Emergências Psiquiátricas: Agitação, Suicídio e Toxicidade do Lítio

01Por que emergências psiquiátricas são tema de prova

Emergências psiquiátricas estão entre as portas de entrada mais frequentes das urgências no Brasil e concentram três habilidades que as bancas adoram testar: manter a segurança da equipe e do paciente, reconhecer causas orgânicas que se disfarçam de quadro psiquiátrico e dominar a farmacologia de drogas de janela terapêutica estreita, em especial o lítio. O suicídio mata cerca de 12 mil brasileiros por ano (taxa em torno de 6 por 100 mil habitantes segundo o Sistema de Informações sobre Mortalidade), e a maioria das tentativas passa por um serviço de urgência nas semanas anteriores. O erro clássico e letal é rotular como crise psiquiátrica primária o que na verdade é delirium, hipoglicemia, traumatismo craniano, hipóxia, intoxicação ou abstinência alcoólica.

02Definição e classificação das emergências psiquiátricas

Define-se emergência psiquiátrica como qualquer quadro agudo, de origem psiquiátrica ou com apresentação psiquiátrica, que ameaça a integridade física do próprio paciente ou de terceiros, ou que determina sofrimento intenso e incapacitante, exigindo intervenção imediata. A classificação clinicamente útil separa seis grupos com prioridades terapêuticas distintas: quadros comportamentais (agitação e agressividade), risco de suicídio ou heteroagressão, síndromes tóxico-metabólicas induzidas por psicofármacos (toxicidade do lítio, síndrome serotoninérgica, síndrome maligna), síndromes de abstinência e intoxicação, doenças orgânicas com apresentação psiquiátrica e crises agudas de transtornos primários (mania severa, psicose aguda, catatonia).

03Abordagem inicial: segurança, desescalada e triagem clínica

O primeiro passo é garantir a segurança: equipe em número suficiente, porta de saída acessível para o profissional, remoção de objetos perigosos do ambiente e distância de aproximadamente dois comprimentos de braço do paciente agitado. O consenso do Project BETA (American Association for Emergency Psychiatry) estabelece que a desescalada verbal é a primeira linha de tratamento: apresentar-se pelo nome, manter tom de voz calmo e respeitoso, escutar sem confrontar, oferecer escolhas (medicação oral antes da injetável, água, local mais silencioso) e negociar objetivos concretos. Medicação e contenção são reservadas para a falha dessas medidas ou para risco iminente.

• Segurança da cena: nunca examine um paciente agitado sozinho em sala fechada; avise o segurança e mantenha saída livre.
• Desescalada verbal como primeira linha: voz calma, postura não ameaçadora, validação do sofrimento, ofertas concretas e limites claros.
• Triagem clínica obrigatória: glicemia capilar, sinais vitais com SpO2, temperatura, nível de consciência, pupilas, pesquisa de trauma; hipoglicemia, hipóxia, TCE e intoxicações imitam qualquer quadro psiquiátrico.
• Escalas objetivas: RASS (Escala de Sedação-Agitação de Richmond, de menos 5 a mais 4) e BARS (Behavioural Activity Rating Scale, de 1 a 7) documentam gravidade e resposta terapêutica.
• Exames direcionados: hemograma, sódio, potássio, cálcio, creatinina, TSH, triagem toxicológica, gasometria e TC de crânio diante de primeiro episódio, idade acima de 50 anos, trauma ou déficit focal.
• Contenção mecânica: último recurso, por indicação médica registrada, com monitorização contínua de vias aéreas, circulação e integridade cutânea, e reavaliação programada para liberação precoce.

04Agitação psicomotora: sedação farmacológica com doses

A escolha do fármaco depende da causa provável, do estado clínico e da via aceita pelo paciente. A associação haloperidol mais prometazina é o esquema melhor estudado em ensaios clínicos brasileiros (estudos TREC) e reduz a distonia aguda induzida pela butirofenona. O lorazepam é preferido quando há suspeita de intoxicação por estimulantes, abstinência alcoólica ou uso concomitante de outros depressores desconhecidos. Em idosos, frágeis ou desidratados, reduza as doses em cerca de 50%.

05Risco de suicídio: estratificação e manejo imediato

A tentativa de suicídio prévia é o preditor individual mais forte de morte por suicídio, seguida de planos definidos com meio letal disponível, sintomas psicóticos com comandos alucinatórios, comorbidade com uso de álcool ou substâncias, isolamento social, perdas recentes, dor crônica e doença física debilitante. No Brasil, o perfil de maior letalidade é homem, idade entre 30 e 59 anos, com transtorno depressivo ou por uso de álcool não tratado. A Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) estrutura a investigação de ideação, intensidade e comportamento, mas nenhum instrumento substitui o julgamento clínico.

• Paciente com ideação, plano e intenção: nunca deixe sozinho, remova meios letais (medicamentos, objetos cortantes, armas de fogo) e mantenha observação contínua.
• Risco alto: internação psiquiátrica, voluntária ou involuntária conforme a Lei 10.216/2001, com comunicação à família e à rede de atenção psicossocial (RAPS).
• Após tentativa autolítica: avaliação médica completa das lesões, dosagem de acetaminofeno e avaliação psiquiátrica antes de qualquer alta.
• Lítio e clozapina são os psicofármacos com evidência mais consistente de redução de comportamento suicidário em seguimento de longo prazo.
• Na alta: restrição de acesso a meios, contato com serviço de saúde em até 7 dias, envolvimento familiar e plano de crise escrito.

06Lítio: indicações, dose e monitorização

O lítio permanece como primeira linha no tratamento do transtorno bipolar, tanto na mania aguda quanto na prevenção de novos episódios, com efeito antissuicidário único entre os estabilizadores. Também é usado como potencializador em depressões unipolares resistentes. A dose habitual de carbonato de lítio é de 600 a 1.800 mg/dia, fracionada em duas a três tomadas ou em apresentação de liberação prolongada única diária, ajustada pela litemia medida 12 horas após a última dose, após 5 a 7 dias de estabilização de cada ajuste. A excreção é exclusivamente renal (100%), com cerca de 80% de reabsorção proximal pelo mesmo transportador do sódio, o que explica todas as interações perigosas.

Antes de iniciar: creatinina e taxa de filtração glomerular, sódio e potássio, cálcio, TSH e T4 livre, beta-hCG, ECG e peso. Durante o tratamento, repetir litemia, função renal e TSH a cada 3 a 6 meses, ou antes se houver intercorrência. Os efeitos adversos crônicos mais cobrados são hipotireoidismo (o efeito endócrino mais frequente, mais comum em mulheres), diabetes insipidus nefrogênico com poliúria, ganho de peso, tremor fino de repouso, acne e hiperparatireoidismo com hipercalcemia. Interações que elevam a litemia e caem em prova: anti-inflamatórios não esteroidais (reduzem prostaglandinas e fluxo renal), diuréticos tiazídicos (aumentam a reabsorção proximal de sódio e lítio), inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina, e depleção de volume por vômitos, diarreia ou febre.

07Toxicidade do lítio: aguda, crônica e mista

A toxicidade pode ser aguda (ingestão maciça única), crônica (acúmulo por queda da função renal, desidratação ou interações) ou mista, a mais frequente na prática. Na intoxicação aguda predominam sintomas gastrointestinais precoces (náusea, vômito, diarreia) seguidos de neurotoxicidade; na crônica o paciente chega diretamente com encefalopatia: tremor grosseiro, disartria, ataxia de tronco, mioclonias, hiperreflexia, convulsões e coma. Sequelas neurológicas irreversíveis podem ocorrer após episódios graves (síndrome SILENT). O lítio não tem antídoto, não é adsorvido pelo carvão ativado e a hemodiálise é o método de depuração mais eficaz, removendo o fármaco do compartimento vascular e corrigindo a redistribuição.

08SMN x síndrome serotoninérgica: o diferencial crítico

Duas síndromes iatrogênicas graves se apresentam como hipertermia, instabilidade autonômica e alteração mental, e a distinção é rotineiramente cobrada. A síndrome maligna dos neurolépticos (SMN) surge em dias (mediana de 4 dias) após exposição a antipsicótico ou retirada de dopaminérgico, com rigidez em tubo de chumbo, bradicinesia, CK frequentemente acima de 1.000 UI/L, leucocitose e hipertermia. A síndrome serotoninérgica começa em menos de 24 horas (frequentemente em menos de 6 horas) após aumento de serotoninérgico ou associação (ISRS com IMAO, linezolida, tramadol, triptanos), e a assinatura clínica é o clônus induzível ou espontâneo, hiperreflexia, tremor, diarreia e midriase. Os critérios de Hunter (clônus mais exposição serotonérgica) têm sensibilidade de aproximadamente 84% e especificidade de 97% para síndrome serotoninérgica.

09Complicações, prognóstico e seguimento

O prognóstico da agitação e da crise suicidária melhora dramaticamente com engajamento em tratamento: a alta do serviço de emergência deve ser um evento terapêutico, com consulta agendada em até 7 dias, ligação para o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e plano de crise. Em usuários crônicos de lítio, a meta-análise do Lancet de 2012 confirma que o risco absoluto de insuficiência renal terminal é baixo (inferior a 1% em tratamentos prolongados), mas exige vigilância da função renal. Na gestação, o lítio eleva o risco de anomalia de Ebstein para aproximadamente 0,05 a 0,1%, contra cerca de 0,005% na população geral; a decisão de manter ou suspender é individualizada, nunca unilateral na emergência. Episódios de toxicidade grave têm mortalidade estimada em torno de 10% e risco de sequelas neurológicas permanentes, reforçando que prevenção (educação do paciente, hidratação, cautela com interações) é o melhor tratamento.

10Pontos de prova e erros comuns