Patologia do Trato Gastrointestinal: do Esôfago ao Cólon

01O tubo digestivo em números: por que esta prova pesa

As neoplasias do trato gastrointestinal concentram parte enorme da carga mundial de câncer. Segundo o GLOBOCAN 2022, o colorretal é o terceiro câncer mais incidente do mundo, com cerca de 1,9 milhão de casos novos e 904 mil óbitos por ano; o estômago responde por aproximadamente 970 mil casos novos e 660 mil mortes anuais, e o esôfago por cerca de 600 mil casos novos. No Brasil, a Estimativa 2023 do INCA projeta cerca de 45 mil casos novos de câncer de cólon e reto por ano no triênio 2023-2025, tumor que figura entre os quatro mais incidentes em homens e mulheres, enquanto o câncer gástrico mantém taxas elevadas no Norte e Nordeste. Para a prova de Patologia Especial, o aluno deve reconhecer o padrão histológico, nomear a lesão precursora, indicar o marcador imuno-histoquímico e conhecer a via molecular de cada tumor.

02Vocabulário patológico essencial do tubo digestivo

Todo o restante do artigo depende de cinco conceitos. Metaplasia é a substituição de um epitélio maduro por outro maduro diferente, como o epitélio escamoso esofágico substituído por epitélio colunar com células caliciformes no esôfago de Barrett. Displasia é a proliferação celular neoplásica confinada à lâmina própria, sem invasão, graduada em baixo e alto grau; carcinoma in situ é sinônimo de displasia de alto grau na classificação de Viena. Invasão começa quando as células atravessam a lâmina muscular da mucosa: no esôfago e no cólon, tumores que invadem apenas a submucosa e ainda são bem diferenciados raramente metastatizam, o que fundamenta a ressecção endoscópica. Úlcera é solução de continuidade que atravessa a muscular da mucosa e alcança a submucosa ou além. Por fim, lembre que a via adenoma-carcinoma responde pela maioria dos adenocarcinomas colorretais, mas não pela totalidade deles.

03Esôfago: refluxo, Barrett e as duas faces do câncer esofágico

A esofagite peptica por doença do refluxo é a lesão esofágica mais comum: endoscopicamente graduada de A a D na classificação de Los Angeles, com erosões confluentes e estenose nos graus mais avançados. A exposição crônica ao suco gástrico pode induzir metaplasia intestinal, o esôfago de Barrett, definido como epitélio colunar com células caliciformes segmento de pelo menos 1 cm acima da junção esofagogástrica, medido em centímetros pelos critérios de Praga (circunferencial e máximo). O Barrett multiplica por diversas vezes o risco de adenocarcinoma, com incidência estimada entre 0,1% e 0,5% ao ano em média, maior na displasia de alto grau, o que impõe vigilância endoscópica com biópsias em quadrantes a cada 3 cm e tratamento ablativo da displasia confirmada.

A acalasia caracteriza-se por falha de relaxamento do esfíncter inferior com dilatação proximal progressiva e perda de ganglios do plexo mioentérico de Auerbach; no Brasil, a causa mais importante é a doença de Chagas, em que a denervação por Trypanosoma cruzi produz megaesôfago e, com o tempo, carcinoma epidermoide sobre estase crônica. Esofagites infecciosas marcam o paciente imunossuprimido: Candida produz placas brancas aderentes; o HSV gera vesículas e ulcerações com células virais com inclusões eosinofílicas e halo claro (inclusões em vidro fosco) no núcleo de queratinócitos; o CMV causa ulcerações lineares profundas com inclusões citomegálicas basofílicas no endotélio e estroma, com corpos virais rodeados por halo claro.

04Estômago: Helicobacter pylori, cascata de Correa e adenocarcinoma

O Helicobacter pylori infecta cerca de 40% a 50% da população mundial e coloniza o antro, protegido pelo pH local pela urease, que converte ureia em amônia. Os fatores de virulência definem o risco: a ilha de patogenicidade cagA codifica um sistema de secreção tipo IV que injeta a proteína CagA no epitélio, desencadeando inflamação, e o gene vacA (alleles s1/m1) codifica a toxina vacuolizante VacA. A gastrite crônica ativa predomina no antro, eleva a gastrina e favorece a úlcera duodenal; a pangastrite atrófica avança para a cascata de Correa: gastrite crônica superficial, atrofia glandular, metaplasia intestinal, displasia e adenocarcinoma intestinal. O H. pylori é classificado como carcinógeno humano do grupo 1 pela IARC desde 1994.

No estômago, ainda, o H. pylori causa o linfoma MALT (linfoma marginal extranodal de células B da mucosa), cujo clone tumoral permanece dependente do estímulo antigênico bacteriano: linfomas MALT de baixo grau em estágio inicial regridem com a erradicação do H. pylori na maioria dos casos, exceto quando presente a translocação t(11;18)(q21;q21), que confere resistência à erradicação e indica tratamento oncológico. A úlcera péptica gástrica e a duodenal compartilham a tríade H. pylori, anti-inflamatórios não esteroides e ácido; a úlcera duodenal praticamente nunca é maligna, ao passo que toda úlcera gástrica exige biópsias múltiplas e controle endoscópico de cicatrização.

05Intestino delgado: doença celíaca, isquemia, GIST e tumores neuroendócrinos

A doença celíaca é enteropatia imune mediada por glúten em indivíduos geneticamente predispostos (HLA-DQ2 e DQ8), com ativação de linfócitos T CD4 contra peptídeos desimidados da gliadina pela transglutaminase tecidual. A histologia segue a classificação de Marsh: tipo 1, linfocitose intraepitelial acima de 25 linfócitos por 100 enterócitos com vilosidades normais; tipo 2, soma de hiperplasia de criptas; tipo 3, atrofia vilositária parcial, subtotal ou total (3A, 3B e 3C), a lesão clássica absorvente. O anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA tem sensibilidade e especificidade em torno de 90% a 95%, e a sorologia deve ser dosada com dieta com glúten. Complicações: refratariedade, linfoma intestinal de células T e adenocarcinoma do delgado, além de dermatite herpetiforme, jejunoileíte ulcerativa e déficits de ferro e folato.

A isquemia intestinal varia do infarto branco por oclusão arterial de baixo fluxo à gangrena venosa congestiva; no delgado, a mortalidade da necrose transmural com perfuração ultrapassa 50%. O GIST é o tumor mesenquimal mais comum do trato digestivo e origina-se das células intersticiais de Cajal: ~60% no estômago e 25% a 30% no delgado, com marcação imuno-histoquímica para CD117 (c-KIT) em mais de 95% dos casos e DOG1 (ANO1) de forma concordante; o risco de progressão estratifica-se pelo diâmetro e pelo índice mitótico, e o tratamento complementar do GIST de alto risco é o imatinibe. Os tumores neuroendócrinos, antigos carcinoides, predominam no apêndice e no íleo, marcados por cromogranina e sinaptofisina; a síndrome carcinóide, com flushing, diarreia e valvopatia direita por serotonina e outras aminas, só surge na presença de metástases hepáticas ou de grande massa tumoral que desvie o dreno para a circulação sistêmica.

06Cólon e reto: divertículos, colites e doença inflamatória intestinal

A doença diverticular do cólon decorre de herniações da mucosa e submucosa nos pontos de entrada dos vasos retos, sob dieta pobre em fibras, com predomínio sigmoide e complicações de diverticulite, abscesso, perfuração e fístula. A colite isquêmica afeta territórios de fronteira vascular: o ângulo esplênico (ponto de Griffiths) e a junção retossigmóidea (ponto de Sudeck), geralmente segmentar e superficial, com achado radiológico de impressões digitiformes (thumbprinting) e evolução habitualmente benigna, exceto na forma gangrenosa. A colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile, associada a antibióticos, exibe ao endoscópio placas amareladas aderentes e, à microscopia, o exsudato fibrinoso em jato vulcânico eruptivo a partir de criptas lesadas; o diagnóstico confirma-se por toxinogênese (PCR ou ELISA de toxinas A e B).

Diferenciais histológicos de colite que caem em prova: a amebíase produz úlceras em gargalo de frasco com trofozoítos hematófagos no exsudato; a colite por citomegalovírus mostra inclusões virais nas células endoteliais e criptais, marcadoras de doença refratária na retocolite sob imunossupressão; a colite microscópica (linfocítica e colagenosa) cursa com diarreia aquosa e mucosa endoscopicamente normal, com espessamento da tênia colágena subepitelial na forma colagenosa.

07Pólipos e as vias moleculares do carcinoma colorretal

Os adenomas são os polipoides neoplásicos clássicos: tubulares (cerca de 75% a 85% dos casos, habitualmente pediculados), tubulovilares e vilosos (sésseis, com maior potencial maligno, proporcional ao componente viloso, ao tamanho acima de 1 cm e ao grau de displasia). O pólipo serrilhado sésil, plano e recoberto por muco, predomina no cólon direito e é o precursor da via serrilhada, frequentemente com mutação de BRAF e fenótipo metilador de ilhas CpG, que silencia MLH1 e gera instabilidade de microssatélites (MSI). O pólipo hiperplásico distal pequeno permanece lesão benigna sem potencial reconhecido.

Na polipose adenomatosa familiar, a mutação germinativa de APC no cromossomo 5q produz mais de 100 adenomas desde a adolescência e risco próximo de 100% de carcinoma até os 35 a 40 anos sem colectomia profilática, com manifestações extracólicas como adenomas duodenais, tumores desmoide e hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina. A síndrome de Lynch, causa hereditária mais comum de câncer colorretal, transmite-se de forma autossômica dominante e predispõe também a cânceres de endométrio, ovário, estômago e trato urinário; o rastreio tecidual faz-se por imuno-histoquímica das proteínas MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2 e por estudo de MSI, com teste de reflexão para mutação BRAF quando há perda de MLH1.

08Apêndice e peritônio: o que ainda cai

A apendicite aguda segue sequência de obstrução da luz (fecalito em 60% a 75% dos casos ou hiperplasia linfoide), aumento da pressão intraluminal, comprometimento vascular, ulceração mucosa, invasão bacteriana e necrose transmural com perfuração em torno de 24 a 72 horas do início dos sintomas. O tumor mais comum do apêndice é o tumor neuroendócrino, habitualmente incidental na ponta e de comportamento indolente quando menor que 1 cm; a mucinose apendicular e o cistadenoma mucinoso podem romper-se e espalhar mucina epitelial pela cavidade, configurando o pseudomixoma peritonei, que exige citorredução e quimioterapia intraperitoneal.

09Diagnóstico: endoscopia, biópsia e imuno-histoquímica direcionada

• Barrett: biópsias em quadrantes a cada 2 cm (ou 1 cm na displasia conhecida), com revisão por dois patologistas na displasia de alto grau
• Úlcera gástrica: múltiplas biópsias das bordas e do fundo, mínimo de 6 fragmentos, com controle endoscópico até a cicatrização
• GIST: painel CD117, DOG1 e SDHB nos casos jovens ou sindrômicos, com estratificação de risco por tamanho e índice mitótico
• Tumor neuroendócrino: cromogranina A e sinaptofisina, com Ki-67 para graduação G1, G2 e G3
• Câncer colorretal: imuno-histoquímica de MMR (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2) em todos os casos, como rastreio de síndrome de Lynch
• Origem tumoral indeterminada: painel CK7, CK20 e CDX2, sendo CDX2 marcador de diferenciação intestinal

No estadiamento TNM do câncer colorretal pela 8ª edição do AJCC e pela OMS, sintetize a profundidade: T1 invade a submucosa; T2, a muscular própria; T3, atravessa a muscular própria até a subserosa ou tecido pericólico; T4a perfura a serosa e T4b invade órgãos adjacentes. O espécime cirúrgico deve conter ao menos 12 linfonódios para estadiamento N adequado, sendo N1 de 1 a 3 linfonódios (com subcategoria N1c para depósitos tumorais satélites sem linfonodo identificável) e N2 quatro ou mais. No estômago, o padrão cirúrgico é a gastrectomia com linfadenectomia D2, e a resposta à quimioterapia neoadjuvante é graduada em regressão tumoral.

10Tratamento: correlatos clínico-patológicos com doses e esquemas

O tratamento dos quadros deste artigo tem ponte direta com o achado histológico. Para o H. pylori, o consenso Maastricht VI recomenda, em áreas de resistência elevada da bactéria à claritromicina, situação que inclui o Brasil, a terapia quadrupla com bismuto por 14 dias como primeira linha: inibidor de bomba de prótons duas vezes ao dia, subcitrato ou subsalicilato de bismuto quatro vezes ao dia, tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia e metronidazol 400 mg três a quatro vezes ao dia; a tripla com claritromicina reserva-se a locais com resistência comprovada abaixo de 15%. O teste de sucesso deve ser feito pelo teste da ureia marcada com carbono 13 (teste respiratório) ou antígeno fecal, pelo menos 4 semanas após o fim da terapia, sem inibidor de bomba de prótons por 2 semanas.

11Complicações e prognóstico

As complicações mecânicas do trato digestivo são obstrução, perfuração e hemorragia, e suas causas mudam com a lesão de base: estenose péptica no esôfago, perfuração apendicular e diverticular, sangramento de úlcera péptica e de divertículo de delgado direito. No câncer colorretal, a sobrevida em 5 anos nos Estados Unidos, segundo dados tipo SEER, é de aproximadamente 90% para doença localizada, 70% para doença regional com linfonodos e apenas 15% para doença metastática, o que explica o investimento em rastreio por colonoscopia e teste de sangue oculto. O adenocarcinoma gástrico tem sobrevida global em 5 anos entre 25% e 35% na maioria das séries, muito dependente do estágio, com melhores resultados no câncer precoce confinado à mucosa e submucosa, passível de ressecção endoscópica. Na retocolite ulcerativa, o megacólico tóxico e o câncer coloretal de longa data são os desfechos que definem vigilância; na doença de Crohn, a repetição cirúrgica e o curto-circuito intestinal geram síndrome de intestino curto.

12Pontos de prova e erros comuns