Cirrose Hepática: Fisiopatologia, Descompensação e Tratamento das Complicações

A cirrose é o estágio final comum de praticamente todas as doenças hepáticas crônicas e matou cerca de 1,32 milhão de pessoas em 2017 (2,4% de todas as mortes do mundo), segundo o Global Burden of Disease. No Brasil, as principais etiologias continuam sendo o álcool e as hepatites virais B e C, com crescimento acelerado da doença hepática gordurosa associada à síndrome metabólica. A história natural é dividida em fase compensada, assintomática e com sobrevida mediana superior a 12 anos, e fase descompensada, marcada por ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia ou icterícia, quando a sobrevida cai para cerca de 2 anos. Para a prova, o aluno precisa dominar a fisiopatologia da fibrose e da hipertensão porta com seus limiares de HVPG, os escores Child-Pugh e MELD, os critérios numéricos das descompensações (SAAG, PMN, clearance de creatinina) e os esquemas terapêuticos com doses — é o conteúdo mais cobrado em provas de patologia especial, clínica médica e urgência.

01Definição, classificação e graus de gravidade

Cirrose é o estágio difuso e irreversível (na macroscopia) da doença hepática crônica, definido por fibrose em ponte e nódulos de regeneração que distorcem a arquitetura lobular, criando resistência ao fluxo portal e insuficiência hepatocelular. Do ponto de vista clínico, classifica-se em compensada (sem descompensação prévia; inclui hipertensão porta clínica significativa com varizes, mas sem sangramento, ascite ou encefalopatia) e descompensada (pelo menos um episódio de ascite, hemorragia varicosa, encefalopatia hepática ou icterícia). O conceito de recompensação do Baveno VII acrescentou um terceiro estado: pacientes descompensados que, após a cura etiológica (por exemplo, antivirais de ação direta ou abstinência alcoólica), permanecem sem descompensação por pelo menos 3 meses, com ou sem tratamento de suporte. A gravidade é graduada por dois instrumentos: Child-Pugh (prognóstico operatório e sobrevida) e MELD (priorização para transplante).

A soma define os grupos Child-Pugh A (5 a 6 pontos; sobrevida de 1 e 2 anos estimada em 100% e 85%), B (7 a 9 pontos; 80% e 60%) e C (10 a 15 pontos; 45% e 35%). O MELD (Model for End-Stage Liver Disease) usa logaritmos de bilirrubina total, creatinina e RNI, variando de 6 a 40 pontos; a versão MELD-Na incorpora o sódio sérico e é a usada na alocação de fígados no Brasil e nos Estados Unidos. Valores de referência para decisão: MELD 15 ou mais é o limiar clássico de encaminhamento para avaliação de transplante e de benefício claro do procedimento; MELD acima de 20 implica risco elevado de morte em 3 meses. Proteínas, plaquetas e albumina não entram no MELD — pegadinha recorrente —, enquanto albumina e plaquetas são as variáveis do Child-Pugh e dos critérios não invasivos de hipertensão porta.

02Etiologia: o palco das hepatites e das doenças metabólicas

03Epidemiologia e números de prova

O relatório global de hepatites da Organização Mundial da Saúde de 2024 estimou 254 milhões de pessoas com hepatite B crônica e 50 milhões com hepatite C, causando juntas cerca de 1,1 milhão de mortes por ano — número que já supera o da tuberculose, da malária e do HIV isoladamente. No Brasil, o país é de baixa endemicidade média para HBV, com prevalência de HBsAg em torno de 0,4% e bolsões de alta endemicidade na Amazônia Legal e em áreas do Espírito Santo, onde a transmissão perinatal e intrafamiliar é relevante; para HCV, a maior carga está em pessoas nascidas antes de 1965, expostas a transfusões e injeções inseguras, motivo pelo qual o rastreamento dessa coorte etária é prioridade. A esteatohepatite metabólica é hoje a causa hepática que mais cresce e projeta-se como principal indicação de transplante nas próximas décadas.

04Fisiopatologia: da fibrose à hipertensão porta e à circulação hiperdinâmica

Independentemente da etiologia, o caminho comum é a agressão crônica com necroinflamação: citocinas (TNF, IL-1, IL-6) e estresse oxidativo ativam as células estreladas perissinusoidais (células de Ito), que se transformam em miofibroblastos sob estímulo decisivo do TGF-beta. A célula estrelada ativada prolifera, contrai e secreta colágeno tipos I e III em quantidade excessiva, enquanto o TIMP-1 (inibidor tecidual de metaloproteinases) impede sua degradação — o balanço desloca-se para o acúmulo de matriz extracelular. O colágeno depositado no espaço de Disse causa capilarização dos sinusoides, com perda das fenestrações endoteliais, queda da captação de nutrientes e aumento da resistência intra-hepática ao fluxo. Somam-se nódulos de regeneração que comprimem ramos portais e hepáticos e tromboses microvasculares, completando a resistência estrutural, fixa, à qual se soma um componente dinâmico de contração miofibroblástica e deficiente óxido nítrico intra-hepático (sensível a betabloqueadores e a nitratos).

A hipertensão porta é, portanto, um fenômeno de dois golpes descrito por Benoit e Womack: primeiro, aumento da resistência intra-hepática; segundo, aumento do fluxo portal por vasodilatação esplâncnica maciça, mediada por óxido nítrico, CGRP, prostaciclinas e angiogênese (VEGF), já que 30% do sangue esplâncnico pode ser desviado por colaterais. O gradiente de pressão hepática venosa (HVPG), obtido por cateterismo venoso hepático, é o padrão de referência: normal de 1 a 5 mmHg; hipertensão porta clínica significativa (CSPH) a partir de 10 mmHg, limiar para varizes, ascite e outras descompensações; e risco hemorrágico estabelecido a partir de 12 mmHg, sendo a meta terapêutica com betabloqueadores reduzir o HVPG em pelo menos 20% ou para abaixo de 12 mmHg. O Baveno VII permitiu substituir o cateterismo por critérios não invasivos: elastografia com rigidez hepática de 25 kPa ou mais descarta e confirma CSPH, e valores abaixo de 15 kPa com plaquetas de 150 mil ou mais praticamente excluem CSPH, dispensando endoscopia de varizes nesses casos.

A vasodilatação esplâncnica reduz o volume arterial efetivo e dispara a ativação compensatória do sistema nervoso simpático, do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do hormônio antidiurético: retenção sódica e água gera ascite e hiponatremia dilucional; a vasoconstrição renal extrema, potencializada por translocação bacteriana intestinal com endotoxemia e mediadores inflamatórios, evolui para a síndrome hepatorrenal. A diminuição da síntese hepática de albumina e fatores de coagulação (com o paradoxo do rebalanceamento hemostático: RNI alto não prevê sangramento na cirrose) e a falência da depuração de amônia e de outros compostos neurotóxicos, agravada por shunts portossistêmicos e pela disbiose, completam o quadro da encefalopatia hepática. A regeneração nodular em processo proliferativo crônico explica, por sua vez, o risco de 1 a 4% ao ano de carcinoma hepatocelular em cirrótico.

05Apresentação clínica: do cirrótico compensado às estigmas clássicos

O cirrótico compensado pode ser totalmente assintomático e descoberto por alterações laboratoriais (plaquetopenia por hipersplenismo, RNI levemente elevado) ou por imagem incidental. Os estigmas clássicos de doença hepática crônica no exame físico incluem aranhas vasculares (nevos aracnoides) em território superior, eritema palmar, ginecomastia e perda de pelos axilares e pubianos no homem (por conversão periférica aumentada de androgênios em estrógenos), testículos atróficos, parotidomegalia e doença de Dupuytren no alcoólico, icterícia, fetor hepático (foetor hepaticus) e asterixis (flapping tremor) na encefalopatia. Com a descompensação, somam-se distensão abdominal com maciez, matidez deslocável e sinal da onda líquida, circulação colateral superficial (caput medusae), edema de membros inferiores e perda de massa muscular (sarcopenia), que é prognóstica. A primeira descompensação mais frequente é a ascite (cerca de metade dos casos), seguida da hemorragia digestiva varicosa, da encefalopatia e da icterícia.

06Diagnóstico e avaliação: laboratório, imagem e punção ascítica

• Laboratório: hemograma com plaquetopenia (hipersplenismo), RNI, albumina, bilirrubinas, transaminases (que podem ser normais na cirrose avançada), creatinina, sódio; alfa-fetoproteína para rastreio de carcinoma hepatocelular.
• Ultrassonografia: superfície nodular, hipertrofia compensatória do lobo caudado, atrofia do lobo direito, esplenomegalia, ascite, calibre da veia porta e despistamento de trombose portal e de nódulos suspeitos.
• Elastografia (FibroScan): rigidez hepática em kPa; 25 kPa ou mais define CSPH por critérios Baveno VII; abaixo de 15 kPa com plaquetas de 150 mil ou mais a exclui.
• Endoscopia digestiva alta: graduar varizes de esôfago e estômago quando há CSPH não excluída por métodos não invasivos; o Baveno VII dispensa a endoscopia de rastreio em pacientes de baixo risco.
• Paracentese diagnóstica em toda ascite nova e em toda descompensação hospitalar: contar polimorfonucleares (PMN) e dosar albumina e proteínas totais do líquido; o gradiente sérum-ascite de albumina (SAAG) de 1,1 g/dL ou mais indica hipertensão porta com sensibilidade e especificidade superiores a 95%.
• HVPG por cateterismo venoso hepático: padrão de referência da pressão porta e da resposta aos betabloqueadores (redução de 20% ou mais, ou para menos de 12 mmHg).

07Ascite: alívio graduado da retenção de sódio

O tratamento da ascite inicia com restrição de sódio a 2 g por dia (cerca de 88 mEq), restrição hídrica apenas se hiponatremia com sódio menor que 125 mEq/L, e diuréticos em combinação desde o início: espironolactona 100 mg mais furosemida 40 mg pela manhã, tituladas mantendo a proporção de 100 para 40 (que preserva a normocalemia), até máximos de 400 mg e 160 mg por dia. A meta de perda de peso é de 0,5 kg por dia sem edema de membros e de 1 kg por dia na presença de edema; perdas maiores desidratam e precipitam insuficiência renal e encefalopatia. Paracentese de grande volume é segura e eficaz na ascite tensa; acima de 5 litros removidos, a expansão com albumina na dose de 6 a 8 g por litro drenado previne a disfunção circulatória pós-paracentese (PCD), que se manifesta por hiponatremia, deterioração renal e maior mortalidade em 30 dias. Na ascite refratária (que não responde ou recorre precocemente apesar de sódio e diuréticos em doses máximas, ou intolerante), as opções são paracenteses seriadas com albumina, shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) com prótese recoberta em pacientes selecionados (função hepática preservada, sem encefalopatia grave) e transplante hepático.

08Peritonite bacteriana espontânea: PMN 250 e albumina salvadora

A PBP é a infecção do líquido ascítico sem fonte abdominal cirúrgica, decorrente da translocação bacteriana de germes entéricos gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella) e, cada vez mais, de gram-positivos resistentes. O diagnóstico é laboratorial e não depende de cultura: contagem de PMN no líquido ascítico igual ou superior a 250 células por milímetro cúbico basta para iniciar antibiótico imediatamente; a cultura em frascos de hemocultura inoculados à beira do leito aumenta a positividade para cerca de 80% e orienta o ajuste. Manifesta-se por febre, dor abdominal, piora da encefalopatia ou falência renal, mas pode ser assintomática — por isso toda paracentese de admissão hospitalar é obrigatória. O tratamento clássico é cefotaxima 2 g endovenoso de 8 em 8 horas (ou ceftriaxona 1 a 2 g por dia) por 5 a 7 dias, ajustado a padrões locais de resistência. A albumina endovenosa em 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1 g/kg no terceiro dia reduz a incidência de síndrome hepatorrenal e a mortalidade — intervenção das mais cobradas em prova. A profilaxia secundária (após primeiro episódio) é norfloxacina 400 mg por dia via oral (alternativas: ciprofloxacina 500 mg por dia ou semanal, trimetoprim-sulfametoxazol); a profilaxia primária é indicada em ascite com proteína total menor que 1,5 g/dL associada a Child-Pugh 9 ou mais e disfunção renal (creatinina 1,2 mg/dL ou mais, ureia 25 mg/dL ou mais ou sódio 130 mEq/L ou menos) ou em lista de transplante, além dos 7 dias de quinolona após hemorragia digestiva alta.

09Hemorragia digestiva varicosa: vasoativo, antibiótico e bandagem

A ruptura de varizes de esôfago é a emergência mais dramática da cirrose. O manejo agudo segue ordem fixa: reposição volêmica cautelosa com meta de hemoglobina de 7 a 8 g/dL (transfusão liberal aumenta a pressão porta e a mortalidade), droga vasoativa o mais cedo possível — octreotida 50 mcg em bolus seguido de 50 mcg por hora (ou terlipressina 2 mg de 4 em 4 horas nas primeiras 48 horas, depois 1 mg de 4 em 4 horas, ou somatostatina), mantida por 2 a 5 dias —, antibiótico profilático com ceftriaxona 1 g endovenoso por dia por até 7 dias (reduz infecção, re-sangramento e mortalidade) e endoscopia em até 12 horas para ligadura elástica das varizes (EVL). Falhas de controle usam tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore ou Minnesota) apenas como ponte de no máximo 24 horas, stent metálico esofágico autoexpansível como ponte contemporânea, ou TIPS de resgate; o TIPS precoce (em até 72 horas, preferencialmente nas primeiras 24) é indicado em Child-Pugh C com 10 a 13 pontos e em Child-Pugh B com sangramento ativo à endoscopia. Na prevenção, o Baveno VII estabeleceu os betabloqueadores não seletivos como profilaxia primária da primeira descompensação em todo cirrótico com CSPH, com preferência pelo carvedilol (início 6,25 mg por dia, alvo 6,25 a 12,5 mg por dia), mais potente redutor do HVPG que o propranolol; a EVL profilática fica para os pacientes com contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores. Na prevenção secundária combina-se betabloqueador não seletivo (propranolol titulado até frequência cardíaca de 55 a 60 bpm, ou carvedilol) com sessões seriadas de EVL até erradicação das varizes.

10Síndrome hepatorrenal e encefalopatia hepática

A síndrome hepatorrenal na forma atual de lesão renal aguda (HRS-AKI) é diagnóstico de distúrbio funcional (pré-renal funcional) em cirrótico com ascite: aumento da creatinina de 0,3 mg/dL ou mais em 48 horas ou de 50% ou mais em 7 dias, sem resposta após 48 horas de suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1 g/kg por dia (máximo de 100 g por dia), excluídos choque, drogas nefrotóxicas e doença estrutural renal (proteinúria menor que 500 mg por dia, hematúria discreta e ultrassonografia renal normal). O tratamento de primeira linha é terlipressina 0,5 a 1 mg endovenoso de 4 em 4 horas (ou infusão contínua de 2 mg por dia) associada à albumina 20 a 40 g por dia, com resposta em 7 a 14 dias e cautela com isquemia digital, mesentérica e coronariana; noradrenalina é alternativa em unidade de terapia intensiva, e o transplante hepático é o único tratamento definitivo, com terapia renal substitutiva como ponte.

A encefalopatia hepática é o espectro de disfunção neuropsiquiátrica reversível graduada por West Haven: grau 0 (mínima, só em testes psicométricos), grau 1 (alteração de sono, déficit de atenção, euforia ou depressão), grau 2 (letargia, desorientação temporal, asterixis evidente), grau 3 (sonolência profunda, desorientação espacial, confusão marcada) e grau 4 (coma). A amônia sérica elevada apoia o diagnóstico, mas valor normal não o exclui e o nível não correlaciona com gravidade. O tratamento tem dois pilares: corrigir o fator precipitante (infecção, hemorragia digestiva, constipação, desidratação e diuréticos excessivos, sedativos, distúrbios eletrolíticos, shunt portossistêmico) e reduzir a absorção de amônia pelo intestino com lactulose 25 mL por via oral a cada 1 a 2 horas até obter duas evacuações, mantendo depois a titulação para 2 a 3 evacuações pastosas por dia (a meta terapêutica cobrada em prova). A rifaximina 550 mg por via oral duas vezes por dia é adicionada após o segundo episódio de encefalopatia aberta por reduzir recidiva e hospitalização. Contrariando o ensino antigo, a proteína não deve ser restrita: recomenda-se 1,2 a 1,5 g/kg/dia, com suplementação de aminoácidos de cadeia ramificada em casos de intolerância, além de 30 a 35 kcal/kg/dia e lanche noturno para frear a sarcopenia.

11Complicações, prognóstico e seguimento

A cirrose descompensada tem sobrevida mediana em torno de 2 anos, contra mais de 12 na compensada, e a mortalidade em 6 semanas após hemorragia varicosa permanece entre 15 e 20% mesmo com terapia moderna. A lesão hepática aguda sobre crônica (ACLF, do inglês acute-on-chronic liver failure) é a deterioração aguda de um cirrótico previamente compensado com falência de órgãos extrapepáticos (rim, cérebro, coagulação, circulação, pulmão) e mortalidade em 28 dias que pode superar 30% nos graus 2 e 3 da classificação EASL-CLIF. Todo cirrótico entra em vigilância de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia a cada 6 meses, com ou sem alfa-fetoproteína; nódulos maiores de 1 cm com hipervascularização arterial e washout na tomografia ou ressonância são diagnóstico radiológico. O seguimento contempla ainda endoscopia conforme risco, avaliação nutricional com atenção à sarcopenia, vacinação contra hepatites A e B, gripe, pneumococo e COVID-19, abstinência de álcool, adesão aos betabloqueadores e atualização periódica do MELD-Na em centro de transplante. A recompensação — ausência de descompensação por mais de 3 meses após cura etiológica — melhora o prognóstico e já não contraindica, por si só, condutas antes restritas, embora a vigilância de CCA e portal permaneça.