Leishmanioses: do Histórico ao Controle — LV e LTA Completas

As leishmanioses são doenças infecciosas negligenciadas causadas por protozoários flagelados do gênero Leishmania e transmitidas por flebotomíneos, com dois polos clínicos que o estudante precisa dominar separadamente: a leishmaniose visceral (LV, o calazar), sistêmica e com letalidade de até 90% quando não tratada, e a leishmaniose tegumentar americana (LTA), que vai da úlcera cutânea clássica até a destruição mucosa da espúndia. O Brasil carrega a maior carga das Américas nas duas formas, e o tema é presença garantida em provas de parasitologia, clínica médica e saúde coletiva porque concatena ciclo vetorial, resposta imune Th1/Th2, sorologia com valores de acurácia e esquemas terapêuticos com doses exatas. A segunda edição do Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (Ministério da Saúde, 2026) atualizou manejo canino e vigilância, e este artigo integra as mudanças ao conteúdo clássico.

01Agente etiológico, ciclo e transmissão

Leishmania são hemoflagelados da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, com cinetoplasto visível à coloração de Giemsa. Apresentam duas formas: o promastigota flagelado, que se multiplica no tubo digestivo do flebotomíneo fêmea e é inoculado na picada, e o amastigota arredondado (2 a 4 micrômetros), obrigatoriamente intracelular, que se multiplica em vacúolos parasitóforos de macrófagos e células do sistema mononuclear fagocitário. Ao picar um hospedeiro infectado, a fêmea ingere macrófagos com amastigotas, que se transformam em promastigotas e se aderem ao epitélio intestinal do inseto, completando o ciclo em cerca de 4 a 7 dias.

• Leishmaniose visceral, agente Leishmania infantum (sinonímia molecular de L. chagasi): vetor principal Lutzomyia longipalpis; reservatórios domésticos e peridomésticos — o cão é o reservatório urbano central, com participação de raposas (Lycalopex vetulus) e gambás.
• Leishmaniose tegumentar americana: complexo Leishmania braziliensis (espécie mais frequente no Brasil, com potencial de metástase mucosa), L. guyanensis (tendência à disseminação linfática esporotricóide), L. amazonensis (associada à forma difusa anérgica), além de L. mexicana, L. naiffi, L. lainsoni e L. shawi.
• Vetores da LTA: flebotomíneos silvestres e peridomésticos dos gêneros e subgêneros Nyssomyia (N. whitmani e N. intermedia), Psychodopygus e Lutzomyia (L. migonei), com hábito crepuscular e noturno.
• Reservatórios silvestres da LTA: roedores (cutias, ratos silvestres), preguiças, gambás e outros mamíferos, conforme a espécie de Leishmania; o homem entra no ciclo ao desmatar, construir e acampar em áreas de transmissão (caráter ocupacional: extrativistas, agricultores, militares, garimpeiros).
• Transmissões não vetoriais, raras e cobradas como exceção: acidente laboratorial com material contaminado, transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas e via transplacentária.

02Histórico: de Leishman e Donovan ao manual de 2026

Em 1903, William Leishman e Charles Donovan descreveram independentemente o parasito em preparados de baço de pacientes com calazar na Índia, e Ronald Ross criou o gênero Leishmania em homenagem aos dois. No Brasil, a LTA ficou conhecida como úlcera de Bauru pela epidemia em trabalhadores da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil no interior paulista; foi Gaspar Vianna quem, em 1911, descreveu a espécie Leishmania braziliensis e, em seguida, introduziu pioneiramente o tratamento específico com derivados antimoniais (o tártaro emético), fundamento de toda a terapêutica antileishmania até hoje. Em 1926, Montenegro descreveu a intradermorreação que leva seu nome, primeiro teste celular in vivo da parasitologia. A espécie visceral americana foi descrita por Chagas, Ferreira e Deane em 1937 e batizada L. chagasi; estudos moleculares posteriores a sinonimizaram com L. infantum, de origem europeia, introduzida nas Américas com cães na colonização.

A LV, inicialmente rural e do Nordeste (com focos históricos no Piauí, Maranhão, Ceará e Bahia), urbanizou-se a partir das décadas de 1980-2000 em cidades como Teresina, São Luís e Araçatuba, com o cão e o Lutzomyia longipalpis adaptados ao peridomicílio. Marco terapêutico recente: a miltefosina, primeiro oral antileishmania, foi incorporada ao SUS em 2021 (nota informativa de 2020). Em 2026, o Ministério da Saúde publicou a segunda edição do Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral, que consolida o Programa de Vigilância e Controle (PVC-LV), atualiza o manejo canino com coleiras inseticidas de deltametrina a 4%, vacinação e eutanásia seletiva, e organiza as ações por classificação de risco municipal.

03Epidemiologia

A leishmaniose é endêmica em mais de 90 países e territórios, com 600 mil a 1 milhão de novos casos cutâneos e 50 mil a 90 mil casos viscerais por ano no mundo. Nas Américas, a OPAS registrou cerca de 73 mil casos de LV em dez anos (média anual de aproximadamente 3.200), com letalidade média de 8%, e o Brasil responde pela grande maioria. A LTA concentra-se na Amazônia Legal: os estados mais acometidos somam Pará, Mato Grosso, Bahia, Maranhão e Amazonas. O perfil clássico é o homem jovem em idade produtiva, exposto à área silvestre ou peridoméstica, mas a LTA atinge também crianças em áreas de transmissão domiciliar.

No Nordeste, epicentro histórico da LV brasileira, mais de 70% dos casos e cerca de 84% dos óbitos ocorrem em crianças menores de 5 anos, quadro de desnutrição e imaturidade imune; nos focos de urbanização, a doença atinge também adultos e idosos, com letalidade maior nos extremos de idade, nos desnutridos e nos coinfectados pelo HIV, que respondem por parcela crescente dos casos graves e recidivantes. Desnutrição é o cofator clássico de progressão da infecção à doença, por reduzir a resposta celular.

04Fisiopatologia e resposta imune

Inoculados na pele pelo flebotomíneo, os promastigotas são fagocitados por macrófagos locais e transformam-se em amastigotas. O desfecho depende do padrão de resposta T helper: na resposta protetora, dendritos produzem IL-12, que polariza linfócitos Th1 produtores de IFN-gama e TNF-alfa, ativando macrófagos a produzir óxido nítrico e destruir os parasitos — é a imunidade celular que cura a lesão e corresponde à positividade da intradermorreação de Montenegro. Na resposta susceptível, o padrão Th2 com IL-4, IL-10 e TGF-beta desativa os macrófagos e permite a multiplicação parasitária; IL-10 é a citocina anti-inflamatória decisiva na progressão da LV. O paradoxo central da LV é a anergy específica ao antígeno de Leishmania com hipergamaglobulinemia policlonal: o parasito se dissemina pelo sistema mononuclear fagocitário, colonizando baço, fígado, medula óssea e linfonodos, o que explica a tríade clínica.

Na LTA, a lesão cutânea reflete a resposta granulomatosa local contra parasitos na pele: poucos parasitos e muita inflamação (forma localizada). Na forma difusa, predominantemente por L. amazonensis e L. mexicana, ocorre defeito específico de imunidade celular com anergy, Montenegro negativo, muitos parasitos e infiltrado histiocitário sem necrose — o oposto imunológico da forma localizada. A forma mucosa (espúndia) é uma metástase tardia por via linfática ou hematogênica de parasitos do complexo L. braziliensis, com inflamação destrutiva intensa e pobreza de parasitos, explicando a necessidade de busca ativa com métodos indiretos.

05Leishmaniose visceral: apresentação clínica

A LV tem início insidioso após incubação de 2 a 6 meses (variação de semanas a anos), com febre prolongada, esplenomegalia e citopenias. A febre é o sintoma mais constante (mais de 90% dos casos), inicialmente alta e contínua, depois irregular; a esplenomegalia dura e indolor cresce progressivamente e pode ultrapassar a cicatriz umbilical; hepatomegalia acompanha em cerca de dois terços dos casos, com icterícia rara. A invasão medular produz anemia normocítica normocrômica (frequentemente abaixo de 9 g/dL), leucopenia com neutropenia e trombocitopenia, que sustentam as complicações: palidez, petéquias, epistaxe e gengivorragia, infecções bacterianas secundárias (pneumonia, sepse) e hemorragias. Somam-se perda de peso, inapetência, tosse, diarreia, edema e, nas formas avançadas, hipoalbuminemia com ascite e sinais de hipertensão portal. A hipergamaglobulinemia policlonal pode gerar fenômenos imunecomplexos (glomerulonefrite). O paciente com suspeita de LV é a criança de área endêmica com febre há mais de 2 semanas, baço crescente, palidez e pancitopenia.

• Tríade clássica da LV: febre prolongada de 2 semanas ou mais + esplenomegalia progressiva + citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia), em pessoa de área endêmica.
• Agravantes e sinais de gravidade: sangramentos, infecção bacteriana associada, icterícia, ascite, desnutrição grave, idade menor de 1 ano ou maior de 50 anos, gestação e coinfeção pelo HIV.
• Coinfecção HIV-Leishmania: apresentação atípica (esplenomegalia pode faltar), sorologia frequentemente negativa, maior letalidade e altíssima taxa de recidiva, exigindo seguimento prolongado e avaliação de profilaxia secundária.
• Leishmaniose dérmica pós-calazar (PKDL): lesões cutâneas após tratamento da LV, bem descrita na Índia e no leste da África, rara nas Américas — o paciente tratado que desenvolve pápulas e nódulos precisa de reavaliação.

06Leishmaniose tegumentar americana: apresentação clínica

Após incubação de 2 semanas a meses (habitualmente 1 a 3 meses), surge pápula eritematosa que evolui para nódulo e úlcera com bordas elevadas, endurecidas e bem delimitadas, fundo granuloso com exsudato seroso e crosta; a lesão é tipicamente indolor, única, em membros inferiores e outras áreas expostas. Adenomegalia satélite e linfangite são possíveis, sobretudo em L. guyanensis. A lesão pode cicatrizar espontaneamente em meses a anos (L. mexicana cicatriza mais), sem que isso elimine o risco de doença mucosa tardia — razão pela qual o tratamento sistêmico permanece indicado nas lesões por L. braziliensis.

07Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico da LV é clínico-epidemiológico e laboratorial, em degraus. Diante de caso suspeito (febre de 2 semanas ou mais com esplenomegalia em área endêmica), faz-se o teste rápido imunocromatográfico DPP com antígeno recombinante rK39, que em sangue total ou soro tem sensibilidade em torno de 90% no Brasil e resultado em até 30 minutos. Nas áreas de sobreposição com doença de Chagas, lepra e outras leishmanioses, a sorologia pode gerar reação cruzada, e a confirmação parasitológica (aspirado de medula óssea ou de baço, com visualização de amastigotas — sensibilidade de aproximadamente 60% a 90% na medula) ou a PCR (sensibilidade acima de 90%) resolvem a dúvida, sendo obrigatórias no imunossuprimido com sorologia negativa. O hemograma confirma citopenias; a hipergamaglobulinemia e a albumina baixa completam o painel. Cultura em meio NNN e xenodiagnóstico são métodos históricos, de uso restrito à pesquisa.

Diagnóstico diferencial da LV: malária (febre com esplenomegalia, mas de curso agudo e com parasitismo em gota espessa), febre tifoide, tuberculose miliar, brucelose, esquistossomose mansônica hepatoesplênica, linfomas e leucemias, hiperesplenismo de qualquer causa e endocardite de evolução subaguda. Diagnóstico diferencial da LTA cutânea: esporotricose (lesões linfangíticas com gomos), cromoblastomicose (lesões verrucosas com células fumagoides), paracoccidioidomicose cutânea, tuberculose cutânea (lupus vulgar), lepra, piodermites, úlceras neoplásicas (carcinoma basocelular e espinocelular), úlcera tropical (fusoespirilar) e micobacterioses atípicas; na forma mucosa, diferenciar de hanseníase virchowiana, paracoccidioidomicose, sarcoidose, granulomatose com poliangiite e neoplasias nasossinusais.

08Tratamento

A LV é urgência terapêutica: sem tratamento, evolui para óbito em até 90% dos casos; com tratamento adequado, a letalidade cai, permanecendo em torno de 6% a 8% no Brasil por atraso diagnóstico e comorbidades. Todos os esquemas são fornecidos gratuitamente pelo Ministério da Saúde. A anfotericina B lipossomal, antes restrita a grupos de risco (gestantes, menores de 1 ano, maiores de 50 anos, nefropatas, cardiopatias e coinfectados pelo HIV), foi ampliada a primeira escolha conforme diretriz da OPAS, inclusive permitindo regimes curtos com alta precoce.

Critérios de alta e seguimento da LV: a alta clínica é dada com desaparecimento da febre, regressão da esplenomegalia, recuperação do apetite e do peso e melhora das citopenias, sem necessidade de novo exame parasitológico; o seguimento clínico e laboratorial se estende por 12 meses (consultas em torno de 3, 6 e 12 meses) e a alta definitiva exige ausência de recidiva nesse período. Recidiva após alta, sobretudo no coinfectado pelo HIV, exige retratamento com mudança de classe terapêutica e avaliação de profilaxia secundária.

Na LTA, a decisão é tratar local ou sistemicamente. O tratamento sistêmico é obrigatório nas formas mucosa, disseminada e difusa, em imunossuprimidos, e nas lesões múltiplas, grandes (acima de 3 a 5 cm), antigas, ou localizadas em face, orelha, dedos e articulações, onde sequelas são graves. Lesão cutânea única e recente, sem contraindicação, pode receber antimoniato intralesional.

Suporte e cuidados gerais no tratamento: corrigir anemia e desnutrição, tratar infecções bacterianas associadas (elas são causa importante de óbito na LV), garantir hidratação e seguimento rigoroso dos exames de segurança (ECG, amilase ou lipase, transaminases, creatinina e eletrólitos durante os antimoniais e anfotericinas). A resposta incompleta da forma mucosa pode exigir associação ou prolongamento por decisão de serviço de referência, e sequelas respiratórias graves da espúndia podem necessitar de correção cirúrgica tardia, nunca durante a fase inflamatória ativa.

09Complicações e prognóstico

As complicações da LV derivam da pancitopenia e da desnutrição: pneumonias e sepse bacteriana (principais causas diretas de morte), hemorragias graves, anemia profunda com insuficiência cardíaca de alto débito, e ruptura esplênica rara. Com tratamento precoce e adequado, a cura supera 90%, mas a letalidade média brasileira permanece entre 6% e 8% por diagnóstico tardio — a meta dos protocolos de redução de letalidade é reconhecer os sinais de gravidade e tratar imediatamente desnutridos, lactentes, idosos, gestantes e coinfectados pelo HIV. Na LTA, as complicações são as sequelas: cicatrizes deprimidas e disfigurantes, destruição mucosa com insuficiência respiratória e disfagia na espúndia, e a forma difusa, crônica e de difícil resposta, com múltiplas recaídas. O prognóstico da LTA localizada é excelente com tratamento; o da forma mucosa depende da extensão no diagnóstico, e o da forma difusa é reservado.

10Vigilância e controle: o PVC-LV

LV e LTA são doenças de notificação compulsória (SINAN). O Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral organiza as ações por classificação municipal (município silencioso, de baixa e de alta transmissão, e investigação de surto), integrando vigilância humana, canina, entomológica e ambiental. Todo caso humano confirmado deflagra investigação epidemiológica e ações locais de controle.

• Vigilância canina: inquéritos sorológicos periódicos com o teste rápido DPP em cães; o manejo atual combina coleiras inseticidas com deltametrina a 4% (medida com melhor evidência de proteção), vacinação com imunógenos registrados (Leish-Tec e Leishmune) e eutanásia seletiva de cães confirmados, decisão cada vez mais seletiva na segunda edição do manual (2026) porque o impacto isolado do sacrifício na transmissão mostrou-se limitado.
• Controle vetorial: borrifação de inseticida de ação residual em imóveis de áreas com transmissão ativa (habitualmente dois ciclos anuais), priorizando intra e peridomicílio; monitoramento entomológico com armadilhas.
• Manejo ambiental: limpeza de quintais, remoção de matéria orgânica (folhas, esterco, madeira empilhada), afastamento de galinheiros e chiqueiros do domicílio, telamento de casas e abrigos de animais com malha fina, melhoria de saneamento.
• Proteção individual: repelentes à base de DEET ou icaridina em pele exposta, roupas claras de manga comprida, uso de mosquiteiros impregnados e evitar exposição em períodos crepuscular e noturno em áreas endêmicas — medidas centrais para viajantes e trabalhadores rurais.
• Vacinação: não existe vacina licenciada para humanos contra leishmaniose; as vacinas registradas no Brasil são caninas.
• Educação em saúde e capacitação: reconhecimento precoce da febre prolongada com esplenomegalia (LV) e das úlceras com bordas elevadas (LTA), com redução do tempo até o tratamento — principal estratégia para derrubar a letalidade.

11Pontos de prova e erros comuns

Fechando: o estudante deve sair deste artigo sabendo ligar o ciclo (flebotomíneo, cão, homem), a imunidade (Th1 cura, Th2 doença, Montenegro mede hipersensibilidade tardia) e a clínica (tríade da LV, formas da LTA) às decisões (DPP, medula óssea, lipossomal ou antimonial, quando tratar sistemicamente) e à saúde coletiva (notificação, inquérito canino, borrifação, coleiras). Esse encadeamento é exatamente o que as provas cobram.