Patologia Endócrina: Tireoide e Diabetes — Bócios, Tireoidites, Neoplasias e Complicações

Os dois capítulos de patologia endócrina que mais aparecem em provas são tireoide e pâncreas endócrino. Nódulos tireoidianos são palpáveis em cerca de 5% das mulheres adultas e detectáveis ao ultrassom em até 50% a 60% dos adultos acima de 60 anos, mas apenas 5% a 10% escondem um carcinoma — o desafio é distinguir, com citologia e molecular, os poucos que matam dos muitos que apenas ocupam espaço. No pâncreas, o diabetes mellitus atingiu 828 milhões de adultos no mundo em 2022, mais que o dobro de 1990, e suas complicações micro e macrovasculares concentram a maior parte da morbimortalidade. Este artigo percorre a morfologia essencial (da célula de Hürthle ao corpúsculo de Kimmelstiel-Wilson), os critérios laboratoriais com valores e as condutas com doses, no estilo Robbins aplicado à prova.

01Tireoide: hiperfunção, hipofunção e as lesões básicas

O hipertireoidismo tem três causas que caem em prova: doença de Graves (anticorpo estimulante do receptor de TSH), bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico. Na doença de Graves, a estimulação autoimmune crônica produz bócio difuso hipercelular: à microscopia, epitélio folicular alto colunar com invaginações papilares do folículo escasso em coloide, aspecto chamado de scalloping na periferia do coloide, infiltração linfocitária e vascularização intensa. As manifestações extratireoidianas — oftalmopatia infiltrativa com edema periorbital e proptose por depósito de glicosaminoglicanos nos fibroblastos orbitários, mixedema pretibial e acropatia — são mediadas por anticorpos contra o receptor de TSH em fibroblastos e tecido orbitário, e pioram com tabagismo.

O hipotireoidismo divide-se em congênito (agenesia, dishormonogênese por defeitos enzimáticos como a peroxidase e a pendrina, receptor resistente) e adquirido, dominado por duas entidades: deficiência de iodo, principal causa mundial de bócio e cretinismo, e tireoidite de Hashimoto, principal causa em áreas com iodo suficiente. O bócio coloide multinodular é a resposta do parênquima ao estímulo trófico intermitente: folículos dilatados repletos de coloide denso revestidos por epitélio achatado, com áreas de hemorragia, fibrose, calcificação e quistificação — a tireoide pode atingir centenas de gramas e comprimir traqueia e esôfago.

02Tireoidites: quadro comparativo para prova

03Nódulos e neoplasias foliculares: o problema do adenoma x carcinoma

O adenoma folicular é a neoplasia tireoidiana benigna mais comum: nódulo solitário, encapsulado, bem delimitado, que comprime o parênquima adjacente, com padrões microfolicular, macrofolicular ou trabecular. O carcinoma folicular diferencia-se do adenoma exclusivamente pela invasão — de cápsula ou vascular — e é exatamente por isso que a punção com agulha fina (PAF) não consegue distinguir os dois: a citologia aspira células, não a cápsula. Toda neoplasia folicular diagnosticada por PAF (Bethesda IV) exige, em princípio, lobectomia diagnóstica, com o exame de congelação historicamente pouco conclusivo. Na cintilografia com radioiodo, nódulos quentes (hipercaptantes) são raramente malignos, enquanto nódulos frios concentram o risco.

04Carcinomas tireoidianos: papilífero, folicular, pobremente diferenciado, medular e anaplásico

A estratégia de risco da diretriz da American Thyroid Association (2015) combina estádio pós-operatório (TNM), achados histológicos e tireoglobulina estimulada para definir risco de recidiva baixo, intermediário e alto, que por sua vez define a intensidade da supressão do TSH (alvo entre 0,5 e 2,0 mUI/L no risco baixo; 0,1 a 0,5 mUI/L no intermediário; abaixo de 0,1 mUI/L no alto) e a necessidade de radioiodo (iodo-131 de 30 a 150 mCi). Tumores menores que 4 cm, intratireoidianos e de baixo risco podem ser tratados com lobectomia isolada. Na doença refratária ao radioiodo, os inibidores de tirosinoquinase multialvo (sorafenibe e lenvatinibe) e, no anaplásico com BRAF V600E, a combinação dabrafenibe-trametinibe são opções sistêmicas.

05Diabetes mellitus: classificação e patogênese

O diabetes mellitus (DM) classifica-se em tipo 1 (destruição autoimmune da célula beta, 5% a 10% dos casos), tipo 2 (resistência à insulina com defeito secretório progressivo, 90% a 95%), formas monogênicas e outras formas específicas (1% a 2%) e diabetes gestacional. A distinção patológica entre DM1 e DM2 é tema recorrente de prova e resume-se na tabela a seguir.

As formas monogênicas (MODY) respondem por 1% a 2% do diabetes e aparecem em provas como o diabetes de início precoce com herança autossômica dominante em três gerações: o MODY2 por mutação da glucoquinase cursa com hiperglicemia de jejum leve e estável desde o nascimento, com baixo risco de complicações; o MODY3 por mutação do HNF1A causa diabetes progressivo com glicosúria renal e sensibilidade marcante a doses baixas de sulfonylureias; o MODY1 (HNF4A) assemelha-se ao MODY3. O diabetes mitocondrial (mutação A3243G, síndrome MELAS-MIDD) transmite-se por via materna e associa-se a surdez neurossensorial. Entre as secundárias clássicas: hemocromatose (diabetes bronzeado com depósito de ferro no pâncreas), doença pancreática (pancreatite crônica, pancreatectomia, fibrose cística — o chamado tipo 3c), endocrinopatias (Cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma) e medicamentos (glicocorticoides, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos).

06Patologia das ilhotas pancreáticas: insulite, amiloidose e perda de célula beta

No DM1, a lesão inicial é a insulite: infiltrado de linfócitos T CD8 e macrófagos ao redor e dentro das ilhotas, com apoptose seletiva das células beta e preservação relativa das alfa e delta. A fase pré-clínica dura meses a anos, com autoanticorpos circulantes detectáveis antes da disfunção metabólica — o anti-GAD65 é o mais frequente no início no adulto (positivo em 70% a 80% dos novos casos). Quando a reserva secretória cai abaixo de 10% a 20%, a glicemia despenca e a cetoacidose instala-se. No DM2, a ilhota exibe depósito extracelular de material amiloide composto por polipeptídeo amiloide de ilhota (amelina ou IAPP), cosecretado com a insulina, que se agrega na microcirculação da ilhota e contribui para a disfunção e morte das células beta por estresse do retículo endoplasmático; acompanham-se hiperplasia compensatória precoce e fibrose tardia.

07Complicações do diabetes: as lesões que caem em prova

As complicações derivam de quatro mecanismos bioquímicos ligados à hiperglicemia crônica: glicação não enzimática de proteínas com formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) que reticulam colágeno e ativam receptores RAGE; via do sorbitol (aldose redutase), que consome NADPH e acumula sorbitol intracelular no cristalino e nos nervos; ativação da proteína quinase C via diacilglicerol (DAG-PKC), que aumenta permeabilidade vascular; e estresse oxidativo mitocondrial. O resultado é a tríade microvascular clássica mais a doença macrovascular acelerada.

O pé diabético merece nota separada: a combinação de neuropatia sensitiva (trauma despercebido), doença arterial periférica (isquemia) e imunopatia produz úlceras plantares que progridem para osteomielite; a artropatia de Charcot deforma o retropé em estágios avançados. Toda úlcera profunda com exposição óssea ou prova da sonda positiva deve ser investigada para osteomielite, com radiografia e, se necessário, ressonância.

08Diagnóstico laboratorial: valores e critérios

A confirmação exige dois resultados alterados (na mesma amostra ou em duas amostras), salvo hiperglicemia inequívoca com sintomas. A estimativa da glicemia média (eAG) em mg/dL aproxima-se de 28,7 x HbA1c menos 46,7. Na suspeita de DM1, os autoanticorpos anti-GAD65, IA-2, ZnT8 e anti-insulina definem o processo autoimune, e o peptídeo C baixo confirma a deficiência secretória. Emergências: cetoacidose diabética define-se por glicemia acima de 250 mg/dL, pH arterial abaixo de 7,30, bicarbonato de 18 mEq/L ou menos, ânion gap elevado e cetonemia; a síndrome hiperglicêmica hiperosmolar cursa com glicemia acima de 600 mg/dL, osmolaridade efetiva acima de 320 mOsm/kg, pH preservado, cetoacidose mínima e desidratação grave. No rastreio do diabetes gestacional entre 24 e 28 semanas, o protocolo em uma etapa (IADPSG, 75 g) estabelece o diagnóstico com jejum de 92 mg/dL ou mais, 1 hora de 180 mg/dL ou mais ou 2 horas de 153 mg/dL ou mais.

09Condutas essenciais com doses

Na cetoacidose, a sequência é reposição volêmica com soro fisiológico (15 a 20 mL/kg na primeira hora), insulina regular em infusão contínua de 0,1 UI/kg/h, reposição de potássio mantendo K acima de 3,3 mEq/L antes da insulina e glicose em 5% quando a glicemia atinge 200 a 250 mg/dL; bicarbonato fica restrito ao pH abaixo de 6,9. O desfecho depende da monitorização horária de glicemia, eletrólitos e ânion gap, e da busca do gatilho (infecção, suspensão de insulina, infarto).

10Prognóstico, seguimento e pontos de desfecho

O carcinoma papilífero de baixo risco cura-se em mais de 95% dos casos com cirurgia adequada, e o seguimento combina tireoglobulina sérica (com ou sem estímulo), anticorpo antitireoglobulina e ultrassonografia cervical; o medular exige calcitonina e CEA seriados, e o anaplásico tem sobrevida mediana inferior a 12 meses, com terapias-alvo em seleção molecular. No diabetes, o seguimento anual inclui HbA1c (meta individualizada, em geral abaixo de 7%), exame dos pés com monofilamento, relação albumina/creatinina, filtração glomerular estimada, exame oftalmológico dilatado, pressão arterial e lipides, além da vacinação antipneumocócica, antigripal e contra hepatite B. O prognóstico global mudou com o controle multifatorial (glicemia, pressão, lipides, nefroproteção com IECA ou BRA e os benefícios cardiovasculares de SGLT2 e GLP-1), mas o diabetes ainda reduz a expectativa de vida em uma década quando mal controlado.

11Pontos de prova e erros comuns