Trombose, Embolia e Infarto: da Tríade de Virchow ao Manejo Terapêutico

Trombose e tromboembolismo são a principal causa única de morte no mundo: aterotrombose arterial responde por infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico (as doenças cardiovasculares matam cerca de 17,9 milhões de pessoas por ano segundo a Organização Mundial da Saúde), enquanto o tromboembolismo venoso afeta 1 a 2 adultos por 1.000 por ano e até 10 milhões de pessoas anualmente no globo. O paradoxo central da patologia é que os mesmos mecanismos que garantem a hemostasia fisiológica, quando ativados indevidamente, ocluem vasos e infartam tecidos. Este artigo segue o capítulo de distúrbios hemodinâmicos e doenças tromboembólicas do Robbins em sua 10ª edição, integrando a patogênese com a epidemiologia e o tratamento antitrombótico com doses, exatamente como as bancas cobram: definindo trombo, distinguindo trombos arteriais de venosos e de coágulos pós-morte, classificando embolias por material e reconhecendo a morfologia e a evolução dos infartos.

01Definições essenciais: hemostasia, trombo, embolia e infarto

Hemostasia é a resposta fisiológica e localizada à lesão vascular: vasoconstrição, tampão plaquetário primário e rede de fibrina secundária, seguidas de resolução pela fibrinólise. Trombose é a ativação patológica e descontrolada desse sistema, formando uma massa intravascular de plaquetas, fibrina e células sanguíneas (o trombo) aderida à parede do vaso, viva e em crescimento no momento do óbito. Embolia é qualquer massa sólida, líquida ou gasosa transitória na corrente sanguínea que não pertence a ela e capaz de ocluir vasos distantes ao seu ponto de origem; o material mais frequente é o próprio trombo (tromboembolismo). Infarto é a necrose isquêmica coagulativa do parênquima após oclusão arterial ou, raramente, venosa terminal. O coágulo pós-morte, por fim, forma-se após a morte por estase, não é aderido à parede e não tem linhas de Zahn — distinção clássica de necropsia.

02A tríade de Virchow e a fisiopatogenia da trombose

Rudolf Virchow propôs em meados do século XIX que a trombose decorre de três mecanismos, hoje molecularmente explicados: lesão endotelial, alteração do fluxo sanguíneo normal (estase ou turbulência) e hipercoagulabilidade. O endotélio íntegro é antitrombogênico por produzir prostaciclina e óxido nítrico (antiagregantes), trombomodulina (desvia a trombina para ativar proteína C), heparan sulfato (potencializa antitrombina III) e ativador tissular do plasminogênio (fibrinolítico). Quando lesado — por aterosclerose, hipertensão, tabagismo, toxinas urêmicas, imunocomplexos ou cateteres —, expõe o subendotélio colágeno e o fator tissular, iniciando adesão plaquetária (via fator von Willebrand e glicoproteína Ib) e a cascata extrínseca da coagulação. A turbulência lesa o endotélio em bifurcações e aneurismas e impede a diluição dos fatores ativados; a estase venosa permite acúmulo de fatores de coagulação e esgota os anticoagulantes naturais, razão pela qual imobilização, insuficiência cardíaca e viagens prolongadas predispõem a trombose venosa.

A ativação plaquetária em superfície lesada segue sequência que as provas cobram em detalhe: adesão (GpIb-vWF-cálcio), ativação (receptor PAR-1 da trombina, ADP, tromboxano A2 via COX-1), mudança de forma e granulação, e agregação estável por pontes de fibrinogênio entre receptores GpIIb/IIIa. Esse é o alvo racional da terapia antiplaquetária: aspirina bloqueia a COX-1 e a produção de tromboxano A2; clopidogrel e ticagrelor inibem o receptor P2Y12 do ADP; abciximabe, eptifibatida e tirofibana bloqueiam GpIIb/IIIa.

03Hipercoagulabilidade: estados primários e secundários

Hipercoagulabilidade (quarta causa clássica de estase-lesão-hipercoagulabilidade) divide-se em primária (hereditária) e secundária (adquirida). Entre as primárias, o fator V de Leiden é a mais comum em caucasianos (prevalência de 3 a 15% dependendo da população), uma mutação que torna o fator V resistente à inativação pela proteína C ativada; seguem-se a mutação da protrombina G20210A e as deficiências hereditárias de antitrombina III, proteína C e proteína S — estas três últimas mais raras, porém mais trombogênicas e de início precoce. As secundárias incluem malignidade (síndrome de Trousseau, tromboflebite migratória por mucinas adenocarcinomatosas que ativam o fator tissular), síndrome antifosfolípide (anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico, com tromboses arteriais e venosas, abortos de repetição e trombocitopenia), contraceptivos orais estrogênicos, gestação e puerpério, cirurgias, imobilização, idade avançada, tabagismo, obesidade, síndrome nefrótica (perda de antitrombina), doenças mieloproliferativas e anemia falciforme.

04Trombose arterial: aterotrombose e epidemiologia

A trombose arterial é, em mais de 90% dos casos, aterotrombose: ruptura ou erosão de placa fibroateromatosa com exposição de conteúdo trombogênico. A placa vulnerável tem capa fibrosa fina, núcleo lipídico volumoso, inflamação por macrófagos e metaloproteinases e remodelamento positivo. Após a ruptura, o fator tissual do núcleo da placa gera trombina e o colágeno ativa plaquetas: forma-se trombo branco, mural ou oclusivo, com linhas de Zahn (laminações alternadas de placas plaquetárias cinza-brancas e vermelhas de hemácias em fibrina), sinal morfológico de que o trombo se formou em corrente de alto fluxo antes da morte. Trombos murais não oclusivos também ocorrem no coração dilatado e fibrilante (sobre átrio e apêndice atrial esquerdo, base do infarto cardioembólico) e sobre aneurismas aórticos. A doença arterial periférica dos membros acomete mais de 200 milhões de pessoas, e a maioria das mortes globais permanece cardiovascular — números que justificam a centralidade do tema.

05Trombose venosa e tromboembolismo

As tromboses venosas profundas dos membros inferiores (90% das venosas) nascem nos seios das válvulas venosas, onde a estase local supersatura os fatores da coagulação. O trombo vermelho resultante cresce no sentido do fluxo, pode se estender à veia femoral e ilíacas e, ao se fragmentar, emboliza para as artérias pulmonares: é a embolia pulmonar, causa frequente de morte súbita e evitável em hospitalizados. Os fatores de risco de trombose venosa são classicamente agrupados (cirurgia major, trauma, imobilização, câncer, gestação, estrogênio, TEV prévio e trombofilias), e a profilaxia com heparina de baixo peso molecular reduz eventos em pacientes internados. O trombo venoso organiza-se por fibrose e recanalização em semanas quando não emboliza, deixando dano valvular que explica a síndrome pós-trombótica (edema, hiperpigmentação, úlcera de estase em até 20 a 50% dos acometidos). A embolia paradoxal é o trombo venoso que atravessa comunicação direita-esquerda, como o forame oval patente, e oclui a circulação sistêmica (AVC isquêmico em jovem com TVP).

06Embolias não trombóticas: gordura, ar, amniótica, colesterol e outras

Qualquer material estranho à corrente sanguínea pode embolizar, e cada síndrome tem assinatura clínica cobrada em prova. A embolia gordurosa ocorre em 1 a 3% das fraturas de ossos longos (fêmur e tíbia) e em traumas de partes moles, lipossução e infusão parenteral de lipídeos: após intervalo livre de 24 a 72 horas, instala-se a tríade clássica de taquipneia e hipoxemia, alterações neurológicas difusas (confusão, sonolência) e exantema petequial em tórax, axilas, conjuntivas e mucosas, com trombocitopenia. O mecanismo é mecânico (êmbolos lipídicos ocluindo microcirculação pulmonar e cerebral) e bioquímico (ácidos graxos livres lesando endotélio e pneumócitos, gerando edema pulmonar).

07Infarto: morfologia, tipos e evolução

Infarto é quase sempre isquemia de órgão com circulação arterial terminal: coração, rins e baço, irrigados por artérias sem anastomoses funcionais suficientes, geram infartos brancos (anêmicos), pálidos, cuneiformes, com base voltada à superfície da cápsula e ápice apontando ao vaso ocluído, delimitados por borda hemorrágica hiperemiada. Órgãos com dupla circulação ou drenagem venosa vulnerável formam infartos vermelhos (hemorrágicos): pulmão (circulação bronquial parcialmente poupadora, mas infartos pulmonares sangram pela dupla rede), intestino (volvulus, hérmia estrangulada e oclusão venosa), fígado (raro, por oclusão de veia hepática ou sinusoidal) e tecidos com teor frouxo e reperfusão (testículo com torção, ovário). O encéfalo é exceção também na necrose: sofre necrose de liquefação (não coagulativa), com amolecimento em 12 a 24 horas e reação de macrófagos. A sequência histológica clássica: nos primeiros minutos a lesão é reversível; entre 12 e 18 horas surge necrose de coagulação com margem de neutrófilos; ao fim da primeira semana há necrose central com reabsorção e tecido de granulação na periferia; na segunda semana a cicatriz colágena se contrai e deprime a superfície (cicatriz branca). Infartos sépticos (de êmbolos infecciosos) tornam-se abscessos por lise enzimática do parênquima morto.

• Infarto branco ou anêmico: coração, rim, baço e encéfalo (aqui com necrose de liquefação); termina em cicatriz fibrosa retraída.
• Infarto vermelho ou hemorrágico: pulmão, intestino, testículo e ovário; o sangue invade a área necrosada pela dupla circulação ou obstrução venosa associada.
• Infarto em forma de cunha: renal e esplênico, com base voltada à cápsula; no miocárdio é irregular e em placas subendocárdicas ou transmural dependendo da artéria ocluída.
• Infarto séptico: vegetações valvulares que embolizam com bactérias; a área necrosada é dissolvida por enzimas e forma abscesso.

08Coagulação intravascular disseminada

A coagulação intravascular disseminada (DIC) é a demonstração clínica da trombose em escala microvascular: ativação sistêmica da cascata de coagulação por liberação maciça de fator tissular ou tromboplastina, consumo de plaquetas e fatores (I, II, V, VIII) e ativação secundária da fibrinólise. O paradoxo que define a doença é a coexistência de microtrombos (isquemia cortical renal, hemólise microangiopática com esquizócitos) e sangramento difuso (gingivas, punções, mucosas) pela depleção dos fatores e pela atividade de plasmina. As causas clássicas: sepse por gram-negativos (endotoxina) e outras infecções, complicações obstétricas (descolamento prematuro de placenta, retenção de feto morto, embolia de líquido amniótico, pré-eclâmpsia grave), neoplasias (adenocarcinomas mucinosos e leucemia promielocítica aguda, com liberação de grânulos pró-coagulantes), traumatismos extensos, queimaduras, mordeduras de cobra e reações transfusionais. Laboratório: plaquetopenia, TP e TTPa prolongados, fibrinogênio baixo (frequentemente menor que 100 mg/dL) e D-dímero acentuadamente elevado — o tetracampeão diagnóstico. Tratamento: controlar a causa de base, com suporte transfusional (concentrado de plaquetas se sangramento e contagem menor que 20.000-50.000 por microlitro, plasma fresco congelado, crioprecipitado para fibrinogênio menor que 100 mg/dL) e, em DIC trombótica dominante (isquemia de extremidades, gangrena), anticoagulação com heparina.

09Diagnóstico dos eventos trombóticos

Na suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia venosa com compressão é o exame inicial: sensibilidade de 89 a 96% e especificidade em torno de 94 a 99% para TVP proximal, menor para veias distais; o D-dímero por ELISA (sensibilidade em torno de 95%) exclui doença em probabilidade baixa. Na embolia pulmonar, a sequência é probabilidade clínica (Wells ou Genebra), D-dímero e angiotomografia de tórax. Na trombose arterial aguda dos membros (isquemia aguda de membro), os seis sinais (6P: dor, palidez, parestesia, paralisia, pulso ausente e poikilotermia) orientam a urgência e a classificação de Rutherford I a III define a janela terapêutica: categorias IIa e, sobretudo, IIb (déficit motor e sensório) exigem revascularização em horas para salvar o membro. No infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST, o eletrocardiograma e a troponina bastam para ativar a sala de hemodinâmica; no AVC isquêmico, a tomografia sem contraste diferencia do hemorrhágico antes da trombólise.

10Tratamento: antiagregantes, anticoagulantes e fibrinolíticos

A terapia antitrombótica segue a fisiopatologia: trombos arteriais ricos em plaquetas pedem antiagregantes e reperfusão mecânica ou fibrinolítica; trombos venosos ricos em fibrina pedem anticoagulação. Na prevenção secundária de eventos cardiovasculares, a metanálise do ATT (Lancet, 2009) mostrou que aspirina reduz eventos vasculares maiores de 6,7% para 8,2% ao ano em secondary prevention (redução relativa de aproximadamente 22%), enquanto na prevenção primária o pequeno benefício é contrabalançado pelo excesso de sangramento maior, fundamentando as recomendações atuais restritivas. A aspirina inibe irreversivelmente a COX-1 plaquetária: dose de ataque de 300 mg (até 160-325 mg mastigada na síndrome coronariana aguda) e manutenção de 75 a 100 mg ao dia.

Na isquemia aguda de membro por embolia arterial (80 a 90% de origem cardíaca: fibrilação atrial, infarto recente, valvulopatia), o tratamento imediato é heparina não fracionada em bólus de 5.000 UI intravenoso seguida de infusão, analgesia e revascularização urgente por embolectomia com cateter de Fogarty ou trombólise dirigida por cateter (alteplase em infusão local) em pacientes sem déficit motor. Após a revascularização, a síndrome de reperfusão exige monitorização de potássio, mioglobinúria e pressão compartimental. Na trombose venosa profunda e embolia pulmonar, a anticoagulação por ao menos 3 meses (ou estendida, conforme o contexto) com heparina de baixo peso molecular, varfarina ou anticoagulantes diretos previne a extensão e a recorrência; a trombólise sistêmica fica reservada à embolia pulmonar maciça com instabilidade. Filtro de veia cava inferior: apenas quando a anticoagulação é contraindicada absolutamente ou falha.

11Complicações, prognóstico e prevenção

As consequências do evento trombótico dependem do vaso, da rapidez da oclusão e da circulação colateral: trombose coronariana aguda leva a infarto transmural com risco de ruptura de parede, aneurisma e arritmias; oclusão carotídea gera AVC isquêmico com necrose de liquefação e risco de transformação hemorrágica; a embolia pulmonar maciça mata por falência aguda de ventrículo direito; a trombose venosa profunda deixa síndrome pós-trombótica em 20 a 50% dos casos, e 2 a 5% dos sobreviventes de embolia pulmonar evoluem para hipertensão tromboembólica crônica. A recorrência é a regra quando o fator de risco persiste: TEV idiopático tem recorrência anual de cerca de 10% após suspensa a anticoagulação, e a síndrome antifosfolípide exige anticoagulação indefinida. Prevenção primária hospitalar com heparina profilática (enoxaparina 40 mg SC ao dia) reduz trombose venosa em pacientes clínicos e cirúrgicos de risco, e a correção de fatores modificáveis (tabagismo, hipertensão, dislipidemia, diabetes, obesidade) ataca a base da aterotrombose.

12Pontos de prova e erros comuns