Via Aérea Obstruída: Estridor e Corpo Estranho — Da Anatomia à Broncoscopia

A obstrução da via aérea é a mais literal das emergências médicas: entre o início do estridor e a hipoxemia grave podem-se contar minutos, e a decisão correta precisa ser tomada antes de qualquer exame complementar. Para o estudante de medicina, o tema aparece simultaneamente em Otorrinolaringologia, Pediatria e Clínica Médica, e é um dos poucos em que a física (lei de Poiseuille) decide a conduta clínica. Este artigo percorre a anatomia aplicada, a semiologia do estridor, as causas por faixa etária, as síndromes infecciosas que obstruem a laringe e o manejo completo da aspiração de corpo estranho, incluindo doses, técnicas de remoção e indicações de via aérea cirúrgica.

01Anatomia aplicada e a física da obstrução

A via aérea superior vai das narinas à carina e divide-se, para fins práticos, em quatro regiões: nasal e nasofaríngea, supraglótica (epiglote, aritenoides, pregas ariepiglóticas e vestibulares), glótica (pregas vocais) e subglótica, que se estende da glote à primeira cartilagem traqueal. O anel cricoide é o ponto mais estreito da via aérea da criança (cerca de 4 a 5 mm no neonato) e é inexpansível, pois é cartilagem completa: por isso o edema subglótico da criança é tão devastador. No adulto, o ponto mais estreito é a própria glote.

A lei de Poiseuille explica a urgência: em fluxo laminar, a resistência das vias aéreas é inversamente proporcional ao raio elevado à quarta potência; com o fluxo turbulento que aparece na obstrução, a relação chega à quinta potência. Na prática, 1 mm de edema circunferencial na subglote de um lactente reduz o diâmetro de 4 mm para 2 mm e a área da luz em cerca de 65 a 75 por cento, multiplicando a resistência ao fluxo em mais de dez vezes. O mesmo 1 mm na traqueia de um adulto (12 mm) é irrelevante. Isso justifica por que o lactente com laringite descompensa durante o choro (fluxo turbulento) e por que qualquer manipulação desnecessária é perigosa.

• Região supraglótica: epiglote e estruturas acima das pregas vocais; sua obstrução produz estridor inspiratório e, classicamente, voz abafada ou de batata quente.
• Glote e subglote: segmento fixo dentro da caixa cartilaginosa; a obstrução aqui produz estridor bifásico e estridor com a voz comprometida.
• Traqueia e brônquios: via aérea intratorácica; a obstrução piora na expiração (colapsamento dinâmico durante a expiração forçada) e pode manifestar-se como sibilação unilateral.
• O lactente compensa a obstrução aumentando a frequência respiratória e o trabalho dos músculos acessórios: tiragem subcostal, intercostal e esternal, batimento das asas nasais e balanço toracoabdominal são sinais precoces de falência.

02Definição e classificação do estridor

Estridor é um som musical, áspero e de alta frequência produzido pelo fluxo turbulento através de um segmento estreitado da via aérea. Não é um diagnóstico, mas um sinal de obstrução que precisa de causa. Diferencia-se do sibilo (sopro contínuo, predominantemente expiratório, de origem intratorácica, típico da asma) e do rouco (alteração da voz de origem glótica). A classificação do estridor pelo momento da fase respiratória é o primeiro passo diagnóstico e é dos conteúdos mais cobrados em prova.

A segunda classificação útil é temporal: estridor agudo (minutos a dias) sugere causa infecciosa, corpo estranho, angioedema, queimadura por inalação ou trauma; estridor crônico (semanas a meses) sugere causa congênita no lactente (laringomalácia, estenose subglótica congênita, hemangioma subglótico, paralisia de pregas vocais, anel vascular) ou neoplasia e estenose pós-intubação no adulto. Estridor neonatal presente desde o primeiro dia de vida praticamente garante causa congênita; estridor que surge após intubação prolongedada sugere estenose subglótica adquirida, que responde por cerca de 90 por cento dos casos na infância.

03Causas de obstrução da via aérea por faixa etária

04Epidemiologia da obstrução aguda e do corpo estranho

Entre as causas congênitas, a laringomalácia isolada responde por 60 a 75 por cento dos estridores persistentes do neonato e lactente; a estenose subglótica congênita é a segunda causa e a paralisia de pregas vocais a terceira. Entre as causas infecciosas, o crupe é a forma mais comum de obstrução laringea na infância e corresponde a uma fração importante dos atendimentos de urgência respiratória entre 6 meses e 3 anos, com pico no outono. A epiglottite por Haemophilus influenzae tipo b despencou mais de 90 por cento nas faixas vacinadas e hoje é mais comum no adulto não vacinado. A aspiração de corpo estranho, por sua vez, é a causa mais comum de morte acidental por asfixia na faixa de 1 a 3 anos: mais de 80 por cento dos casos ocorrem abaixo dos 3 anos, com pico entre 1 e 2 anos, e centenas de óbitos por engasgo ainda ocorrem por ano em países como os Estados Unidos.

05Abordagem inicial: o protocolo dos primeiros minutos

A primeira regra é não piorar o que está estável. A criança com obstrução alta mantém a via aérea aberta com esforço: qualquer choro, manipulação, decúbito forçado ou venipunctura pode converter uma obstrução compensada em emergência. A segunda regra é antecipar: material de via aérea difícil, de via aérea cirúrgica e a presença simultânea de otorrinolaringologista, anestesiologista e pediatra devem ser providenciadas antes que a situação deteriore.

• Mantenha o paciente na posição preferida (geralmente sentado, no colo do responsável) e não force decúbito dorsal para exame.
• Ofereça oxigênio a fração inspirada alta com máscara com reservatório, sem forçar a aceitação, e monitorize oximetria de pulso e frequência cardíaca.
• Classifique a gravidade: estridor em repouso, tiragem intensa, agitação paradoxal, letargia, cianose, bradicardia e diminuição do murmúrio (silêncio respiratório) indicam obstrução crítica iminente.
• Na suspeita de epiglottite em criança, não use espátulo, não examine a orofaringe e nunca deixe o paciente sozinho: a conduta é via aérea protegida em centro cirúrgico.
• Reúna precocemente a equipe: laringoscopia rígida diagnóstica e terapêutica deve ser feita com cirurgião de via aérea presente e sala preparada para traqueostomia.
• Documente o momento do início dos sintomas e a possibilidade de corpo estranho: a história é o exame mais sensível deste cenário.

06Síndromes infecciosas que obstruem a laringe

Quatro entidades infecciosas concentram as questões de prova sobre estridor infeccioso na criança: crupe (laringotraqueobronquite viral), epiglottite, traqueíte bacteriana e abscesso retrofaríngeo. A diferenciação rápida entre elas muda a conduta de horas: o crupe é tratado com dexametasona e adrenalina nebulizada; a epiglottite exige via aérea cirúrgica protegida e antibiótico venoso; a traqueíte exige intubação e desbridamento; o abscesso retrofaríngeo pede tomografia e drenagem quando indicado.

Sobre a adrenalina no crupe: usa-se a L-adrenalina na diluição 1:1000 na dose de 0,5 mL por quilo por nebulização (máximo de 5 mL), ou a adrenalina racêmica a 2,25 por cento na dose de 0,05 mL por quilo (máximo de 0,5 mL), repetindo-se conforme a resposta. O início de ação é de 10 a 30 minutos e a duração é de cerca de 2 horas, motivo pelo qual a criança deve permanecer em observação por pelo menos 2 a 4 horas após a nebulização, antes da alta. Budesonida nebulizada (2 mg) é alternativa quando a via oral não é viável. Humidificação e expectorantes não têm evidência de benefício, embora ainda apareçam em provas antigas.

07Corpo estranho de via aérea: síndrome de penetração e fases clínicas

A aspiração de corpo estranho tem apresentação bifásica que a prova cobra com frequência. A fase inicial, chamada síndrome de penetração, é o episódio súbito de engasgo, tosse paroxística incoercível, estridor, cianose ou sibilos logo após colocar objeto ou alimento na boca; a tosse pode aliviar parcialmente ou o objeto pode migrar. Segue-se um período latente assintomático ou paucissintomático de horas a semanas, e finalmente a fase de complicações: pneumonia do mesmo lóbulo de repetição, atelectasia persistente, abscesso, bronquiectasia, piopneumotórax e, raramente, fístula broncovascular. Importante: a síndrome de penetração clássica está presente em apenas cerca de metade dos casos confirmados, e crianças menores de 3 anos podem aspirar sem testemunhas; por isso, toda pneumonia recorrente no mesmo segmento em criança pequena exige investigação de corpo estranho.

• Tipo de material: nas crianças predominam corpos estranhos orgânicos (sementes de girassol, amendoim, milho pipoca, feijão), que são radiotransparentes; no adulto predominam restos alimentares, dentes e próteses dentárias, espinhas de peixe e pinos.
• Localização: no adulto, o brônquio principal direito é o sítio mais comum (eixo traqueobrônquico mais vertical); na criança pequena, a distribuição entre os dois brônquios é mais equilibrada, pois a carina é mais central.
• Corpo estranho laríngeo ou traqueal: estridor bifásico, tosse intensa e risco de asfixia imediata; é emergência absoluta.
• Corpo estranho bronquial: obstrução valvular parcial com hiperinsuflação do lado afetado (enfisema obstrutivo), ou obstrução total com atelectasia.
• Amendoim e sementes oleaginosas liberam ácidos graxos irritantes que causam pneumonia lipóide e reação granulomatosa: a inflamação local começa em horas e dificulta a remoção tardia.

A mortalidade da aspiração se concentra na cena: asfixia por obstrução laríngea completa antes da chegada ao hospital. Uma vez no serviço de referência, com remoção por broncoscopia, a mortalidade hospitalar cai para menos de 1 por cento. O atraso diagnóstico é o principal fator de morbidade: séries brasileiras e internacionais mostram que uma parcela relevante das crianças é tratada como asma ou pneumonia de repetição por semanas antes da broncoscopia.

08Diagnóstico: radiografia, tomografia e broncoscopia

A radiografia de tórax em inspiração e expiração forçados (ou com decúbito lateral, em crianças que não colaboram) procura sinais indiretos: hiperinsuflação unilateral com desvio mediastínico (enfisema obstrutivo, o achado mais comum na criança), atelectasia, pneumonia e pneumomediastino. Corpos estranhos radiopacos são minoria na infância, porque predominam materiais orgânicos. Conclui-se que a radiografia normal não exclui corpo estranho: ela é normal em 10 a 30 por cento das crianças com aspiração confirmada e a sensibilidade global do método em série pediátricas raramente supera 60 a 70 por cento. A tomografia de tórax com reconstrução pode ajudar nos casos de dúvida, mas nenhum método de imagem substitui a endoscopia quando a suspeita clínica existe.

A broncoscopia rígida sob anestesia geral, com ventilação espontânea assistida, é simultaneamente o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico na criança: permite pinçar e remover o corpo estranho com pinças apropriadas, cesto de dormia ou cateter com balão de Fogarty, além de aspirar secreções e avaliar a mucosa. A taxa de sucesso da retirada por via rígida ultrapassa 95 a 98 por cento, com complicações graves em menos de 1 por cento. No adulto, a broncoscopia flexível é aceita como método diagnóstico inicial e pode ser terapêutica com cesto e laço, reservando-se a rígida para corpos estranhos de grande calibre, íntimos à mucosa ou complicados. Toracotomia com broncotomia é exceção (menos de 1 a 2 por cento): corpo estranho retido com granuloma, fístula ou migração parenquimatosa.

09Tratamento da aspiração de corpo estranho

• Toda criança com suspeita de corpo estranho de via aérea fica em jejum e é operada no mesmo turno: anestesia geral, broncoscopia rígida diagnóstica e terapêutica, com revisão de toda a árvore traqueobrônquica antes e depois da remoção.
• Na obstrução completa com asfixia fora do hospital, aplicam-se as manobras de desobstrução: lactente menor de 1 ano, 5 tapotas dorsais alternadas com 5 compressões torácicas; criança maior de 1 ano e adulto, manobra de Heimlich (5 compressões abdominaicas). Varredura digital cega da boca é contraindicada, pois empurra o objeto.
• Objeto impactado na laringe ou na traqueia cervical com estridor grave: laringoscopia direta imediata com pinça de McGill, mesmo no pronto-socorro, e via aérea cirúrgica de resgate se a remoção falhar.
• Após a broncoscopia, manter observação por 12 a 24 horas: edema da via aérea pode exigir dexametasona (0,15 a 0,6 mg/kg por dia, até 3 dias) e nebulização com adrenalina.
• Antibiótico somente quando há pneumonia pós-obstrutiva, secreção purulenta ou pneumonia lipóide: amoxicilina-clavulanato 50 mg/kg/dia por via oral fracionada em 3 doses por 7 a 10 dias na criança (adulto: 875 mg de 8 em 8 horas), ou ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/dia intravenosa no paciente internado.
• Reavaliar radiografia de tórax após a remoção: atelectasias e infiltrados costumam regredir; persistência além de semanas sugera resíduo ou lesão brônquica.

10Via aérea cirúrgica: quando e como

Quando a intubação é impossível e a ventilação falha (cenário não intubável e não ventilável), a via aérea cirúrgica salva a vida em minutos. No adulto, a cricotireoidostomia cirúrgica (ou a agulha com jet ventilation como ponte) é o procedimento de escolha na emergência, pois a membrana cricotireoidea é superficial e avascular. Em crianças menores de 8 a 10 anos, a cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada pelo risco de estenose subglótica: prefere-se a punção cricoidea com agulha como ponta para oxigenação, seguida de traqueostomia cirúrgica em ambiente controlado. A traqueostomia eletiva permanece indicada na obstrução prolongada (estenose laringotraqueal, trauma craniofacial grave, politrauma com ventilação prolongada, paralisia bilateral de pregas vocais) e é feita preferencialmente entre o segundo e o terceiro anéis traqueais.

11Complicações e prognóstico

O prognóstico do estridor depende da causa. A laringomalácia resolve espontaneamente em cerca de 90 por cento das crianças até 18 a 24 meses de vida; os 10 por cento de forma grave (falha de desenvolvimento, apneia, dificuldade alimentar, refluxo gastroesofágico importante) podem exigir supraglotoplastia. O crupe tratado com dexametasona tem evolução benigna em 48 a 72 horas; recorrências atípicas ou estridor persistente devem reabrir a investigação. A epiglottite tratada com via aérea protegida e antibiótico tem boa evolução, com mortalidade atualmente baixa em serviços preparados.

No corpo estranho, as complicações estão relacionadas ao atraso: pneumonia obstrutiva recorrente, atelectasia crônica com perda de volume pulmonar, bronquiectasia, abscesso pulmonar, piopneumotórax, fístula broncopulmonar e, raramente, paralisia diafragmática por lesão do nervo frênico. Após remoção oportuna por broncoscopia rígida em serviço de referência, a recuperação é completa na grande maioria das crianças, com mortalidade hospitalar inferior a 1 por cento; sequelas a longo prazo são raras quando o diagnóstico ocorre na primeira semana.

12Pontos de prova e erros comuns