Asma: Manuseio de Longo Prazo pela GINA

A asma atinge estimados 262 milhões de pessoas no mundo e causa cerca de 455 mil mortes por ano (Global Burden of Disease, 2019), quase todas evitáveis com tratamento inalatório adequado. No Brasil, estudos ISAAC apontam prevalência de sintomas compatíveis com asma em torno de 15 a 20% em crianças e adolescentes, e a doença segue entre as principais causas de internação hospitalar no SUS. A Iniciativa Global para Asma (GINA) revisa anualmente seu relatório, e a mudança conceitual mais importante da última década permanece válida em 2024/2025: o broncodilatador de ação curta isolado (SABA) deixou de ser preferido em qualquer degrau, pois alivia o sintoma sem tratar a inflamação e aumenta o risco de exacerbações graves e morte. Este artigo cobre da fisiopatologia ao biológico, com as doses e os critérios numéricos que a prova cobra.

01Definição e fisiopatologia: inflamação crônica e heterogênea

A GINA define asma como doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células e mediadores participam, produzindo sintomas episódicos (sibilos, dispneia, aperto no peito, tosse) que variam no tempo e em intensidade, associados a limitação variável do fluxo aéreo expiratório (obstrução bronquial reversível espontânea ou com tratamento). A inflamação é a base de tudo: o corticoide inalatório (CSI) é o anti-inflamatório central da doença, e o broncodilatador isolado é apenas sintomático - essa assimetria sustenta toda a escada terapêutica atual.

A asma é heterogênea (fenótipos). No padrão de inflamação T2 alta (tipo 2 alta, prevalecente e responsiva ao CSI e aos biológicos), o epitélio brônquico lesado libera alarminas (IL-33, IL-25 e TSLP) que ativam linfócitos T helper 2 e células innatas linfoides tipo 2, produtoras de IL-4, IL-5 e IL-13: a IL-5 recruta e mantém eosinófilos; a IL-4 dirige a troca de classe para IgE; a IL-13 induz muco, hipertrofia caliciforme e eleva a fração exalada de óxido nítrico (FeNO). A IgE sensibiliza mastócitos, cuja degranulação por antígeno libera histamina e leucotrienos, gerando broncoconstrição imediata e, horas depois, a fase tardia mediada por eosinófilos. No padrão T2 baixa (menos frequente), predomina inflamação neutrofílica com IL-8, associada a obesidade, tabagismo e pior resposta ao CSI - fenótipo relevante no asma difícil.

02Remodelamento e hiperresponsividade brônquica

A inflamação crônica não tratada leva a remodelamento das vias aéreas: hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, fibrose subepitelial por depósito de colágeno (mediada por TGF-beta), metaplasia caliciforme com hipersecreção mucosa e neovascularização. O remodelamento amplia a hiperresponsividade brônquica e explica por que parte da obstrução pode se tornar parcialmente fixa (com componente irreversível à prova broncodilatadora). O corolário prático, cobrado em prova: tratar a inflamação preciosa e continuamente com CSI previne remodelamento e perda de função pulmonar; o CSI não causa dependência e não deve ser suspenso nas crises leves - a suspensão é a principal causa de exacerbação evitável.

03Diagnóstico: sintomas característicos e confirmação funcional

O diagnóstico é clínico e funcional. A história típica combina sintomas em episódios variáveis no tempo e na intensidade, com pior noturna e de madrugada, desencadeados por exercício, riso, alérgenos, mudanças de clima, infecções virais, fármacos (betabloqueadores, AINEs no sensível) e irritantes, em paciente com histórico atópico ou familiar. Sintomas entre crises podem ser inexistentes, e a ausência de sibilo no exame NÃO exclui asma; já sibilo monotônico fixo, tosse crônica com expectoração diária de grande volume ou hemoptise sugerem diagnósticos alternativos (DPOC, bronquiectasias, disfunção de cordas vocais, tuberculose, insuficiência cardíaca).

• Espirometria com broncodilatador: aumento do VEF1 de 12% ou mais E de 200 mL ou mais após 200-400 mcg de salbutamol confirma limitação variável do fluxo. Se negativa com sintomas sugestivos, repetir em outra ocasião (sintomática) ou após 2 semanas de corticoide oral ou CSI de prova terapêutica.
• Pico de fluxo expiratório (PFE): variação diurna maior que 10% em adultos (maior que 13% em crianças) ao longo de 1 a 2 semanas apoia o diagnóstico e é a ferramenta do plano de ação caseiro.
• FeNO (fração exalada de óxido nítrico): maior ou igual a 20 ppb em adulto (níveis acima de 50 ppb são altos) indica inflamação tipo 2 e prediz resposta ao CSI; útil no diagnóstico duvidoso e na adesão.
• Eosinófilos periféricos de 150 a 300/mm³ ou mais marcam fenótipo T2 e elegem pacientes para anti-IL-5 e anti-IL-4R.
• Teste de broncoprovocação com metacolina (queda de 20% do VEF1 em concentração baixa) quando a suspeita persiste com espirometria e PFE normais.
• Radiografia de tórax não diagnostica asma: serve para excluir alternativas na apresentação atípica.

04Classificação: controle e risco, não gravidade a priori

A GINA abandonou a antiga classificação de gravidade (intermitente e persistente leve/moderada/grave) para o manejo crônico do adulto: o que importa é o CONTROLE atual (últimas 4 semanas) e o RISCO futuro. As quatro perguntas do controle: sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana? algum despertar noturno por asma? necessidade de medicação de alívio mais de 2 vezes por semana (exceto antes de exercício)? qualquer limitação de atividades? Nenhuma resposta afirmativa = asma controlada; 1 a 2 = parcialmente controlada; 3 a 4 = não controlada. Risco futuro: 2 ou mais exacerbações em 12 meses, ou 1 exacerbação que exigiu corticoide sistêmico, já configura fator de risco de novas crises e indica revisão imediata da terapia; outras bandeiras vermelhas são VEF1 abaixo de 60% do previsto, uso excessivo de SABA, uso de 3 ou mais frascos de SABA por ano, má adesão ao CSI, gravidez, comorbidades não tratadas e exposição a fumaça.

05A escada terapêutica GINA: Track 1 (preferida) e Track 2

A GINA organiza o tratamento em dois percursos. No Track 1 (preferido para adolescentes e adultos), TODOS os degraus usam a combinação CSI-formoterol como medicação de alívio (conceito de anti-inflamatório de resgate), variando a presença e a intensidade da dose de manutenção: Passo 1 - CSI-formoterol em dose baixa apenas conforme necessário (asma pouco frequente); Passo 2 - CSI-formoterol baixa dose diária como manutenção MAIS alívio conforme necessário; Passo 3 - manutenção regular com CSI-formoterol de dose baixa + alívio (início da lógica SMART); Passo 4 - manutenção com CSI-formoterol de dose média + alívio; Passo 5 - adicionar agonista muscarínico de longa ação (LAMA, tiotrópio) e/ou aumentar CSI para dose alta, referenciar para nível especializado e considerar biológico. No Track 2 (alternativa quando CSI-formoterol não está disponível), o alívio é SABA: Passo 1 - CSI tomado junto ao SABA conforme sintomas; Passos 2 a 5 - CSI regular em dose crescente (com LABA a partir do passo 3) + SABA de alívio.

O regime SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy) usa um único inalador de budesonida-formoterol (200/6 mcg) para manutenção e alívio, com limite de segurança de até 12 inalações em 24 horas (formoterol tem início de ação rápido, cerca de 1 a 3 minutos, e segurança documentada nessa exposição). Alternativas no degrau 2-3 quando há rinite comcomitante, intolerância ao CSI ou asma induzida por AINE: antagonista de leucotrienos (montelucaste 10 mg VO ao noite no adulto; 5 mg em crianças de 6 a 14 anos) - eficaz, porém menor que o CSI, e com alerta de eventos neuropsiquiátricos (sonhos anormais, depressão, agressividade) descritos no rótulo. Teofilina oral permanece apenas como última linha por estreita margem terapêutica e interações.

06Adesão e técnica inalatória: os determinantes esquecidos

Metade dos pacientes com asma não usa o tratamento como prescrito no primeiro ano, e menos da metade executa a técnica inalatória corretamente sem supervisão - antes de trocar de degrau ou de rotular asma de grave, o médico deve SEMPRE verificar adesão (contagem de frascos, data da última compra) e técnica (observar o paciente usando o inalador). Erros clássicos: não expirar antes da inalação, falha de coordenação disparo-inspiração no inalador pressurizado (resolvida pela câmara espaçadora), inspirar rápido e forte em pós (que exigem inspiração lenta e profunda), não agitar o frasco e esquecer de higienizar a espaçadora (acúmulo eletrostático reduz a dose liberada). Simplificar para um único inalador (SMART) melhora adesão; associar o uso à escovação dos dentes cria o hábito. Checar também os gatilhos modificáveis: cessação do tabagismo, controle ambiental (ácaros, mofo, baratas, animais), vacinação anual contra influenza e pneumocócica.

07Exacerbações: conduta na crise leve, moderada e grave

Exacerbação é episódio progressivo de piora de dispneia, tosse, sibilos e aperto torácico, com queda do PFE ou VEF1. Na crise leve a moderada em pronto atendimento: salbutamol inalador pressurizado 100 mcg, 4 a 10 inalações por cámara espaçadora, repetidas a cada 20 minutos na primeira hora; brometo de ipratrópio 500 mcg em nebulização associado ao beta-2 nas crises moderadas (a cada 20 minutos nas primeiras 3 doses); oxigênio titulado para saturação entre 93 e 95% (evitar hiperoxia); e corticoide sistêmico PRECOCE - prednisona 40 a 50 mg/dia VO por 5 a 7 dias no adulto (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, máximo de 40 a 50 mg, por 3 a 5 dias na criança). Doses únicas de dexametasona (por exemplo, 12 mg) são alternativa prática, mas o esquema clássico permanece prednisona. Magnésio sulfato 2 g IV em 20 minutos é reservado à crise grave com VEF1 menor que 25-30% do previsto. Antibióticos raramente são indicados: apenas com evidência de infecção bacteriana (pneumonia, sinusite purulenta).

• Critérios de gravidade que exigem atendimento imediato: dificuldade para falar frases completas, cianose, exhaução, agitação ou sonolência, taquicardia maior que 120 bpm, PFE menor que 50% do melhor pessoal, silêncio auscultatório (tórax silente), SpO2 menor que 92%.
• Após o tratamento inicial, reavaliar em 15 a 60 minutos: resposta boa (PEF maior que 70-80%, sintomas leves) com alta e corticoide oral; resposta incompleta exige observação prolongada; resposta pobre (PEF menor que 60% após 1 hora) = internação.
• Consultar todo paciente em até 1 a 4 semanas após exacerbação: revisar gatilho, adesão, técnica, subir degrau se necessário e entregar plano de ação por escrito - a consulta pós-crise é a maior oportunidade perdida da assistência à asma.

08Asma de difícil controle versus asma grave: antes de biológico

Asma de difícil controle é aquela que permanece mal controlada por fatores CORRIGÍVEIS: diagnóstico errado (disfunção de cordas vocais, DPOC, hiperventilação), má adesão, técnica inalatória errada, exposição contínua a alérgenos ou tabaco e comorbidades não tratadas - exige reavalição sistemática antes de escalar tratamento. Asma grave (definição GINA/SBPT) é a que permanece não controlada, ou apresenta exacerbações frequentes, apesar do tratamento otimizado no Passo 4 (CSI-LABA em dose alta) ou que exige CSI em dose alta (± corticoide oral) para manter controle. Representam cerca de 3 a 10% dos asmáticos, mas concentram a maior parte dos custos, internações e mortes, e devem ser referenciadas ao especialista para fenotipagem e biológico. Antes de prescrever biológico: confirmar adesão, técnica, exclusão de diagnósticos alternativos, tratamento das comorbidades e documentar exacerbações e biomarcadores (eosinófilos, FeNO, IgE).

A resposta ao biológico deve ser formalmente reavaliada em 3 a 4 meses (redução de exacerbações, corticoide oral, sintomas e melhor VEF1/FeNO). No Brasil, a incorporação e os critérios de dispensação no SUS seguem recomendações da CONITEC e protocolos da SBPT, alinhados às faixas de eosinófilos acima. Corticoide oral mantenedor é última opção na asma grave (limitar a menor dose, por exemplo menos de 7,5 mg/dia de prednisona) pelos efeitos cumulativos: diabetes, osteoporose, catarata, miopatia e imunossupressão.

09Comorbidades que sabotam o controle

• Rinite alérgica: presente em até 80% dos asmáticos; a via aérea é uma só - tratar a rinite com corticoide nasal e antihistamínico melhora o controle da asma.
• Refluxo gastroesofágico: tratar SOMENTE se sintomático; estudos randomizados mostram que o uso de IBP em pacientes assintomáticos não melhora a asma.
• Obesidade: reduz resposta ao CSI e piora sintomas por mecânica ventilatória e inflamação T2 baixa; perda de 5 a 10% do peso melhora controle.
• Apneia obstrutiva do sono, ansiedade, depressão e hiperventilação: diagnosticar e tratar; sintomas que imitam asma.
• Disfunção de cordas vocais: sibilo estridor inspiratório laringeo, pior com esforço, sem resposta a broncodilatador - laringoscopia diagnóstica.
• Sinusite crônica com pólipos nasais: marcador de fenótipo T2 alto - dupilumabe tem indicação conjunta.
• Asma-DPOC (ACO): obstrução persistente com exposição tabágica - CSI-LABA-LAMA e cessação obrigatória.

10Plano de ação por escrito e seguimento

Todo paciente com asma deve sair da consulta com um plano de ação por escrito, um inalador que saiba usar e instruções objetivos de reconhecer a piora. Estrutura clássica em três zonas (modelo de semáforo): ZONA VERDE - bem: usar a medicação de manutenção todos os dias mesmo assintomático e alívio conforme orientado; ZONA AMARELA - piora (sintomas aumentando, uso de alívio mais frequente, PFE entre 50 e 80% do melhor pessoal): aumentar o alívio com CSI-formoterol (SMART) e iniciar corticoide oral precoce (prednisona 40-50 mg/dia por 5-7 dias); ZONA VERMELHA - grave (discurso difícil, PFE menor que 50%, sem resposta ao alívio): usar alívio imediatamente e procurar emergência. Consultas de revisão a cada 1 a 3 meses (ou 1 a 4 semanas após exacerbação): checar controle, técnica, adesão e comorbidades; se controle mantido por 3 meses ou mais, reduzir o degrau (diminuir o CSI em 25 a 50% cada 2-3 meses) até a menor dose que mantém controle - nunca suspender o CSI de manutenção abruptamente em asma que já exigiu degrau 3 ou mais.