Câncer de Pulmão: Rastreio com TC de Baixa Dose e Diagnóstico Completo

01O maior assassino oncológico: por que o rastreio muda o jogo

O câncer de pulmão foi o mais diagnosticado no mundo em 2022, com cerca de 2,48 milhões de casos novos (12,4% de todos os cânceres), e é, com folga, a primeira causa de morte por câncer no planeta, com cerca de 1,8 milhão de óbitos anuais, quase 19% do total. No Brasil, a Estimativa 2023 do INCA projeta cerca de 32 mil casos novos por ano, com 18.020 homens (terceiro tumor mais comum no sexo masculino) e cerca de 14,5 mil mulheres (quarto mais comum), e aproximadamente 30 mil óbitos anuais, número próximo da incidência e que reflete a letalidade da doença. A explicação central é o diagnóstico tardio: historicamente a maioria dos casos é descoberta em estádio avançado, quando a sobrevida em 5 anos cai para menos de 10%, enquanto o tumor localizado ressecado alcança 65% a 80%. O rastreamento com tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) em pessoas de alto risco é a única estratégia que já demonstrou redução de mortalidade específica por câncer de pulmão em ensaios randomizados e é hoje recomendada nos Estados Unidos (USPSTF 2021) e pelas sociedades brasileiras de cirurgia torácica, pneumologia e radiologia.

02Classificação histológica: CPBC e CPPC

O câncer de pulmão divide-se em carcinoma de não pequenas células (CPBC), cerca de 85% dos casos, e carcinoma de pequenas células (CPPC), 10 a 15%, além de tumores carcinoides e raros. No CPBC, o adenocarcinoma é o subtipo mais frequente (40 a 50% dos cânceres de pulmão), típico de topografia periférica, é o mais comum em não fumantes, mulheres e jovens, e cresce a partir do epitélio pneumocítico; a classificação OMS da 5ª edição (2021) reconhece o adenocarcinoma in situ (padrão lepidico puro, menor ou igual a 3 cm, antigo bronquíolo-alveolar), o adenocarcinoma minimamente invasivo (componente invasivo até 5 mm, sobrevida próxima de 100% após ressecção) e os padrões invasivos lepidico, acinar, papilar, micropapilar e sólido, sendo o micropapilar o de pior prognóstico. O carcinoma escamoso (25 a 30%) é central, ligado ao tabagismo intenso, pode cavitar e produzir parathormônio relacionado (PTHrP), causando hipercalcemia paraneoplásica. O carcinoma de grandes células é pouco diferenciado (5 a 10%). O CPPC é tumor neuroendócrino de alto grau, composto por células pequenas com escasso citoplasma (células em aveia), marcação para cromogranina, sinaptofisina, CD56 e NSE, tem crescimento extremamente rápido, disseminação linfática e hematogênica precoce, e no momento do diagnóstico frequentemente já está disseminado.

03Epidemiologia e fatores de risco

A incidência cresce com a idade, com pico entre 60 e 75 anos, e a mortalidade feminina por câncer de pulmão já supera a de mama nos Estados Unidos, reflexo da epidemia tabágica do século XX. O tabagismo é responsável por cerca de 80 a 90% dos casos, com relação dose-dependente: fumantes pesados têm risco 15 a 30 vezes maior que nunca fumantes, medido em maços-ano (número de maços por dia multiplicado por anos de tabagismo). A cessação reduz progressivamente o risco, que após 15 a 20 anos cai a uma fração do original sem nunca igualar o de nunca fumantes. Outros fatores: exposição ocupacional ao asbesto (amianto), com efeito sinérgico com o tabaco e associação ao mesotelioma; radôn domiciliar (segunda causa em não fumantes); metais (cromo, níquel, arsênio, berílio) e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; poluição atmosférica por material particulado; DPOC e fibrose pulmonar idiopática, que elevam o risco em 2 a 4 vezes; tabagismo passivo (risco relativo 1,2 a 1,3); história familiar e infecções anteriores de vias aéreas.

04Rastreio: quem, com quê e com qual evidência

O teste de rastreio recomendado é a tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) anual, com dose efetiva na faixa de 1 a 1,5 mSv, cerca de um quarto a um décimo da dose de TC convencional. A recomendação da USPSTF 2021 (grau B), que atualizou e ampliou a de 2013, define como elegíveis pessoas de 50 a 80 anos, com carga tabágica de pelo menos 20 maços-ano, fumantes atuais ou ex-fumantes que pararam há menos de 15 anos, desde que aptas a tratamento curativo; o rastreio se interrompe se a pessoa parar de fumar há 15 anos ou mais, desenvolver condição que limite sobrevida ou torne inviável o tratamento definitivo. No Brasil, a recomendação conjunta das sociedades brasileiras de cirurgia torácica, pneumologia e tisiologia (SBPT) e radiologia, publicada em 2024 no Jornal Brasileiro de Pneumologia, endossa o rastreio anual com TCBD em faixa etária e carga tabágica equivalentes, condicionado à integração com programa de cessação do tabagismo e a centros com estrutura multidisciplinar para investigação de nódulos; o INCA conduz estudo para subsidiar a incorporação ao SUS.

O NELSON, realizado na Holanda e Bélgica com 13.195 homens e 2.594 mulheres, usando TCBD em intervalos crescentes, confirmou o benefício: redução de 24% da mortalidade por câncer de pulmão em homens após 10 anos, com benefício aparentemente maior em mulheres. Juntos, os dois ensaios transformaram o rastreio do câncer de pulmão em intervenção padrão para a população de alto risco. Os riscos contrapostos são os achados incidentais e os falsos-positivos: no NLST, 24% das TCBD foram positivas e cerca de 96% desses achados não eram câncer; há risco de procedimentos invasivos por doença benigna, excesso de radiação cumulativa e superdiagnóstico estimado em 3 a 10% dos casos detectados. A radiografia de tórax como teste de rastreio foi testada no PLCO e não reduziu a mortalidade, sendo expressamente não recomendada.

05Interpretando o resultado: Lung-RADS e o nódulo pulmonar

Nódulo pulmonar é toda opacidade arredondada de até 3 cm; acima disso, ou quando mal definida, é massa pulmonar, com probabilidade de malignidade superior a 90%. A probabilidade de câncer escala com o tamanho, e a diretriz da Fleischner Society de 2017 organiza a conduta para nódulos incidentais detectados em TC de pacientes com 35 anos ou mais.

Nódulos em vidro fosco (subsólidos) têm comportamento distinto: o nódulo puro em vidro fosco persistente pode representar adenocarcinoma in situ ou hiperplasia adenomatosa atípica e exige vigilância prolongada (até 5 anos) quando maior ou igual a 6 mm; o nódulo parcialmente sólido com componente sólido de 6 mm ou mais é altamente suspeito. Na TC, sinais de benignidade incluem calcificação central, laminada, difusa ou em pipoca (hamartoma), estabilidade por 2 anos em nódulos sólidos e tempo de duplicação volumétrica superior a 400 dias; sinais de malignidade incluem margens espiculadas, escavação de parede espessa e irregular, componente sólido crescente e captação no PET-TC. Os achados do rastreio são padronizados pelo Lung-RADS (ACR), que classifica de 0 (incompleto) a 4 (suspeito), ditando a conduta: 1 e 2 são negativos ou benignos (rastreio anual), 3 é provavelmente benigno (TC em 6 meses) e 4 é suspeito (TC em 3 meses, PET, biópsia ou tratamento), reduzindo a taxa de falsos-positivos frente aos critérios originais do NLST.

06Apresentação clínica: local, intratorácica e à distância

A apresentação clínica é insidiosa e, por isso, cerca de 40% dos pacientes já têm doença avançada ao diagnóstico. Os sintomas pulmonares mais comuns são tosse persistente ou mudança do padrão habitual da tosse (50 a 75%), dispneia, dor torácica, hemoptise (presente em menos de 30%, mas sintoma de alarme que exige investigação) e pneumonite de repetição no mesmo sítio por obstrução brônquica. Perda ponderal e astenia são frequentes na doença avançada. Os sintomas dependem da localização e do padrão de disseminação.

07Propedêutica diagnóstica: da suspeita ao diagnóstico histológico

O diagnóstico é HISTOLÓGICO e a estratégia de biópsia deve, sempre que possível, obter tecido suficiente para tipagem e estudo molecular em um único procedimento, priorizando o sítio mais acessível que ao mesmo tempo estadifique a doença (por exemplo, uma adenopatia supraclavicular ou uma metástase hepática), evitando punções do primário quando elas não alteram a conduta. A avaliação começa com TC de tórax com contraste, que caracteriza a lesão, mede gânglios (mediastinais maiores que 1 cm no menor eixo são suspeitos) e planeja a abordagem; a PET-TC com 18F-FDG complementa o estadiamento, com sensibilidade em torno de 90% e especificidade de 75% para caracterizar nódulos acima de 8 mm, mas com taxas expressivas de falso-positivo em regiões com doença granulomatosa endêmica, como histoplasmose e tuberculose no Brasil, e falso-negativo em nódulos pequenos, carcinoides e adenocarcinomas in situ.

O líquido pleural maligno deve ser investigado com toracocentese e citologia, positiva em cerca de 50 a 60% dos derrames neoplásicos, eventualmente com biópsia pleural guiada. O estadiamento é complementado por TC ou ressonância de crânio (metástases cerebrais estão presentes em 10 a 20% dos CPBC no diagnóstico, mais no adenocarcinoma), cintilografia óssea ou PET, e avaliação da função pulmonar com espirometria e DLCO quando há possibilidade de ressecção. Marcadores séricos como CEA, CYFRA 21-1, NSE e proGRP têm papel apenas auxiliar no acompanhamento, jamais diagnóstico isolado.

08Estadiamento TNM (8ª edição) e avaliação molecular

A 8ª edição do TNM do câncer de pulmão (IASLC, vigente desde 2017) refinou os cortes de tamanho T: T1 até 3 cm, subdividido em T1a (até 1 cm), T1b (maior que 1 até 2 cm) e T1c (maior que 2 até 3 cm); T2 maior que 3 até 5 cm ou com envolvimento de brônquio principal a 2 cm ou mais da carina, invasão de pleura visceral ou atelectasia obstrutiva; T3 maior que 5 até 7 cm, invasão de parede torácica, nervo frênico ou pericárdio, ou nódulo(s) satélite(s) no mesmo lobo; T4 maior que 7 cm ou invasão de mediastino, carina, coração, grandes vasos, esôfago ou vértebra, ou nódulos em lobo ipsilateral diferente. N1 acomete linfonodos hilares ou intrapulmonares ipsilaterais; N2, mediastinais ipsilaterais ou subcarinais; N3, contralaterais ou supraclaviculares. M1a corresponde a nódulo pulmonar contralateral ou envolvimento pleural ou pericárdico maligno; M1b a uma única metástase extratorácica em único órgão; M1c a múltiplas metástases extratorácicas. O CPPC usa os mesmos descritores, mas a classificação prática em doença limitada (dentro de um hemitórax e campo de radioterapia, incluindo linfonodos supraclaviculares homolaterais e derrame ipsilateral sem comprometimento contralateral) e extensa (qualquer doença além disso) permanece a base terapêutica.

No CPBC avançado, o espécime deve ser submetido a testes moleculares obrigatórios: mutações ativadoras do EGFR (10 a 15% dos adenocarcinomas em ocidentais, chegando a 50% em asiáticos), rearranjos de ALK (3 a 7%), ROS1 (1 a 2%), mutação de KRAS G12C e expressão de PD-L1, cujo escore TPS de 50% ou mais qualifica para imunoterapia em primeira linha como monoterapia. A biologia define o tratamento: presença de driver ativador prioriza inibidor de tirosinoquinase específico (osimertinibe para EGFR, alectinibe para ALK), e a ausência de driver com PD-L1 alto prioriza imunoterapia. Este artigo se concentra em rastreio e diagnóstico, mas a mensagem de prova é: TODO adenocarcinoma avançado precisa de painel molecular antes da primeira linha.

09Diagnóstico diferencial do nódulo e da massa pulmonar

10Complicações, prognóstico e prevenção

A sobrevida em 5 anos do câncer de pulmão situa-se em torno de 25% nos registros populacionais: cerca de 65% na doença localizada, 35% na regional e menos de 10% na doença à distância. Após ressecção com intenção curativa, os estádios IA alcançam 80 a 90% de sobrevida em 5 anos. No CPPC, a doença limitada tratada com quimioterapia de cisplatina e etoposídeo associada a radioterapia torácica precoce e radioterapia profilática craniana alcança sobrevida mediana de 16 a 24 meses e 5 anos em torno de 20 a 25%; a doença extensa tem sobrevida mediana de 8 a 13 meses e sobrevida em 5 anos abaixo de 5%. Complicações que exigem reconhecimento imediato: hemoptise maciça, síndrome da veia cava superior (emergência tratada com stent venoso e oncoterapia), compressão medular, metástases cerebrais com hipertensão intracraniana, derrame pleural maciço e síndrome paraneoplásica grave como hiponatremia sintomática do SIADH.

• Prevenção primária: cessação do tabagismo é a medida isolada mais eficaz, reduzindo pela metade o risco de câncer de pulmão em 10 anos de abstinência; inclui aconselhamento breve e terapia farmacológica (reposição de nicotina, bupropiona, vareniclina).
• Controle ambiental e ocupacional: eliminação do asbesto, mitigação do radôn e proteção respiratória a metais e sílicas.
• Prevenção secundária: rastreio anual com TCBD na população elegível, integrado a cessação do tabagismo, conforme diretriz brasileira de 2024.
• Quimioprevenção: nenhuma (beta-caroteno, retinoides e vitaminas não têm benefício e podem causar dano em fumantes).
• Seguimento pós-tratamento curativo: história, exame físico e TC de tórax a cada 6 meses nos 2 primeiros anos e depois anual, sem necessidade de marcadores séricos ou PET de rotina.

11Pontos de prova e erros comuns