Nematodioses: Ascaridíase e Estrongiloidíase do Ciclo ao Tratamento

As helmintíases transmitidas pelo solo acometem cerca de 1,5 bilhão de pessoas no mundo, e dois nematódeos intestinais concentram a atenção das provas por razões opostas: Ascaris lumbricoides infecta de 800 milhões a mais de 1 bilhão de pessoas e causa doença sobretudo por massa e obstrução mecânica, enquanto Strongyloides stercoralis infecta estimativas que variam de 30 a 100 milhões (modelos recentes sugerem mais de 600 milhões) e mata por um mecanismo único no mundo dos helmintos: a autoinfecção, que perpetua a infecção por décadas e explode em síndrome de hiperinfecção letal quando o hospedeiro entra em imunossupressão. O aluno precisa sair deste artigo com dois ciclos biológicos completos na cabeça, a diferença entre larva currens e larva migrans cutânea, a escolha correta do método de fezes para cada parasita e as doses exatas de albendazol e ivermectina.

01Classificação e morfologia comparada

Nematódeos são vermes cilíndricos com tubo digestivo completo e sexos separados; os geo-helmintos compartilham transmissão ligada à falta de saneamento, mas diferem em tamanho, forma infectante e, sobretudo, na capacidade de autoinfecção. Ascaris lumbricoides é o maior nematódeo intestinal do ser humano, com machos de 15 a 25 cm e fêmeas de 20 a 35 cm, rosados e afilados nas extremidades; Strongyloides stercoralis é quase invisível a olho nu: fêmeas partenogenéticas delgadas de cerca de 2 a 3 mm parasitam a mucosa do duodeno e jejuno proximal. Essas diferenças morfológicas explicam as diferenças clínicas: o Ascaris adoece por massa e migração errática; o Strongyloides, pela invasão larvária contínua.

02Ciclos biológicos e fisiopatologia

Ciclo do Ascaris: o ovo embrionado ingerido eclode no duodeno, a larva perfura a mucosa, atinge a circulação portal e o fígado nos primeiros dias, passa ao coração direito e pulmão, onde rompe o capilar alveolar por volta do 7º ao 14º dia; ascende pela árvore brônquica até a epiglote, é deglutida e chega ao jejuno, onde amadurece em 8 a 12 semanas. A fêmea começa a eliminar ovos nas fezes cerca de 2 a 3 meses após a infecção e vive 1 a 2 anos. A passagem pulmonar desencadeia a síndrome de Löffler: tosse seca, sibilos, febre baixa, urticária, eosinofilia que pode alcançar 20 a 50% e infiltrados migratórios na radiografia, quadro autolimitado que resolve em dias sem tratamento específico. Na fase de estado, vermes adultos causam doença por massa, irritação mecânica e consumo nutricional; a migração errática para vias biliares, pâncreas, apêndice ou para fora do ânus é facilitada por febre, jejum e alguns anestésicos.

Ciclo do Strongyloides: a larva filariforme penetra a pele (comum em quem anda descalço), cai na corrente sanguínea, passa pelo pulmão, rompe o alvéolo, sobe e é deglutida, amadurecendo na mucosa duodenal; as fêmeas partenogenéticas produzem ovos que eclodem em larvas rhabditoides eliminadas nas fezes. No solo, as larvas podem seguir ciclo de vida livre ou transformar-se em filariformes infectantes. O detalhe que muda tudo é a autoinfecção: parte das larvas rhabditoides amadurece para filariformes ainda dentro do intestino (autoinfecção interna) ou na pele perianal (autoinfecção externa, gerando a larva currens), reinvade o hospedeiro e reinicia o ciclo sem qualquer nova exposição externa — por isso a estrongiloidíase persiste por décadas, mesmo após o paciente deixar a área endêmica, e mantém eosinofilia flutuante. Na imunossupressão, sobretudo por corticosteroides (que aceleram a maturação das larvas e abolem a resposta Th2) e na infecção pelo HTLV-1 (com desvio para o perfil Th1), a autoinfecção se descontrola: é a síndrome de hiperinfecção, com número enorme de larvas trânsitando pulmão e intestino, e a doença disseminada, quando as larvas invadem órgãos além das rotas habituais, levando consigo bactérias entéricas que geram bacteremia e meningite por Gram-negativos.

03Epidemiologia

As geo-helmintoses concentram-se em áreas sem saneamento adequado, nas faixas tropicais e subtropicais: a OMS prioriza crianças em idade pré-escolar (1 a 4 anos) e escolar (5 a 14 anos) para a quimioprevenção com albendazol (400 mg) ou mebendazol (500 mg) em dose única, uma a duas vezes ao ano conforme a prevalência. No Brasil, a prevalência caiu nas últimas décadas com saneamento e tratamento em massa, mas bolsões persistem nas regiões Norte e Nordeste e em populações vulneráveis; a ascaridíase é endêmica onde o esgoto alcança o solo. A estrongiloidíase é sistematicamente subestimada porque o exame parasitológico de fezes convencional tem baixa sensibilidade para o Strongyloides: inquéritos que usam apenas métodos diretos perdem a maioria dos casos, e áreas de endemicidade do HTLV-1, como o Recôncavo Baiano, concentram co-infecções de mau prognóstico. Profissionais de laboratório devem ser alertados: larvas de Strongyloides em amostras frescas podem ser infectantes.

04Apresentação clínica

Ascaridíase: a maioria das infecções é oligossintomática e a gravidade depende da carga parasitária. Na fase de migração pulmonar, a síndrome de Löffler domina (tosse, sibilos, eosinofilia de 20 a 50%, infiltrados fugazes); na fase de estado, dor abdominal vaga, náuseas, desconforto periumbilical e, em crianças com alta carga, desnutrição proteico-calórica e prejuízo cognitivo escolar. As complicações é que assustam: obstrução intestinal por bola de vermes (a complicação mais comum, típica de crianças de 2 a 10 anos, com dor em cólica, vômitos, distensão e massa abdominal palpável de vermes enovelados), ascaridíase biliar com cólica, colangite e pancreatite aguda (verme migrado para o colédoco ou ducto pancreático), apendicite ascaridiana, volvo e perfuração com peritonite. Pais relatam a eliminação espontânea de vermes nas fezes ou pela boca e nariz, achado que fecha a suspeita clínica.

Estrongiloidíase crônica: oscila entre assintomática e sintomas vagos que mimetizam outras doenças — epigastralgia em queimação simula úlcera péptica, diarreia intermitente ou constipação, e tosse com sibilos recorrentes simula asma de início no adulto. O achado cutâneo quase patognomônico é a larva currens: trilha urticariforme serpiginosa, pruriginosa, que avança de 5 a 15 cm por hora — dezenas de vezes mais rápido que a larva migrans cutânea dos ancilostomídeos de cães e gatos, que avança 1 a 2 cm por dia — aparecem em glúteos, coxas, tronco e região perianal, e desaparece em horas. Eosinofilia de 500 a 1.500 por mm3 está presente na maioria dos casos crônicos. Síndrome de hiperinfecção e disseminada: náuseas e vômitos incoercíveis, diarreia profusa com sangue, íleo paralítico, hemorragia digestiva, dispneia hipoxêmica com infiltrados difusos e síndrome do desconforto respiratório agudo, bacteremia e meningite por enterobactérias que acompanham as larvas pela barreira intestinal lesada, choque séptico e falência de múltiplos órgãos. A letalidade descrita varia de 50 a 80% nas séries, e a ausência de eosinofilia é comum justamente nos casos graves — armadilha clássica: eosinopenia não exclui hiperinfecção.

05Diagnóstico: o exame certo para cada parasita

• Ascaridíase: exame parasitológico de fezes por sedimentação (Hoffman), Faust ou Kato-Katz encontra os ovos característicos, elipsoides com casca grossa mamilonada; a postura massiva faz com que uma única amostra tenha sensibilidade de 85 a 95%, elevando-se a mais de 95% com três amostras em dias alternados.
• Ascaridíase: na suspeita de complicação, ultrassonografia de abdome mostra o verme na via biliar como estrutura tubular ecogênica com trilhas paralelas e dilatação ductal; a radiografia simples documenta a obstrução e, às vezes, massas lineares de vermes.
• Estrongiloidíase: ovos praticamente não aparecem; procura-se a larva rhabditoide. O exame direto único detecta apenas 25 a 30% dos casos.
• Estrongiloidíase: eleve a sensibilidade com métodos concentrados seriados — Baermann-Moraes (larvas migram ativamente da amostra para a água) e cultura em placa de ágar (rastros de colônias bacterianas ao redor das larvas), a técnica de maior sensibilidade, cerca de 85 a 95% com amostras seriadas.
• Estrongiloidíase: sorologia ELISA com sensibilidade de 83 a 93% e especificidade variável conforme a co-endemicidade de outras helmintíases (reações cruzadas); os anticorpos persistem por anos, então a sorologia positiva não prova infecção ativa — ideal para triagem pré-imunossupressão, nunca sozinha para declarar cura.
• Hiperinfecção: procure larvas em escarro, lavado broncoalveolar, suco gástrico e urina — a carga é tão grande que o achado é fácil; hemoculturas positivas para bacilos Gram-negativos em paciente com eosinopenia, íleo e infiltrados devem acender o sinal de alerta.
• PCR fecal em expansão nos centros de referência; dosagem de IgE e eosinófilos como marcadores de suporte, nunca diagnósticos isolados.

06Tratamento: doses que caem em prova

A regra de troca é a pegadinha central: albendazol é excelente para Ascaris e claramente inferior para Strongyloides; ivermectina é a droga de escolha do Strongyloides e tem atividade fraca contra Ascaris. Tratar sempre, mesmo o paciente assintomático, porque a cura interrompe a autoinfecção e previne a catástrofe futura de uma imunossupressão eventual.

07Complicações, prognóstico e seguimento

• Obstrução intestinal por Ascaris: responsável por parcela relevante das cirurgias de urgência pediátricas em áreas endêmicas; a maioria responde à conduta conservadora, com resolução em 24 a 48 horas.
• Ascaridíase biliar e pancreatite: colangite aguda com icterícia e febre exige ERCP para extração do verme além do antibiótico e do antihelmíntico.
• Hiperinfecção por Strongyloides: mortalidade de 50 a 80% nas séries; o atraso diagnóstico é o principal fator modificável, e a suspeita clínica deve ser alta em todo imunossuprimido com sintomas gastrointestinais, pulmonares e sepse por Gram-negativos.
• Seguimento da ascaridíase: exame parasitológico de fezes 2 a 4 semanas após o tratamento; repetir dose se persistirem ovos.
• Seguimento da estrongiloidíase: fezes concentradas seriadas (3 amostras) após 2 a 4 semanas e queda progressiva dos títulos de ELISA ao longo dos meses; na hiperinfecção, manter ivermectina até 2 exames negativos com 2 semanas de intervalo.
• Eosinofilia que não normaliza após o tratamento sugere persistência, reinfecção ou outra helmintíase concomitante.

08Prevenção e saúde pública

A prevenção individual é sanitária e comportamental: saneamento básico, água tratada, lavagem de mãos e de alimentos, uso de calçados (essencial contra a penetração cutânea do Strongyloides e dos ancilostomídeos) e cuidado de quem caminha descalço em áreas endêmicas. No plano coletivo, a OMS recomenda quimioprevenção em massa com albendazol 400 mg ou mebendazol 500 mg em dose única, periodicidade anual ou semestral conforme a prevalência, para crianças e mulheres em idade fértil em áreas endêmicas, meta reforçada pelo roteiro de doenças tropicais negligenciadas 2021-2030. Em 2024, a OMS publicou a primeira diretriz específica de estrongiloidíase, recomendando, em cenários endêmicos com prevalência alta, a quimioprevenção com ivermectina — mudança de paradigma que elevou o Strongyloides ao grupo das helmintíases com estratégia de eliminação, ao lado do tradicional programa de geo-helmintíases.

09Pontos de prova e erros comuns