DPOC: Tratamento de Manutenção e Manejo das Exacerbações

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acomete cerca de 384 milhões de pessoas no mundo, o equivalente a 10,3% dos adultos com 40 anos ou mais, e mata aproximadamente 3,2 milhões por ano, cerca de 5% de todas as mortes. No Brasil, o estudo PLATINO encontrou prevalência de obstrução brônquica fixa em torno de 15,8% em adultos de São Paulo com 40 anos ou mais. O que dirige a história natural, porém, não é apenas o VEF1: são as exacerbações, eventos agudos que aceleram a perda de função pulmonar, desencadeiam insuficiência respiratória e concentram a mortalidade, sobretudo quando exigem hospitalização. Este artigo cobre o tratamento de manutenção pelo GOLD 2025 e pela diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e o protocolo completo da exacerbação, com doses e critérios numéricos de decisão.

01Definição, espirometria e gravidade

A DPOC é doença pulmonar prevenível e tratável caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo, definida espirometricamente pela relação VEF1/CVF menor que 0,70 medida após broncodilatador, associada a sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, expectoração) decorrentes de alterações das vias aéreas e alvéolos causadas por exposições nocivas, sobretudo fumaça de cigarro e biomassa. A espirometria é obrigatória para o diagnóstico: sintomas sem confirmação espirométrica levam a rótulo errado e a tratamento inadequado. A gravidade da obstrução classifica-se em GOLD 1, VEF1 maior ou igual a 80% do previsto; GOLD 2, entre 50 e 79%; GOLD 3, entre 30 e 49%; e GOLD 4, abaixo de 30%. Importante: o estágio espirométrico isolado não define mais o tratamento, que depende de sintomas e histórico de exacerbações; e o VEF1 mal correlaciona com dispneia e prognóstico, o que motivou índices multidimensionais como o BODE.

• BODE: índice de 0 a 10 combinando índice de massa corporal (B), obstrução (O, VEF1), dispneia (D, escala mMRC) e capacidade de exercício (E, teste de caminhada de 6 minutos); prediz mortalidade melhor que o VEF1 isolado
• Escala mMRC de dispneia: 0, ausente; 1, falta de ar ao correr em plano ou subir ladeira leve; 2, anda mais devagar que pessoas da idade por dispneia ou para ao andar em plano; 3, para para respirar após caminhar 100 metros ou poucos minutos; 4, não sai de casa por dispneia ou dispneia ao vestir-se
• Questionário CAT: 8 itens, de 0 a 40; escore de 10 ou mais indica sintomas significativos que justificam tratamento regular e reavaliação

02Avaliação e grupos GOLD A, B e E

Desde 2023 o GOLD fundiu os antigos grupos C e D no grupo E. A classificação atual usa duas dimensões: intensidade de sintomas (mMRC 0-1 versus 2 ou mais; ou CAT abaixo de 10 versus 10 ou mais) e histórico de exacerbações moderadas ou graves no último ano (0-1 versus 2 ou mais, ou pelo menos 1 com hospitalização). O grupo E reúne os pacientes de maior risco, independentemente do VEF1, porque o histórico de exacerbações é o melhor preditor de exacerbações futuras e de mortalidade.

03Tratamento farmacológico de manutenção

Nenhum inalador altera de forma consistente o declínio do VEF1, mas o tratamento adequado melhora dispneia, tolerância ao esforço, qualidade de vida e, sobretudo, previne exacerbações. A base é broncodilatação: beta-2 agonista de longa ação (LABA) e antimuscarínico de longa ação (LAMA) combinados superam cada classe isolada. O corticoide inalatório (CSI) não é rotina: soma-se ao esquema guiado pelos eosinófilos periféricos, marcador de resposta, com limiar de 300 por mm³ para iniciar tripla de plano e de 100 por mm³ para escalonar quem já exacerba em uso de dupla. CSI isolado é contraindicado na DPOC, e a retirada gradual é recomendada quando há pneumonia recorrente ou ausência clara de benefício. Após uma exacerbação, reavalie técnica inalatória e adesão antes de trocar de esquema.

04Tratamento não farmacológico

• Cessação do tabagismo, única medida que altera a trajetória da doença: abordagem dos 5 As (avaliar, aconselhar, avaliar disposição, auxiliar, arranjar seguimento); vareniclina 0,5 mg ao dia por 3 dias, 0,5 mg 2 vezes ao dia até o dia 7 e 1 mg 2 vezes ao dia por 12 semanas; bupropiona 150 mg ao dia por 3 a 6 dias e depois 150 mg 2 vezes ao dia; terapia de reposição de nicotina com adesivo de 21 mg/24 h em fumantes de 10 ou mais cigarros por dia, com redução progressiva em 8 a 12 semanas
• Vacinação: influenza inativada anual; pneumocócica com VPC20 em dose única, ou VPC15 seguida de VPP23 após pelo menos 1 ano, conforme calendário vigente; COVID-19 atualizada; dTpa uma dose adulta; vírus sincicial respiratório e herpes-zóster conforme recomendações nacionais para adultos
• Reabilitação pulmonar: programa de 6 a 12 semanas com 2 a 3 sessões semanais de exercício e educação; melhora dispneia, capacidade de exercício e qualidade de vida e reduz reinternações, sobretudo quando iniciada nas 4 semanas após alta por exacerbação
• Nutrição e composição corporal: rastrear perda muscular e obesidade; suplementação quando há perda ponderal
• Rastrear e tratar comorbidades: osteoporose (corticoide e tabagismo), depressão e ansiedade, doença cardiovascular, câncer de pulmão, apneia do sono e refluxo

05Oxigenoterapia domiciliar e suporte ventilatório crônico

A oxigenoterapia domiciliar prolongada é indicada na hipoxemia crônica grave: PaO2 de 55 mmHg ou menos, ou saturação de 88% ou menos, em repouso e estabilidade clínica; ou PaO2 entre 56 e 59 mmHg quando há evidência de hipoxemia crônica com consequências (cor pulmonale, hipertensão pulmonar, policitemia com hematócrito acima de 55%). O uso deve ser de pelo menos 15 horas por dia, incluindo o sono, com fluxo titulado para saturação de 90% ou mais em repouso, esforço e sono. A ventilação não invasiva crônica é indicada na insuficiência respiratória hipercápnica crônica, especialmente com PaCO2 de 52 mmHg ou mais e após internação por exacerbação com hipercapnia, cenário em que reduz reinternações e mortalidade. A correção da hipoxemia na crise é diferente: o alvo é 88 a 92% para não agravar a retenção de CO2.

06Exacerbação: definição, causas e gravidade

Exacerbação é evento agudo de piora de sintomas respiratórios (dispneia, tosse, volume ou purulência do escarro) além da variação diária normal, que exige mudança de tratamento; a piora deve ser sustentada e não meramente momentânea, e em pesquisa janelas padronizadas de 14 dias evitam contagem duplicada do mesmo episódio. Os gatilhos: infecções respiratórias predominam, com vírus identificáveis em cerca de um terço a metade dos episódios (rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório) e bactérias em outro quarto a metade, sendo Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis as mais comuns; Pseudomonas aeruginosa emerge na DPOC muito grave, bronquiectasias e internações repetidas. Até um terço dos episódios não tem gatilho infeccioso claro: considere embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, pneumotórax, arritmia e má adesão ao tratamento. A espirometria não é necessária nem útil no momento agudo: o diagnóstico da exacerbação é clínico.

07Tratamento da exacerbação: do ambulatório à UTI

• Broncodilatador de curta ação imediato: salbutamol 2,5-5 mg nebulizados ou 4 a 10 jatos de 100 µg por MDI com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora, seguido de doses regulares; ipratrópio 250-500 µg nebulizados pode ser somado no quadro mais grave
• Corticoide sistêmico: prednisona 40 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias (preferir via oral à venosa); se via oral inviável, hidrocortisona ou equivalente venoso na mesma duração
• Antibiótico quando indicado (ver critérios de Anthonisen adiante): 5 a 7 dias de amoxicilina-clavulanato 500/125 mg a cada 8 h ou 875/125 mg a cada 12 h, doxiciclina 100 mg a cada 12 h, ou azitromicina 500 mg no dia 1 seguida de 250 mg do dia 2 ao 5
• Oxigenoterapia titulada com alvo de SpO2 de 88 a 92%, iniciando com cateter nasal de 0,5 a 2 L/min ou máscara de Venturi de 24-28%
• Ventilação não invasiva na acidose respiratória: pH abaixo de 7,35 com PaCO2 acima de 45-50 mmHg e frequência respiratória acima de 25 por minuto, idealmente com pH de 7,25 a 7,35 e paciente cooperativo; contraindicações: parada respiratória, rebaixamento importante de consciência, vômitos, pneumotórax não drenado, cirurgia ou trauma facial e alto risco de aspiração
• Medidas gerais: tratar gatilhos (antibiótico quando criterioso, anticoagulação profilática com enoxaparina 40 mg subcutânea ao dia no acamado), fisioterapia respiratória precoce, hidratação e correção de eletrólitos; metilxantinas venosas não são recomendadas por falta de benefício e risco de arritmia

Indicações de UTI e intubação: falha da VNI (persistência de pH abaixo de 7,25, exaustão, rebaixamento de consciência), instabilidade hemodinâmica, arritmia grave e parada respiratória iminente. Na alta hospitalar, quatro medidas reduzem reinternação e mortalidade: garantir esquema inalatório otimizado com técnica verificada, iniciar reabilitação pulmonar nas primeiras 4 semanas, programar seguimento em 1 a 4 semanas com reavaliação de oxigenoterapia por gasometria em 30 a 90 dias, e completar vacinas. Paciente que persiste hipercápnico tem indicação reforçada de VNI domiciliar.

08Prevenção de novas exacerbações

A prevenção é a face mais valiosa do tratamento. Em ordem de impacto: cessação do tabagismo; vacinação; combinação LABA + LAMA (e terapia tripla quando eosinófilos altos); reabilitação pulmonar; oxigenoterapia quando indicada; e, em selecionados, roflumilaste (VEF1 abaixo de 50% com bronquite crônica e exacerbações repetidas) e azitromicina contínua por até 1 ano, que reduziu a taxa de exacerbações em cerca de 25 a 30% em ensaio randomizado, com melhor resposta em ex-fumantes e exigência de monitorar QT e audição. Cirurgia é exceção: bulectomia na bolha enfisematosa gigante compressiva, cirurgia de redução de volume pulmonar no enfisema heterogêneo com predomínio apical e baixa capacidade de exercício, e transplante pulmonar na doença avançada refratária, com encaminhamento precoce ao centro de transplante.

09Complicações, prognóstico e seguimento

As exacerbações frequentes aceleram o declínio do VEF1, pioram qualidade de vida e marcam risco de morte: uma única hospitalização por exacerbação eleva substancialmente a mortalidade no ano seguinte, em torno de 20% em séries contemporâneas. Complicações crônicas incluem cor pulmonale e hipertensão pulmonar, perda ponderal e caquexia, policitemia, osteoporose, depressão e ansiedade, e maior risco de câncer de pulmão. O seguimento ambulatorial deve incluir espirometria anual, avaliação de dispneia com mMRC ou CAT, checagem de técnica inalatória a cada visita, rastreio de comorbidades e do estado vacinal. Suspeite de deficiência de alfa-1 antitripsina no enfisema de início jovem (abaixo de 45 anos), em pulmonares de base, em não tabagistas e com história familiar: dosar alfa-1 antitripsina sérica nesses cenários.

10Pontos de prova e erros comuns