Derrame Pleural: Manifestações, Diagnóstico e Conduta Escalonada

01Por que o derrame pleural importa

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural e um dos achados mais frequentes em enfermarias e emergências: estima-se cerca de 1,5 milhão de novos casos por ano apenas nos Estados Unidos, sendo a insuficiência cardíaca a causa mais comum (aproximadamente 500 mil casos), seguida de infecções e neoplasias. Cada causa tem conduta completamente diferente, e o erro clássico é tratar todo derrame igual. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: reconhecer a síndrome no exame físico, separar transudato de exsudato pelos critérios de Light e saber quais valores do líquido pleural (pH, glicose, ADA) mudam a conduta na hora, indicando dreno, biópsia ou apenas tratamento clínico.

02Definição e classificação

O espaço pleural normalmente contém uma lâmina mínima de líquido (menos de 15 mL no adulto, cerca de 0,26 mL/kg), com baixa concentração de proteínas, produzida pela pleura parietal e drenada continuamente pelos linfáticos via estomas linfáticos e lacunas de Lanneer. Derrame pleural existe quando a formação excede a absorção. A classificação central para a prova separa transudato (membrana íntegra e desequilíbrio de forças hidrostáticas ou oncóticas; proteínas baixas) de exsudato (pleura doente, com aumento de permeabilidade ou obstrução linfática; proteínas e desidrogenase lática elevadas).

• Por mecanismo: transudato (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, atelectasia) versus exsudato (parapneumônico, tuberculoso, neoplásico, embolia pulmonar, reumático).
• Por aspecto: seroso, serossanguinolento, hemorrágico (hemácias acima de 100.000/mm3), quiloso (triglicerídeos acima de 110 mg/dL), purulento (piotórax ou empiema).
• Por volume: pequeno (menos de 1/3 do hemitórax), moderado (1/3 a 2/3) e maciço ou massivo (opacifica todo o hemitórax).
• Casos especiais: hemotórax (hematócrito do líquido maior que 50% do hematócito sanguíneo), quilotórax e pseudoquilotórax (colesterol maior que 200 mg/dL).

03Epidemiologia

Nos países desenvolvidos, a insuficiência cardíaca domina o cenário; em serviços de emergência, até 10% dos derrames investigados revelam embolia pulmonar como causa oculta. Entre os exsudatos, a pneumonia bacteriana complica-se com derrame em até 40% dos casos hospitalizados, e uma minoria progride para derrame complicado ou empiema franco. Neoplasias respondem pela maior parte dos derrames exsudativos em pacientes acima de 60 anos: pulmão (cerca de 35-40%), mama (20-25%) e linfomas (10-15%) somam cerca de 75% dos derrames malignos. No Brasil, com incidência de tuberculose em torno de 35-45 casos por 100 mil habitantes e 80-90 mil casos novos por ano, a tuberculose pleural é uma das formas extrapulmonares mais frequentes e precisa estar sempre no topo do diferencial de exsudato linfocitário em jovem.

04Fisiopatologia: como o líquido se acumula

A formação e a reabsorção de líquido pleural seguem as forças de Starling: a pleura parietal é irrigada por circulação sistêmica (pressão hidrostática alta, cerca de 30 cmH2O) e a visceral por circulação brônquica, com drenagem linfática que remove proteínas e células. O acúmulo ocorre por cinco mecanismos básicos: aumento da pressão hidrostática (insuficiência cardíaca), queda da pressão oncótica (cirrose, síndrome nefrótica), aumento da permeabilidade capilar (pneumonia, tuberculose, neoplasia, embolia, colagenoses), queda da pressão intrapleural (atelectasia, escavação pulmonar) e obstrução ou rotura de ductos e vasos (linfoma obstruindo linfáticos, lesão do ducto torácico, trauma).

05Apresentação clínica e exame físico

A tríade clássica é dispneia (proporcional ao volume e à reserva cardiorrespiratória), dor pleurítica (aguda, piora à inspiração, pode ceder quando o derrame separa as pleuras) e tosse seca. Derrames pequenos podem ser assintomáticos e manifestar-se apenas com fricção pleural (atrito). Sempre buscar sintomas da causa: febre e escara pneumônica (parapneumônico), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento em jovem (tuberculose), perda ponderal, tabagismo e hemoptise (neoplásico), orthopnea e edema (cardíaco). No derrame maciço, dispneia grave e sinais de comprometimento do estado geral.

• Inspeção: abolição ou retificação dos espaços intercostais e diminuição da expansibilidade do lado afetado.
• Palpação: redução do frêmito tóraco-vocal no lado do derrame (contrário ao consolidado, que aumenta o frêmito).
• Percussão: macicez ou submacicez delimitada, com linha superior horizontal (linha de Damoiseau nas coleções livres).
• Ausculta: murmúrio vesicular abolido na área de macicez; egofonia e sopro brônquico na zona de transição, imediatamente acima do nível do líquido.
• Atrito pleural: sugere pleurite com derrame pequeno ou fase inicial.

06Imagem: da radiografia à tomografia

A radiografia de tórax em póstero-anterior e ortostatismo precisa de cerca de 200 mL de líquido para apagar o seio costofrênico; o perfil detecta a partir de 50-75 mL (seio costofrênico posterior), e o decúbito lateral com raio horizontal identifica coleções a partir de 5-50 mL, além de confirmar se o líquido é livre (camada de menos de 10 mm dificulta a punção; camada maior que 10-20 mm permite toracocentese segura). A ultrassonografia torácica é hoje o método de escolha: detecta volumes mínimos, diferencia derrame de espessamento pleural, identifica septações e lojacões, guia a punção (reduzindo pneumotórax iatrogênico para menos de 2%) e pode sugerir exsudato (derrame ecogênico, septado ou com debris). A tomografia com contraste diferencia pleura de parênquima, mostra espessamento e nodularidade (espessamento pleural maior que 1 cm sugere mesotelioma ou doença maligna) e investiga causa abdominal ou pulmonar.

07Toracocentese e critérios de Light

A British Thoracic Society recomenda toracocentese diagnóstica para praticamente todo derrame unilateral com mais de 10 mm de espessura na ultrassonografia, e nos bilaterais quando o contexto clínico não é tipicamente cardíaco (febre, dor pleurítica, desproporção entre os lados) ou quando não há resposta ao tratamento. O líquido deve ser enviado para dosagem simultânea (líquido e soro) de proteínas e desidrogenase lática (LDH), glicose, pH, hemograma com contagem diferencial, bacterioscopia e cultura, citologia e ADA quando houver suspeita de tuberculose.

• Critério 1: relação proteína pleural/proteína sérica maior que 0,5.
• Critério 2: relação LDH pleural/LDH sérica maior que 0,6.
• Critério 3: LDH do líquido pleural maior que 2/3 do limite superior normal da LDH sérica.
• Um único critério positivo classifica o derrame como exsudato (sensibilidade aproximada de 98%, especificidade de cerca de 83%).

Cerca de 15-25% dos derrames de insuficiência cardíaca, especialmente sob uso vigoroso de diuréticos, comportam-se como pseudoexsudatos (o diurético concentra proteínas e LDH no líquido). Nesses casos, um gradiente de albumina sérica menos pleural maior que 1,2 g/dL, ou gradiente de proteínas maior que 3,1 g/dL, reclassifica o derrame como transudato e evita investigação invasiva desnecessária. Outro marcador útil: NT-proBNP no líquido pleural acima de 1.500 pg/mL indica origem cardíaca com sensibilidade e especificidade em torno de 90%.

08Análise do líquido pleural: valores que mudam a conduta

O pH deve ser colhido em seringa heparinizada, com gasômetro, idealmente levada em gelo e analisada em até 1-2 horas; amostras contaminadas por anestésico local com lidocaína ou por pus muito espesso geram valores falsamente baixos ou não confiáveis, e sangue arterial acidental eleva o pH. Hemoculturas e cultura do líquido com meios para anaeróbios são obrigatórias na suspeita de empiema (rendimento de 40-60%).

09Diagnóstico diferencial por padrão do líquido

10Derrame parapneumônico e empiema: conduta escalonada

Classifica-se em derrame parapneumônico simples (estéril, pH maior que 7,20, glicose maior que 60 mg/dL, LDH menor que 1.000 U/L, cultura negativa), complicado (pH menor que 7,20, glicose menor que 60 mg/dL, LDH maior que 1.000 U/L, cultura positiva ou Gram positivo, sem pus franco) e empiema (pus franco ou organismos visíveis no Gram). O simples resolve apenas com antibiótico; o complicado e o empiema exigem drenagem imediata, porque antibiótico isolado não penetra coleções lojaculadas.

• Passo 1: antibiótico venoso cobrindo anaeróbios da orofaringe (clindamicina 600 mg IV a cada 6-8 h somada a ceftriaxona 1-2 g IV ao dia; alternativas: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h ou amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO a cada 8 h na alta).
• Passo 2: drenagem torácica guiada por ultrassonografia; drenos de pequeno calibre (10-14 Fr) são a primeira escolha na BTS 2023, reservando calibres maiores (24-32 Fr) para pus muito espesso.
• Passo 3: se drenagem insuficiente ou septações, terapia intrapleural combinada com ativador do plasminogênio tecidual 10 mg e desoxirribonuclease (dornase alfa) 5 mg, a cada 12 h por 3 dias, cada dose diluída em 20-50 mL de salina e clampeada por 1-2 h (esquema do ensaio MIST2).
• Passo 4: falha clínica ou radiográfica em 2-5 dias encaminha para videotoracoscopia (VATS) com desbridamento; o fibrotórax organizado exige decorticação cirúrgica.
• Suporte: analgesia, fisioterapia, nutrição e monitorização do volume drenado (queda esperada abaixo de 50 mL/dia para retirada do dreno).

11Tratamento das demais causas frequentes

Transudatos tratam-se tratando a doença de base: insuficiência cardíaca responde a diuréticos e ajuste de dose em dias (toracocentese terapêutica apenas se desconforto grave ou investigação); o hidrotórax hepático exige restrição de sódio (2 g/dia), espironolactona 100 mg somada a furosemida 40 mg (proporção 100:40) e, nos refratários, TIPS ou transplante, evitando punções seriadas que causam depleção proteica. Derrame da síndrome nefrótica resolve com controle da proteinúria.

No derrame maligno, a conduta é paliativa e guiada por sintomas: toracocentese terapêutica de repetição, pleurodese com talco (eficácia em torno de 70-90%, maior com talcoscopia do que com slurry) ou cateter pleural permanente (dreno tunelizado), que é a escolha no pulmão encarcerado, com boa sobrevida e baixa permanência hospitalar. Na tuberculose pleural, o tratamento é o esquema antituberculose padrão de 6 meses (fase intensiva com rifampicina, isoniazida e pirazinamida; etambutol é adicionado na fase intensiva em várias diretrizes, inclusive a da OMS, seguindo-se a fase de manutenção com rifampicina e isoniazida); dreno geralmente não é necessário, pois o líquido reabsorve-se em semanas, e corticoide não é rotina por falta de benefício consistente. Corticoides e imunossupressores são a base no lúpus; NSAIDs e colchicina na síndrome de Dressler.

12Complicações e prognóstico

O empiema não drenado progride em três fases (exsudativa, fibrinopurulenta e organizada) até o fibrotórax com pulmão encarcerado e perda irreversível da função ventilatória; a mortalidade varia em torno de 10-20%, maior em idosos, nos empiemas por anaeróbios e nos pacientes com comorbidades. O derrame tuberculoso pode deixar espessamento pleural e restrição tardia. O derrame maligno tem prognóstico reservado, com sobrevida mediana de 4 a 7 meses, pior no câncer de pulmão; o escore LENT (LDH do líquido, desempenho ECOG, relação neutrófilos-linfócitos e tipo de tumor) estratifica o risco e ajuda a escolher entre pleurodese agressiva e cateter pleural. Complicações da própria toracocentese incluem pneumotórax (menos de 2% com guia ecográfica), lesão intercostal vascular (punção abaixo da borda inferior da costela), tosse persistente e edema de reexpansão (evitar remover mais de 1,5 L de uma vez no derrame crônico).

13Pontos de prova e erros comuns