora parcial em cerca de 30% e curso crônico em 20%, com pior prognóstico em início mais tardio, baixo IMC de nadir e purga. A bulimia tem prognóstico melhor que a anorexia e a compulsão tende a curso intermitente com flutuação de peso. O seguimento exige equipe multiprofissional, psiquiatra, psicólogo, nutricionista e clínico, com reavaliação ponderal, eletrólitos e densitometria periódicas, e vigilância ativa de ideação suicida, presente em uma em cada cinco mortes da doença.

10Pontos de prova e erros comuns