Distúrbios Nutricionais e Ambientais: Obesidade, Vitaminas, Calor, Frio e Radiação

Os distúrbios nutricionais e ambientais constituem o capítulo da Patologia Geral que liga o estilo de vida, o entorno físico e a doença: obesidade, desnutrição, deficiências de vitaminas e minerais, agressões térmicas, radiação, corrente elétrica, tabagismo, álcool e poluição. A Comissão Lancet de 2019 cunhou o conceito de sindemia global para designar a interação de três pandemias que compartilham os mesmos determinantes sistêmicos: obesidade, desnutrição e mudanças climáticas. No Brasil, a obesidade adulta mais que dobrou na série do Vigitel, de 11,8% em 2006 para 24,3% em 2023, com 61,4% da população em excesso de peso; simultaneamente, a desnutrição hospitalar permanece entre 30 e 50% dos internados. Para a prova, este capítulo rende questões numéricas (pontos de corte, doses, limiares térmicos e de radiação) e correlações fisiopatológicas rápidas, como o mecanismo da síndrome de realimentação e a diferença entre efeitos determinísticos e estocásticos da radiação.

01Classificação: o que entra neste capítulo

• Distúrbios por excesso: sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica.
• Distúrbios por déficit: desnutrição proteico-calórica (marasmo e kwashiorkor), desnutrição hospitalar, carências específicas de vitaminas e minerais.
• Agentes físicos: ambiente térmico (doenças pelo calor e hipotermia), radiação ionizante e não ionizante, corrente elétrica e trauma mecânico (capítulo próprio).
• Agentes químicos e sociais: tabagismo, álcool, drogas, poluição do ar, metais pesados, pesticidas e drogas terapêuticas.
• Eixos transversais: inflamação crônica de baixo grau (metainflamação) na obesidade e estresse oxidativo como denominador comum das agressões ambientais.

02Obesidade: definição, graduação e números

A obesidade é uma doença crônica, recidivante e multifatorial definida pelo acúmulo excessivo de gordura com prejuízo à saúde. A triagem populacional usa o índice de massa corporal (peso em kg dividido pela altura em metros ao quadrado): 18,5 a 24,9 kg/m2 é o intervalo considerado saudável no adulto; 25 a 29,9 indica sobrepeso; e a obesidade se gradua em grau I (30 a 34,9), grau II (35 a 39,9) e grau III (40 ou mais). O ponto de corte 25/30 foi definido pela OMS a partir do risco metabólico em populações de ancestralidade europeia, e a OMS e o IDF recomendam limiares de circunferência abdominal de 94 cm ou mais no homem e 80 cm ou mais na mulher como marcador de gordura visceral (102 e 88 cm indicam risco substancialmente aumentado). O IMC tem limites conhecidos: não distingue massa magra de gordura nem distribuição, e em idosos o sobrepeso isolado pode não representar risco. A medida de cintura e, em pesquisa, a absorciometria por dupla energia (DXA) e a impedância bioelétrica completam a avaliação. A OMS estima que, em 2022, 2,5 bilhões de adultos estavam com excesso de peso e cerca de 890 milhões com obesidade, tendo a prevalência mais que triplicado desde 1975.

03Fisiopatologia: o adipócito como órgão endócrino

O balanço energético positivo sustentado expande o tecido adiposo, e o adipócito hipertrofiado torna-se disfuncional: sofre estresse do retículo endoplasmático e hipóxia relativa, recruta macrófagos (que migram do fluxo M2 para o perfil M1 pró-inflamatório) e passa a secretar TNF, IL-1, IL-6 e angiotensinogênio, configurando a metainflamação. A leptina, hormônio anorexígeno produzido proporcionalmente à massa gordurosa, não consegue frear o apetite porque o hipotálamo desenvolve resistência leptínica por sinalização SOCS3 e PTP1B; a grelina (orexígena, gástrica) permanece elevada, e a adiponectina (sensibilizadora de insulina e antiaterogênica) cai. O resultado é a dupla via da doença: resistência à insulina por acúmulo de diglicerídeos e acil-CoA no músculo e fígado (teoria lipotóxica, incluindo esteatose hepática) e inflamação crônica que mantém o ciclo. A síndrome de Prader-Willi ilustra a obesidade sindrômica (hipotonia, oligofrenia, hipogonadismo e hiperfagia por deleção 15q11-q13 de origem paterna), e a deficiência congênita de leptina, raríssima e respondente à metreleptina, prova que a via leptina-melanocortina (POMC, CART, receptores MC4R) é central: mutações do MC4R são a causa monogênica mais comum de obesidade grave.

04Síndrome metabólica e comorbidades da obesidade

A síndrome metabólica, definida pelos critérios harmonizados de 2009 como a presença de 3 dos 5 componentes abaixo, identifica o subset de pacientes com risco cardiovascular elevado em cinco anos e diabetes tipo 2 em dez.

• Circunferência abdominal aumentada (valores específicos por população; 94 cm ou mais no homem e 80 cm ou mais na mulher).
• Triglicerídeos de 150 mg/dL ou mais (ou uso de hipolipemiante).
• HDL colesterol abaixo de 40 mg/dL no homem e de 50 mg/dL na mulher (ou uso de fármaco).
• Pressão arterial de 130/85 mmHg ou mais (ou anti-hipertensivo em uso).
• Glicemia de jejum de 100 mg/dL ou mais (ou diagnóstico de diabetes).

As comorbidades cobradas são diretas: diabetes tipo 2 (o risco cresce 7 ou mais vezes na obesidade grave), hipertensão, doença coronariana e acidente vascular cerebral, esteatose hepática não alcoólica (presente em até 70% dos obesos graves, com risco de esteato-hepatite e cirrose), apneia obstrutiva do sono (presente em cerca de 70% dos candidatos a cirurgia bariátrica), refluxo gastroesofágico, osteoartrite, síndrome dos ovários policísticos e infertilidade, doença tromboembólica e uma lista crescente de cânceres reconhecidos como associados pelo IARC (13 tipos, incluindo adenocarcinoma de esôfago, colorretal, pâncreas, fígado, mama pós-menopausa, endométrio, rim e tireoide). A expectativa de vida cai de 2 a 10 anos conforme o grau, e cada 5 kg/m2 acima de 25 se associa a aumento de cerca de 30% da mortalidade por todas as causas.

05Tratamento: estilo de vida, fármacos e cirurgia bariátrica

O pilar inicial é sempre a intervenção no estilo de vida: déficit calórico diário de 500 a 750 kcal, prescrição de 150 a 300 minutos semanais de atividade física aeróbica moderada e intervenção comportamental estruturada. A terapia farmacológica está indicada para IMC de 30 ou mais, ou de 27 ou mais com comorbidade, quando o estilo de vida isolado falha. A orlistatina 120 mg por via oral 3 vezes ao dia com as refeições inibe a lipase pancreática e reduz cerca de 3% do peso; exige suplementação de vitaminas lipossolúveis espaçadas de 2 horas da dose. A associação naltrexona-bupropiona (32 mg/360 mg ao dia) age em vias hipotalâmicas. Os incretinomiméticos mudaram o patamar de eficácia: a semaglutida 2,4 mg por via subcutânea semanal reduziu em média 14,9% do peso em 68 semanas no ensaio STEP 1 (contra 2,4% do placebo), e a tirzepatida (agonista duplo GIP/GLP-1) em 15 mg semanal levou a perdas de até 20,9% em 72 semanas no SURMOUNT-1; exigem vigilância de efeitos gastrointestinais, pancreatite e cálculose biliar, e a interrupção reverte a perda.

A cirurgia bariátrica é indicada classicamente para IMC de 40 ou mais, ou de 35 a 39,9 com comorbidades significativas (diabetes, hipertensão, apneia), após falha da terapia clínica; diretrizes recentes estendem a indicação para IMC de 30 a 34,9 com diabetes tipo 2 de difícil controle em cenários selecionados. As técnicas mais usadas são a gastrectomia vertical (sleeve), que remove cerca de 80% do estômago e reduz a grelina, e o bypass gástrico em Y de Roux, que soma restrição e má absorção parcial com efeito incretínico; a derivação biliopancreática é reservada para casos extremos. A perda de excesso de peso em 1 a 2 anos fica entre 60 e 70%, com remissão do diabetes em grande parte dos casos, ao custo de complicações: síndrome de dumping (early osmótica e tardia hipoglicêmica), deficiências de ferro, cálcio, vitamina D, vitamina B12 e tiamina (obrigatória a suplementação protetora), e mortalidade perioperatória abaixo de 1% em centros de excelência.

06Desnutrição proteico-calórica: marasmo e kwashiorkor

A desnutrição proteico-calórica representa os dois extremos do mesmo espectro. O marasmo resulta de déficit calórico global e progressivo, tipicamente no primeiro ano de vida: a criança adapta-se com queda da insulina e catabolismo muscular, ficando com peso abaixo de 60% do esperado, sem edema, com faces hundidas, pele frouxa e apetite preservado. O kwashiorkor (termo da língua Ga de Gana que significa a doença da criança desmamada quando a próxima nasce) decorre de déficit proteico relativo com aporte calórico parcialmente mantido (dietas ricas em amido): a insuficiente síntese de apolipoproteínas causa esteatose hepática, a queda da albumina e da proteína transportadora gera edema hipoproteico que mascara a gravidade, e o cabelo fica despigmentado e quebradiço (sinal da bandeira) com dermatose descamativa. A forma mista combina os dois. Na idade adulta, o estado nutricional hospitalar deve ser rastreado (instrumentos como a avaliação subjetiva global e o NRS-2002), porque a desnutrição aumenta infecção, deiscência, tempo de internação e mortalidade; a caquexia, distinta da desnutrição por fome, é síndrome inflamatória (TNF, IL-6, proteólise via ubiquitina-proteassoma) associada a câncer, insuficiência cardíaca e DPOC, e não se reverte apenas com a oferta calórica.

07Síndrome de realimentação: a armadilha do primeiro dia

A síndrome de realimentação é a complicação metabólica mais temida da renutrição: com a chegada de glicose, a insulina dispara e, junto com ela, o transporte intracelular de fósforo, potássio e magnésio, enquanto o anabolismo consome tiamina em poucas horas. O resultado é hipofosfatemia (marca registrada, abaixo de 2,5 mg/dL, podendo atingir níveis inferiores a 1), hipopotassemia, hipomagnesemia, retenção de sódio e água com edema, e encefalopatia de Wernicke nos vulneráveis. O risco é alto após jejum prolongado (5 dias ou mais), IMC abaixo de 16, perda de mais de 15% do peso em 3 a 4 meses, alcoolismo, quimioterapia intensa e desnutrição proteico-calórica grave.

08Vitaminas lipossolúveis: A, D, E e K

09Vitaminas hidrossolúveis e minerais

10Ambiente térmico: doenças pelo calor

As doenças pelo calor formam um espectro de gravidade crescente. As formas leves incluem edema, erupção miliar, cãibras (perda de sódio com água em quem só repõe água) e síncope pelo calor (vasodilatação cutânea com pooling venoso). A exaustão pelo calor cursa com temperatura central abaixo de 40 °C, sudorese preservada, cefaleia, náuseas, taquicardia e fraqueza, sem disfunção cognitiva relevante; o tratamento é ambiente fresco, repouso e reposição hidroeletrolítica. A insolação (acidente por calor) é emergência definida pela tríade: temperatura central acima de 40 °C, disfunção do sistema nervoso central (confusão, agitação, convulsões, coma) e exposição recente ao calor ou esforço extenuante, com falha do controle hipotalâmico. Distingue-se a forma esforçada (jovens atletas e militares, em dias apenas moderadamente quentes, com rabdomiólise frequente e sudorese muitas vezes mantida) da forma clássica (idosos sedentários, cardiopatas e usuários de anticolinérgicos, diuréticos e betabloqueadores durante ondas de calor, com pele quente e seca). A conduta é resfriamento imediato por imersão em água gelada (a técnica mais rápida, superior a 0,1 °C por minuto), com meta de atingir 38,9 °C em até 30 minutos; antitérmicos são inúteis (o hipotálamo está defeituoso) e potencialmente nocivos, e a prioridade é esfriar primeiro e transportar depois. Complicações: rabdomiólise com mioglobinúria, lesão renal aguda, necrose hepática central, coagulação intravascular disseminada e mortalidade que pode superar 60% quando o resfriamento se atrasa.

11Hipotermia acidental

Hipotermia acidental é a queda da temperatura central abaixo de 35 °C, classificada em leve (35 a 32 °C, com tremor importante, taquipneia e incoordenação), moderada (32 a 28 °C, cessação do tremor, rebaixamento progressivo da consciência e o eletrocardiograma com onda J de Osborn, junção positiva no ponto J) e grave (abaixo de 28 °C, coma, hiporreflexia, pupilas fixas e alto risco de fibrilação ventricular e assistolia; o miocárdio frio é extremamente irritável e a manipulação excessiva desencadeia arritmias). O reaquecimento segue o grau: externo passivo (coberturas e ambiente aquecido) na forma leve; externo ativo (mantas de ar forçado aquecido, compressas nos pontos de troca) na moderada; e interno ativo na grave e na parada (fluidos IV aquecidos a 40-42 °C, oxigênio umidificado aquecido, lavado gástrico e peritoneal, e preferencialmente oxigenação por membrana extracorpórea, que é o método de escolha na parada hipotérmica refratária). Na parada cardiopulmonar hipotérmica vige o princípio de que ninguém está morto antes de estar quente e morto: mantém-se reanimação e reaquecimento até 32 °C, podendo-se tentar até 3 choques na fibrilação ventricular abaixo de 30 °C e adiando novas descargas até a temperatura subir, com doses limitadas de drogas pela depuração reduzida.

12Radiação ionizante, corrente elétrica e luz

Os efeitos da radiação ionizante se separam em determinísticos, que exigem limiar de dose e têm gravidade crescente (opacidade do cristalino a partir de cerca de 0,5 Gy, esterilidade temporária a partir de 0,15 Gy no homem e síndrome aguda da radiação com doses totais corporais acima de 1 Gy), e estocásticos, sem limiar conhecido e de probabilidade proporcional à dose (cânceres e leucemia, com latência de 2 a 5 anos para leucemias e de 10 a 20 anos para tumores sólidos, segundo o modelo linear sem limiar usado em radioproteção). A síndrome aguda da radiação evolui em fase prodrômica (náuseas, vômitos e diarreia nas primeiras horas, com tempo de instalação proporcional à dose), fase latente de aparente melhora e fase manifesto conforme o sistema dominante: hematopoiética entre 1 e 6 Gy (pancitopenia com infecção e hemorragia, principal causa de morte tratável, requerendo transfusões, antimicrobianos e fatores de crescimento; a linfopenia abaixo de 1.000/mm3 nas primeiras 24-48 horas marca dose alta), gastrointestinal entre 6 e 10 Gy (descamação da mucosa com perda de fluidos e sepse) e neurovascular acima de 10 Gy (edema cerebral, convulsões e morte em horas a dias). Sem tratamento de suporte, a DL50/60 (dose letal para 50% em 60 dias) fica em torno de 3,5 a 4,5 Gy. O Brasil protagonizou o maior acidente radiológico do mundo fora de usinas: em Goiânia, em 1987, a abertura de um aparelho de radioterapia abandonado liberou césio-137, contaminando cerca de 250 pessoas, com 4 óbitos e mais de 112 mil pessoas monitoradas, tratadas com azul da Prússia para acelerar a eliminação intestinal do césio. A radiação ultravioleta, não ionizante, causa eritema, fotoenvelhecimento e cânceres de pele (carcinomas basocelular e espinocelular por dano cumulativo com assinatura de p53, melanoma ligado a queimaduras solares intermitentes na infância) e, na faixa UVB, também síntese cutânea de vitamina D.

A corrente elétrica lesa por calor (queimaduras de entrada e saída, muitas vezes profundas), por tetania e por desorganização elétrica cardíaca. A corrente alternada de 60 Hz da rede doméstica produz tetania de flexores com incapacidade de soltar o condutor a partir de cerca de 10 a 20 mA e desencadeia fibrilação ventricular; a corrente contínua e os raios causam mais frequentemente assistolia com parada respiratória central. O raio pode deixar as figuras de Lichtenberg (fernificação cutânea), paralisia e vasoplegia transitórias (keraunoparálise) e catarata tardia, mesmo sem queimaduras evidentes. Toda vítima de eletrocussão merece monitorização eletrocardiográfica, avaliação de rabdomiólise com lesão renal por mioglobina e busca de queimaduras de entrada e saída.

13Tabagismo, álcool, poluição e metais pesados

O tabagismo é a maior causa evitável de morte no mundo e responde por 80 a 90% dos cânceres de pulmão, além de DPOC, doença coronariana, acidente vascular e baixo peso ao nascer; a nicotina cria dependência, o monóxido de carbono eleva a carboxihemoglobina para 5 a 10% nos fumantes (deslocando a curva de dissociação) e o benzoantraceno do alcatrão tem assinatura mutagênica no p53. O consumo nocivo de álcool associa-se a esteatose, hepatite alcoólica, cirrose, pancreatite crônica, cardiomiopatia, cânceres e trauma, com cerca de 2,6 a 3 milhões de mortes anuais no mundo segundo a OMS. A poluição do ar mata cerca de 7 milhões de pessoas por ano (99% da população respira ar acima dos limites recomendados), com o material particulado fino PM2,5 impulsionando doença cardiovascular, acidentes vasculares e câncer de pulmão; o asbesto permanece ligado ao mesotelioma e às placas pleurais com latência de décadas. Entre os metais: o chumbo inibe a via de síntese do heme (pontos de punção basófilos, anemia microcítica, linha de Burton e prejuízo neurocomportamental na criança com pica); o mercúrio orgânico (desastre de Minamata) causa ataxia, estreitamento concêntrico do campo visual e neuropatia; o arsênico se associa a queratoses palmo-plantares, doença vascular periférica e câncer de pele; e o cádmio à doença renal e ao enfisema (doença itai-itai).

14Complicações, prognóstico e seguimento

O prognóstico dos distúrbios nutricionais depende da velocidade de reconhecimento: a obesidade é doença crônica com taxa de recuperação ponderal acima de 80% em 5 anos após tratamento isolado com dieta, o que sustenta o modelo de cuidado contínuo com reavaliação trimestral de peso, cintura, pressão, lípides, glicemia e função hepática, e triagem de apneia do sono; a desnutrição hospitalar exige reavaliação nutricional semanal e prevenção ativa da síndrome de realimentação; as vítimas de acidente por calor recuperadas nas primeiras horas costumam restabelecer-se por completo, mas sobreviventes de hipotermia grave precisam de seguimento cardíaco e neurológico; e os acidentes radiológicos exigem dosimetria biológica, seguimento hematológico prolongado e vigilância oncológica por décadas, princípio consolidado após Goiânia.

15Pontos de prova e pegadinhas clássicas