Transtorno Bipolar: Diagnóstico pelo DSM-5-TR, Comorbidades e Tratamento

01Por que o transtorno bipolar é um dos diagnósticos mais atrasados da medicina

O transtorno bipolar é uma doença psiquiátrica crônica e recorrente definida por episódios de mania ou hipomania, quase sempre alternados com episódios depressivos. No National Comorbidity Survey Replication, a prevalência ao longo da vida foi de 1,0% para o tipo I, 1,1% para o tipo II e 2,4% para as formas subliminares do espectro, com início típico entre 15 e 25 anos de idade. O problema central é o atraso diagnóstico: em média decorrem de 5 a 10 anos entre o primeiro episódio e o diagnóstico correto, período em que o paciente costuma receber o rótulo errado de depressão unipolar e é tratado com antidepressivo em monoterapia, o que pode induzir virada maníaca e acelerar ciclagens. As consequências são mensuráveis: risco de tentativa de suicídio ao longo da vida em 30 a 50% dos pacientes, mortalidade por suicídio muito superior à da população geral e redução estimada da expectativa de vida que as coortes populacionais europeias situam na casa dos 10 anos ou mais, puxada por doenças cardiovasculares e suicídio. Para a prova, o aluno precisa dominar os critérios do DSM-5-TR com seus limiares de tempo, as comorbidades que mudam a conduta, o rastreamento com MDQ e o mapa de tratamentos por fase da doença, com doses, níveis séricos e monitorização.

02Definição e classificação: episódios, tipos e especificadores

O DSM-5-TR organiza o diagnóstico em torno de quatro tipos de episódios. O episódio maníaco exige humor elevado, expansivo ou irritável associado a aumento de energia e atividade por pelo menos 1 semana (ou qualquer duração se exigir hospitalização), com 3 ou mais sintomas adicionais (4 se o humor for apenas irritável): autoestima inflada ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, loquacidade, fuga de ideias, distraibilidade, agitação psicomotora e envolvimento em atividades de alto risco; o prejuízo funcional é acentuado e a psicose pode ocorrer. O episódio hipomaníaco dura pelo menos 4 dias, tem os mesmos sintomas em intensidade menor, produz mudança inequivocamente observável pelo entorno, mas sem prejuízo marcado, sem psicose e sem necessidade de hospitalização. O episódio depressivo maior exige 2 semanas de humor deprimido ou anedonia com os sintomas clássicos. Combinando os episódios, o transtorno bipolar I exige pelo menos um episódio maníaco (a depressão é frequente, mas não obrigatória); o bipolar II exige pelo menos um hipomaníaco e um depressivo maior, sem mania prévia; a ciclotimia exige 2 anos (1 em crianças e adolescentes) de sintomas hipomaníacos e depressivos subliminares. Os especificadores são terreno fértil de prova: ciclagem rápida (4 ou mais episódios em 12 meses), características mistas, ansiedade, gravidade e risco de suicídio, psicose, periparto e padrão sazonal.

03Epidemiologia e curso clínico

O tipo I distribui-se de forma aproximadamente igual entre os sexos; o tipo II e as ciclagens rápidas são mais frequentes em mulheres. A hereditariedade é das mais altas da psiquiatria, com herdabilidade estimada em 60 a 85% e risco aumentado em familiares de primeiro grau, o que torna o histórico familiar o melhor dado de rastreamento individual. O curso é tipicamente flutuante: a doença começa com um episódio depressivo em cerca de metade a dois terços dos casos, os episódios tendem a se repetir com intervalos cada vez menores (fenômeno de kindling ou sensibilização, base do conceito de neuroprogressão) e, no tipo II, o tempo acumulado em depressão é cerca de 3 vezes maior que o tempo em hipomania. Recorrências após descontinuação do lítio são frequentes nos primeiros meses, e a adesão parcial à medicação ocorre em cerca de metade dos pacientes, o que explica boa parte das recaídas. Não há inquérito nacional brasileiro de prevalência específica para o espectro bipolar; os serviços de referência nacionais reportam os mesmos padrões internacionais de atraso diagnóstico e sobrediagnóstico prévio de depressão unipolar.

04Comorbidades psiquiátricas: a regra, não a exceção

Cerca de dois terços dos pacientes bipolares preenchem critérios para ao menos um outro transtorno psiquiátrico ao longo da vida, e as comorbidades pioram a evolução, dificultam o diagnóstico e aumentam o risco de suicídio. Os transtornos de ansiedade (transtorno de ansiedade generalizada, pânico e fobia social) acompanham até metade ou mais dos pacientes; o uso nocivo de substâncias atinge prevalências ao longo da vida próximas de 40 a 50% no tipo I, com destaque para o álcool e a cocaína, que trazem episódios mais severos, menor adesão e mais suicídio; o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade coexiste em torno de 10 a 20% dos adultos bipolares e ainda mais nos adolescentes, exigindo cautela antes de prescrever psicoestimulantes; os transtornos alimentares (especialmente bulimia no tipo II feminino) e os transtornos de personalidade, sobretudo o borderline, completam o quadro. O diferencial com o transtorno de personalidade borderline é questões clássicas de prova: o bipolar tem episódios com início, pico e remissão bem definidos e duração de dias a meses com humor pervasive, ao passo que o borderline tem labilidade reativa a estressores interpessoais, com oscilações em minutos a horas e cronicidade egossintônica; ambos podem coexistir.

05Comorbidades clínicas: onde mora o excesso de mortalidade

A mortalidade excessiva do transtorno bipolar não é só psiquiátrica: doenças cardiovasculares são a principal causa de morte prematura, com risco cerca de 2 vezes maior que na população geral. O terreno é preparado por obesidade e síndrome metabólica (presente em um terço a metade dos pacientes, agravada por olanzapina, quetiapina e risperidona), diabetes tipo 2 (risco cerca de 2 a 3 vezes maior), dislipidemia e tabagismo com prevalência elevada. O hipotireoidismo é particularmente relevante: além de mais frequente em mulheres bipolares, é efeito adverso do lítio e associa-se a ciclagem rápida, motivo pelo qual o TSH faz parte da monitorização de rotina. Enxaqueca (sobretudo no tipo II), asma e doença tireoidiana autoimune completam a lista. Na gestação, o risco de recorrência é alto no puerpério imediato e a escolha do fármaco é um exercício de teratogenicidade: valproato é o mais teratogênico (malformações em torno de 10% das exposições e risco de espinha bífida de 1 a 2%, cerca de 10 vezes o basal), carbamazepina segue nocivo, lítio associa-se à anomalia de Ebstein com risco absoluto estimado em torno de 1 a 2 por 1.000 nascimentos (cerca de 10 a 20 vezes o basal, porém menor que o do valproato) e lamotrigina é considerada a opção com melhor perfil reprodutivo entre os estabilizadores. Todo o manejo clínico deve incluir medida de peso, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia e lipidograma, além do rastreamento de abuso de substâncias e risco de suicídio em cada consulta.

• Doença cardiovascular: principal causa do excesso de mortalidade; risco relativo cerca de 2 vezes o da população geral.
• Obesidade e síndrome metabólica: um terço a metade dos pacientes; piora com olanzapina, quetiapina e risperidona.
• Diabetes tipo 2: risco 2 a 3 vezes maior; dislipidemia e tabagismo completam o risco.
• Hipotireoidismo: efeito do lítio e associado a ciclagem rápida; dosar TSH na base e a cada 6 a 12 meses.
• Gestação: valproato contraindicado (malformações em torno de 10%); lítio com risco absoluto pequeno de anomalia de Ebstein (1 a 2 por 1.000); lamotrigina com melhor perfil.
• Rastreamento mínimo por consulta: peso, circunferência abdominal, pressão, glicemia, lipidograma, TSH periódico, uso de substâncias e risco de suicídio.

06Diagnóstico e rastreamento: MDQ, diferenciais e armadilhas

O diagnóstico é clínico, com base em entrevista estruturada, colaterais e, de preferência, histórico longitudinal, pois o paciente raramente relata espontaneamente as hipomanias, que costuma lembrar como os melhores momentos da vida. O Mood Disorder Questionnaire (MDQ) é o instrumento de rastreio de prova: 13 perguntas sim ou não sobre sintomas de mania ou hipomania experimentados juntos, mais agrupamento no tempo e prejuízo moderado ou grave; na validação original em serviço psiquiátrico teve sensibilidade de 0,73 e especificidade de 0,90, sendo ferramenta de triagem e nunca de confirmação. Toda depressão atípica ou precoce, resistente a antidepressivos, com início súbito, com características psicóticas, com histórico familiar de bipolaridade ou acompanhada de virada maníaca após antidepressivo deve levantar a suspeita. Os diferenciais obrigatórios: transtorno esquizoafetivo (psicose persistente fora dos episódios), esquizofrenia (psicose crônica sem síndrome afetiva dominante), depressão unipolar (sem história de mania ou hipomania), transtorno de personalidade borderline, TDAH, transtornos por uso de substâncias e causas orgânicas, como hipertireoidismo, doença de Cushing, esclerose múltipla, lesões frontais, epilepsia do lobo temporal, esteroides anabolizantes e corticoides, estimulantes e antidepressivos. O diagnóstico diferencial com depressão unipolar sustenta-se por pistas clínicas: início precoce, depressão com hipersonia e hiperfagia, retardo psicomotor leve, labilidade, resposta ruim a antidepressivos, alta recorrência e história familiar de bipolaridade.

07Tratamento da mania e da depressão bipolar

A escolha do fármaco depende da fase e da polaridade dominante. Na mania aguda, o CANMAT/ISBD 2018 lista como primeira linha o lítio, o valproato, a carbamazepina e os antipsicóticos olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol, asenapina, paliperidona e o haloperidol, com combinações (antipsicótico mais lítio ou valproato) nas manias mais graves; a suspensão de antidepressivos é medida obrigatória. Na depressão bipolar, os antidepressivos em monoterapia são formalmente contraindicados por falta de eficácia e risco de virada maníaca e de ciclagem rápida; as primeiras linhas são quetiapina (que cobre ambos os polos, com eficácia comprovada na dose de 300 mg ao dia da formulação de liberação prolongada), lítio, lamotrigina (que previne preferencialmente o polo depressivo e não trata mania) e lurasidona 20 a 120 mg ao dia com refeição, isolada ou associada a lítio ou valproato; a cariprazina em 1,5 a 3 mg ao dia ganhou evidência posterior para a depressão bipolar e a combinação olanzapina-fluoxetina é alternativa aprovada. Na manutenção, o lítio permanece o padrão-ouro: é o único com evidência consistente de redução de suicídio e mortalidade, com nível sérico-alvo de 0,6 a 0,8 mEq/L na manutenção e de 0,8 a 1,2 mEq/L na mania aguda; o valproato usa 20 a 30 mg/kg/dia com alvo de 50 a 125 microgramas por mL; a lamotrigina exige titulação lenta (25 mg/dia por 2 semanas, 50 mg por 2 semanas, depois 100 a 200 mg/dia) para reduzir o risco de síndrome de Stevens-Johnson, e se for interrompida por mais de 5 dias a titulação recomeça do início. Antes do lítio: creatinina e eletrólitos, TSH, cálcio, beta-hCG, peso e ECG em acima de 40 anos; durante: creatinina e TSH a cada 6 a 12 meses, e orientação de hidratação e cautela com AINEs, tiazídicos e IECA, que reduzem a excreção e elevam a litemia. A toxicidade do lítio (litemia acima de 1,5 mEq/L, com tremor grosseiro, confusão, ataxia e convulsões) é emergência clínica.

08Terapias não farmacológicas e o ensaio BALANCE

A psicoterapia é coadjuvante com evidência robusta na prevenção de recorrências: psicoeducação (reduz recaídas e melhora a adesão), terapia cognitivo-comportamental e a terapia interpessoal e de ritmo social (IPSRT), que estabiliza os ciclos sono-vigília e as rotinas diárias, mecanismo especialmente relevante numa doença em que a privação de sono pode disparar mania. A eletroconvulsoterapia mantém indicação formal na mania grave com comportamento de alto risco, na depressão bipolar com suicidabilidade, psicose ou recusa alimentar, na ciclagem rápida refratária e na gestante grave que não pode usar fármacos. A fototerapia e o treino de ritmo circadiano são recursos complementares. Sobre a combinação de estabilizadores, a evidência de referência é o BALANCE, ensaio aberto com mais de 300 pacientes bipolares I randomizados para lítio, valproato ou a combinação dos dois: a combinação foi superior ao valproato isolado na prevenção de recorrências, mas não claramente superior ao lítio isolado, reforçando o lítio como base da manutenção.

09Prognóstico, complicações e seguimento

Com tratamento adequado, a maioria dos episódios remitem, mas o funcionamento entre episódios frequentemente não retorna ao nível pré-mórbido: déficits neurocognitivos atencionais e de memória persistem no estado eutímico, e o comprometimento funcional e ocupacional é regra nas formas com comorbidades e ciclagem rápida. O risco de suicídio concentra-se nos períodos depressivos e mistos, e a adesão parcial à medicação em cerca de metade dos pacientes é o principal fator modificável de recorrência, o que justifica psicoeducação desde o primeiro episódio, envolvimento da família e monitorização ativa de litemia. O seguimento de rotina inclui reavaliação do humor com escalas (YMRS para mania, MADRS ou Hamilton para depressão), rastreamento de metabolismo e tireoide, revisão de comedicação interacionante e planejamento pré-concepcional em mulheres em idade reprodutiva, com troca programada de valproato e discussão de lítio ou lamotrigina conforme o risco de recorrência. No sistema público brasileiro, o PCDT do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I organiza a oferta de estabilizadores e antipsicóticos e destaca o lítio como primeira linha, exigindo a monitorização laboratorial descrita antes da dispensação.

10Pontos de prova e erros comuns