Ectoparasitoses: Escabiose, Pediculose, Tungíase e Miíases na Prática Clínica

Ectoparasitoses são infestações causadas por artrópodes que vivem sobre a superfície da pele ou dentro dela, incluindo ácaros, piolhos, pulgas e larvas de moscas. Agrupam-se, com as entomoses em geral, entre as doenças dermatológicas mais prevalentes do planeta e concentram-se em populações em situação de vulnerabilidade social, moradia precária e dificuldade de acesso a água e saneamento. A escabiose isoladamente afeta na ordem de 200 milhões de pessoas em algum momento e foi reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como doença tropical negligenciada em 2017, com inclusão de códigos próprios na CID-11. No Brasil, a escabiose e a pediculose do couro cabeludo são endêmicas em escolas e comunidades, e a tungíase permanece um problema relevante no Nordeste e na Amazônia. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: reconhecer o padrão clínico de cada ectoparasitose, indicar o exame confirmatório correto, prescrever o esquema terapêutico com dose e duração e organizar o tratamento dos contatos e do ambiente.

01Definição e classificação

Define-se ectoparasitose como a infestação por um artrópode que utiliza o hospedeiro humano como habitat cutâneo, alimentando-se de sangue, tecido ou queratina. Um subconjunto dessas doenças, que se desenvolve exclusivamente dentro da epiderme ou imediatamente abaixo dela, foi agrupado sob o termo doenças parasitárias epidérmicas, como escabiose, tungíase, pediculoses e larva migrans cutânea, todas fortemente associadas à pobreza. A classificação mais útil para a clínica combina o táxon do agente com o tempo de contato com o hospedeiro.

• Ectoparasitas permanentes: vivem toda a vida sobre o hospedeiro, como Sarcoptes scabiei (escabiose) e Demodex folliculorum (demodicidose).
• Ectoparasitas periódicos: fixam-se por dias a semanas para se alimentar ou completar o ciclo, como piolhos (pediculose e ftiríase) e a pulga Tunga penetrans (tungíase).
• Ectoparasitas temporários ou bionduladores: picam e abandonam o hospedeiro, atuando sobretudo como vetores, como mosquitos, flebotomíneos e triatomíneos.
• Mioses: infestação por larvas de moscas que se desenvolvem em tecidos ou cavidades, podendo ser furunculares, cavitárias ou de feridas.

02Epidemiologia

A carga global de escabiose concentra-se em regiões tropicais e de baixa renda, com maiores prevalências na Oceania, África Oriental e Sudeste Asiático. Crianças pequenas, idosos, pessoas imunossuprimidas e comunidades fechadas (creches, asilos, presídios, aldeias indígenas e quartéis) concentram surtos. No Brasil, inquéritos em comunidades do Nordeste e da Amazônia relatam prevalências que variam amplamente, de poucos por cento em áreas urbanas a mais de 30 por cento em aldeias indígenas e comunidades vulneráveis. A pediculose do couro cabeludo é a infestação mais comum da infância após as virosses comuns, com pico entre 3 e 11 anos e sem relação com higiene pessoal. A tungíase é endêmica no Brasil (Ceará, Pernambuco, Bahia, Pará), na África subsaariana, no Caribe e na América Central, atingindo até metade dos moradores de comunidades rurais muito pobres.

03Escabiose: fisiopatologia e formas clínicas

A fêmea do Sarcoptes scabiei var. hominis mede 0,3 a 0,45 mm e escava túneis serpiginosos de 5 a 15 mm na camada córnea, onde deposita 2 a 3 ovos por dia, totalizando 40 a 50 ovos ao longo da vida de 4 a 6 semanas. As larvas eclodem em 3 a 4 dias e atingem a forma adulta em cerca de 10 a 14 dias. O prurido intenso não é causado mecanicamente pelo ácaro, e sim por reação de hipersensibilidade do tipo IV às fezes e aos produtos do ácaro: por isso leva 2 a 6 semanas para surgir na primeira infestação e apenas 1 a 4 dias na reinfestação. Na escabiose comum de imunocompetentes há apenas 10 a 15 ácaros, o que explica a baixa contagiousidade por fômites e a alta transmissão pelo contato cutâneo direto e prolongado, inclusive sexual.

A lesão elementar é o túnel ou escavação cutânea, linha fina acinzentada ou marrom, frequentemente despercebida devido ao acesso. A distribuição clássica no adulto poupa cabeça e pescoço e atinge espaços interdigitais das mãos, faces volares dos punhos, axilas, cintura, glúteos, aréolas mamárias, umbigo, face interna das coxas e genitais, onde pápulas eritematosas pruriginosas no pênis e no escroto são quase patognomônicas. Em lactentes e crianças menores de 2 anos, ao contrário, palmas, plantas, face e couro cabeludo são acometidos, com vesículas e pústulas. Excoriações, impetiginização e nódulos urticariformes completam o quadro. O prurido é tipicamente noturno e piora com o calor, e a escabiose nodular persiste semanas a meses por reação de hipersensibilidade mesmo após a cura parasitológica.

• Escabiose comum: 10 a 15 ácaros, prurido noturno, túneis interdigitais, poupamento de face no adulto.
• Escabiose nodular: nódulos marrons pruriginosos em escroto, pênis e axilas, de natureza hiperérgica.
• Escabiose costrosa ou norueguesa: milhares a milhões de ácaros sob crostas hiperqueratósicas difusas, acometendo também face e couro cabeludo, com prurido que pode ser discreto; alta letalidade por sepse bacteriana e altíssima contagiousidade.
• Escabiose institucional: surtos em asilos, hospitais e creches, exigindo tratamento em massa dos contatos.
• Escabiose limpa ou scabies innocens: pessoas higienizadas apresentam lesões escassas e atípicas, dificultando o diagnóstico.

04Pediculoses e ftiríase

O Pediculus humanus capitis é um inseto de 3 a 4 mm que vive exclusivamente no couro cabeludo, preferindo as regiões retroauricular e da nuca. A fêmea põe de 4 a 10 lêndeas por dia, ovos ovalados de 0,8 mm firmemente cimentados ao fio de cabelo; as ninfas eclodem em 7 a 10 dias e o adulto vive cerca de 30 dias. O diagnóstico parasitológico exige encontrar lêndeas viáveis a menos de 6 mm do couro cabeludo, pois ovos além dessa distância costumam estar vazios e apenas indicam infestação pregressa. A clínica é de prurido occipital com excoriações, cervical posterior adenomegalia e, em infestações crônicas, impetiginização. O piolho do corpo, maior e com o mesmo gênero, vive e põe ovos nas costuras das roupas, causando prurido em tronco com pápulas urticariformes, excoriações e hiperpigmentação difusa denominada doença dos vagabundos, além de transmitir doenças graves.

O Phthirus pubis, o piolho-da-pubis ou chatão, mede 1 a 2 mm, tem corpo largo e pinças adaptadas a pêlos espessos, habitando a região pubiana, perianal, coxas, tronco piloso, barba e, em crianças, cílios e sobrancelhas, adquiridos por contato íntimo com adultos infestados. O achado semiológico característico são as máculas azul-acinzentadas de 0,5 a 1 cm nas coxas e no tronco, as maculae caeruleae, resultantes da ação anticoagulante da saliva sobre o sangue extravasado. A ftiríase palpebral causa blefarite pruriginosa com lêndeas visíveis nos cílios e deve ser tratada com vaselina sólida oftálmica, pois inseticidas são tóxicos à conjuntiva.

05Tungíase e miíases

A tungíase é causada pela penetração da pulga Tunga penetrans, a pulga-da-areia ou bicho-de-pé, cuja fêmea fecundada entra na epiderme em áreas de contato com o solo, sobretudo calcanhares, bordas laterais dos pés, espaços interdigitais e região periungueal. Em 7 a 14 dias o abdome se distende até cerca de 1 cm, formando uma lesão papulonodular com ponto central negro correspondente aos genitais e ao ânus do artrópode em contacto com o meio externo, cercada de halo eritematoso e muito dolorosa. A classificação de Fortaleza estratifica as lesões em cinco estágios, do ingresso da pulga à involução da lesão residual após a morte do parasito, que ocorre em torno de 4 a 6 semanas quando não removida. Diferente do que se ensina de cor, a lesão é mais dolorosa do que pruriginosa, e a dor ao deambular é a queixa dominante.

As miíases humanas mais relevantes no Brasil são a miíase furuncular pelo Dermatobia hominis, a mosca-berne, e a miíase de ferida pela Cochliomyia hominivorax, a mosca-varejeira. Na miíase furuncular, a mosca vetor deposita ovos aderidos a um mosquito ou mosca que, ao picar o ser humano, libera a larva, que penetra a pele e forma nódulo furuncular com poro central por onde respira, acompanhado de dor pulsátil e serosanguinolentidade; a larva madura emerge após 5 a 12 semanas, mas a extração antecipada é o padrão de conduta. Na miíase de ferida, as larvas se agregam em tecidos necróticos de feridas, ulcerações tropicais, escabiose cruenta, otites e sinusites, podendo causar destruição tecidual extensa, e exigem desbridamento além da remoção mecânica das larvas. Há ainda miíases cavitárias nasais, auriculares e orais, mais comuns em pacientes acamados e desnutridos.

06Diagnóstico e exames

O diagnóstico das ectoparasitoses é essencialmente clínico-epidemiológico, apoiado em exames simples. Na escabiose, a dermatoscopia mostra o sinal do jato com rastro, um triângulo escuro correspondente à cabeça do ácaro seguido de linha translúcida equivalente ao túnel, com sensibilidade na casa de 90 por cento em mãos treinadas, superior à da maioria dos métodos convencionais. O critério de referência clássico é a raspado cutâneo com lamina e óleo mineral, que visualiza o ácaro, os ovos ou as fezes, mas é dependente do operador e da lesão escolhida, com sensibilidade amplamente variável entre cerca de 30 e 90 por cento. Critérios operacionais padronizados pela International Alliance for the Control of Scabies em 2020 dividem os casos em confirmados, clínicos e suspeitos, e servem de base para vigilância e pesquisa.

A pediculose do corpo diagnostica-se examinando as roupas, e não a pele do paciente, uma vez que o inseto apenas se alimenta no hospedeiro. Na tungíase, o achado do ponto negro queratócico com halo inflamatório nos pés é diagnóstico, e estadiamento de Fortaleza orienta a conduta. Nas miíases, a identificação da larva extraída pelas placas espiraculares e pelos espinhos cuticulares define o gênero e a prognóstico, pois larvas de Cochliomyia hominivorax se alimentam de tecido vivo e exigem desbridamento urgente. Dermatoscopia também diferencia lêndeas viáveis de caspa pelas garras de fixação das lêndeas ao fio.

07Tratamento

• Tratar simultaneamente todos os contatos domiciliares e sexuais da escabiose, mesmo assintomáticos, pois o prurido tarda semanas e o contado não tratado perpetua o ciclo.
• Roupas, toalhas e lençóis usados nas últimas 48 a 72 horas devem ser lavados a 60 graus Celsius e secos em temperatura alta, ou guardados em saco plástico fechado por pelo menos 72 horas, pois o ácaro sobrevive pouco tempo longe do hospedeiro.
• O prurido da escabiose pode persistir de 2 a 6 semanas após tratamento eficaz por hipersensibilidade residual; nessa fase usa-se corticoide tópico de média potência e antihistamínico oral, sem repetir o escabicida imediatamente.
• Na pediculose, retirar lêndeas com pente fino umedecido com condicionador após o pediculicida reduz a taxa de recaída; o afastamento escolar não é recomendado pelas políticas vigentes.
• Na escabiose costrosa, unhas, couro cabeludo e face precisam ser tratados, e o quarto e materiais de cuidado do paciente exigem limpeza rigorosa pelo enorme inóculo de ácaros.

08Complicações e prognóstico

A principal complicação das ectoparasitoses é a sobreinfecção bacteriana por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, desde impetigo e celulite até linfangite, sepse e glomerulonefrite pós-estreptocócica, descrita de forma recorrente após surtos de escabiose em comunidades indígenas da Austrália e da América do Sul. O piolho do corpo é o vetor clássico de três doenças graves: tifo epidêmico por Rickettsia prowazekii, febre das trincheiras por Bartonella quintana e febre recorrente por Borrelia recurrentis, todas relacionadas a guerras, migrações e privação extrema de higiene. Na tungíase, as complicações vão de sobreinfecção e deformação ungueal a linfedema crônico, tétano e até amputação de dedos em infestações maciças; anemia ferropriva descrita em pediculose corporis grave; e as miíases cavitárias podem evoluir com destruição de septo nasal, meningoencefalite e óbito.

O prognóstico das formas comuns é excelente com tratamento correto e adesão dos contatos; os pontos de falha habituais são não tratar os contatos, não repetir a segunda aplicação ou dose e confundir o prurido residual de hipersensibilidade com falha terapêutica, levando a retratamentos desnecessários. A escabiose costrosa, entretanto, tem letalidade relevante, sobretudo em idosos e imunossuprimidos, frequentemente por sepse a partir das lesões impetiginizadas.

09Controle em saúde pública

A estratégia de maior impacto comprovado para reduzir a prevalência comunitária de escabiose é a administração em massa de medicamentos com ivermectina oral, eventualmente combinada à permetrina, para toda a população elegível de comunidades hiperendêmicas. Ensaios comunitários com administração em massa de ivermectina nas Ilhas Salomão, publicados em 2015, e em Fiji, em 2017, reduziram a prevalência de escabiose de níveis basais na faixa de 25 a 32 por cento para menos de 2 por cento após duas rodadas do medicamento. A OMS aprovou, em 2023, códigos específicos na CID-11 para escabiose e outras ectoparasitoses, fortalecendo a vigilância. Para o médico de atenção primária brasileiro, as medidas práticas incluem orientação de higiene e lavagem de roupas, tratamento simultâneo dos círculos familiares e escolares, notificação e manejo de surtos institucionais junto à vigilância epidemiológica e articulação com agentes comunitários para identificar surtos e comunidades hiperendêmicas.