Rinossinusite aguda e crônica: critérios EPOS 2020, antibióticos e quando operar

Rinossinusite é a inflamação da mucosa do nariz e dos seios paranasais e está entre os diagnósticos mais frequentes da atenção primária: o adulto apresenta em média 2 a 5 infecções virais de vias aéreas superiores por ano, e de 0,5 a 2% delas evolui com sobreinfecção bacteriana — o que faz da rinossinusite aguda bacteriana uma das principais indicações de antibiótico no mundo, com enorme peso no problema da resistência antimicrobiana. A rinossinusite crônica, por sua vez, afeta em torno de 5 a 12% da população geral e impacta qualidade de vida de forma comparável a doenças crônicas maiores. Para a prova, o aluno precisa separar três coisas com precisão: o que é viral (não leva antibiótico), o que sugere bacteriana (critérios IDSA de tempo e gravidade) e o que é crônico (12 semanas ou mais, com tratamento escalonado que vai do lavado nasal ao biológico).

01Definição e classificação (EPOS 2020)

O EPOS 2020 define rinossinusite por critérios sintomáticos: presença de dois ou mais sintomas, sendo pelo menos um obrigatório — obstrução/congestão nasal ou corrimento nasal (anterior ou posterior) — podendo ser acompanhados de pressão ou dor facial e redução do olfato. A classificação temporal separa rinossinusite aguda (menos de 12 semanas, com resolução completa) da crônica (12 semanas ou mais, sem resolução completa). A aguda subdivide-se em viral (a grande maioria, com duas fases: pico de sintomas entre os dias 3 e 6 e melhora até o dia 10) e bacteriana, definida por critérios clínicos de tempo e gravidade, não por exame complementar. A crônica divide-se em RSC sem pólipos (CRSsNP) e com pólipos nasais (CRSwNP), e o EPOS 2020 acrescentou a distinção entre formas primárias (difusa ou localizada) e secundárias (por exemplo, doença sistêmica, discinesia ciliar ou origem odontogênica) — detalhe novo que aparece em provas atualizadas.

02Epidemiologia

A rinossinusite aguda viral acompanha a incidência das viroses: 2 a 5 episódios por ano no adulto e 6 a 10 na criança, com pico sazonal no inverno. Desses quadros, 0,5 a 2% complicam-se com bacteriana — proporção que cai drasticamente quando se usam critérios rígidos de tempo e gravidade, e é exatamente por isso que as diretrizes insistem em não prescrever antibiótico antes do dia 10 em quadros leves. A rinossinusite crônica tem prevalência estimada entre 5 e 12% em estudos populacionais europeus e norte-americanos, com a forma poliposa respondendo por cerca de 1 a 4% dos adultos; a polipose nasal é mais frequente em homens após os 40 anos e associa-se fortemente a asma (presente em 20 a 60% dos casos de CRSwNP em séries especializadas), à intolerância a AAS (tríade de Widal: asma, intolerância a AAS e polipose) e, em uma minoria, à discinesia ciliar primária e à fibrose cística. No Brasil, ainda que faltem inquéritos nacionais amplos, a diretriz brasileira de imunobiológicos na CRSwNP parte da mesma realidade clínica: a doença tipo 2 eosinofílica predomina nos serviços especializados e uma parcela relevante dos pacientes responde mal ao tratamento convencional.

03Fisiopatologia: do complexo ostiomeatal à inflamação tipo 2

A maioria dos seios paranasais (maxilar, frontal e células etmoidais anteriores) drena pelo complexo ostiomeatal, estreito corredor sob o corneto médio. O evento inicial da rinossinusite aguda é viral: infecção do epitélio respiratório com disfunção ciliar, edema e obstrução dos óstios. O seio ocluído torna-se hipóxico, o pH local cai, o transporte mucociliar para e o muco retido torna-se meio de cultura para bactérias — instala-se a sobreinfecção. Na forma crônica, o circuito inflamatório autoperpetua-se por mecanismos adicionais: biofilmes bacterianos (presentes na maioria das mucosas de RSC operadas), superantígenos do Staphylococcus aureus induzindo IgE local, inflamação eosinofílica do estroma e remodelamento tecidual. O EPOS organiza a RSC por endótipos: o fenótipo tipo 2, mediado por IL-4, IL-5 e IL-13, com eosinofilia tecidual e IgE, domina a CRSwNP e é o alvo dos biológicos; o fenótipo não tipo 2, neutrofílico, é mais comum na CRSsNP. Condições que alteram drenagem ou mucosa favorecem todo o processo: rinite alérgica, desvio septal, concha bolhosa, tabagismo, poluição, imunodeficiências (deficiência de IgA, HIV), fibrose cística e discinesia ciliar primária. Na rinossinusite fúngica alérgica, colônias fúngicas desencadeiam resposta IgE-eosinofílica com muco espesso e calcificações na imagem.

04Microbiologia

05Apresentação clínica e quando suspeitar de bacteriana

O quadro típico combina obstrução ou congestão nasal, corrimento mucopurulente anterior ou posterior, pressão facial (que piora à inclinação da cabeça) e hiposmia, com ou sem tosse e febre. A rinossinusite viral atinge pico de sintomas entre o 3º e o 6º dia e melhora progressivamente até o 10º; qualquer desvio desse padrão sugere bacteriana. A IDSA estabelece três critérios clínicos para rinossinusite aguda bacteriana: sintomas persistentes por 10 dias ou mais sem qualquer melhora; início grave, com febre de 39 °C ou mais e corrimento purulento ou dor facial intensa por pelo menos 3 a 4 dias consecutivos; e piora bifásica (double sickening) — melhora inicial seguida de piora após o 5º dia, com retorno da febre, aumento do corrimento e tosse. Sinais de complicação — edema periorbitário, proptose, oftalmoplegia, alteração visual, alteração do estado mental, sinais meníngeos ou cefaleia intensa — caracterizam urgência e exigem imagem e hospitalização imediatas.

• Sintomas por 10 dias ou mais sem melhora: bacteriana provável — indicar antibiótico.
• Início grave: febre de 39 °C ou mais com corrimento purulento ou dor facial intensa por 3 a 4 dias: antibiótico desde a apresentação.
• Double sickening: piora após melhora inicial (tipicamente após o 5º dia): antibiótico.
• Sintomas há menos de 10 dias e em melhora: quadro viral — tratamento sintomático, sem antibiótico.
• Qualquer sinal ocular, neurológico ou toxicidade sistêmica: investigar complicação com tomografia e internar.

06Diagnóstico e exames de imagem

O diagnóstico da rinossinusite aguda não complicada é estritamente clínico: nenhuma imagem é necessária e radiografias simples de seios da face não são recomendadas de rotina, com sensibilidade e especificidade insuficientes para separar viral de bacteriana. A endoscopia nasal, feita pelo especialista, documenta corrimento do complexo ostiomeatal, pólipos e alterações anatômicas, além de permitir coleta dirigida para cultura (swab endoscópico do meato médio ou punção do seio maxilar) nos casos graves, recorrentes ou resistentes. A tomografia computadorizada sem contraste, com cortes coronais, é o exame de escolha para RSC e para o planejamento cirúrgico — velamentos, níveis hidroaéreos, espessamento mucoperióstico e variantes anatômicas — quantificada pelo escore de Lund-Mackay (0 a 24 pontos, atribuindo-se 0 a 4 para cada seio e óstio de cada lado). A ressonância magnética é reservada à suspeita de complicação orbitária ou endocraniana, doença fúngica invasiva e lesões expansivas. Na criança pequena com rinorreia purulenta unilateral crônica, afastar corpo estranho nasal antes de rotular como sinusite.

07Tratamento da rinossinusite aguda

A rinossinusite aguda viral é tratada sintomaticamente com lavado nasal com solução salina, analgésicos (dipirona, paracetamol, AINEs) e, por até 3 a 5 dias, descongestionante tópico (oximetazolina 0,05%) — nunca por mais tempo, para evitar rinite medicamentosa; o antibiótico não muda a história natural. Na bacteriana, a primeira linha para o adulto é amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO de 12/12 horas (ou 500/125 mg de 8/8 horas) por 5 a 7 dias, com a vantagem do clavulanato sobre as betalactamases de H. influenzae e M. catarrhalis; em regiões de alta resistência do pneumococo e em crianças, usa-se amoxicilina em dose alta, 80 a 90 mg/kg/dia, associada ao clavulanato e dividida em 2 tomadas. Na alergia à penicilina, as alternativas do adulto são doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 5 a 7 dias ou levofloxacino 750 mg VO 1 vez ao dia por 5 dias; em crianças não anafiláticas, cefuroxima. Corticoide sistêmico não é rotina na aguda, mas corticoide intranasal e lavado nasal aceleram a recuperação sintomática. A conduta expectante com prescrição de reserva (watchful waiting por até 7 dias, AAO-HNS) é aceitável em quadros leves com seguimento garantido.

• Confirmar critério clínico de bacteriana (10 dias sem melhora, início grave ou double sickening) antes do antibiótico.
• Primeira linha no adulto: amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO de 12/12 h por 5 a 7 dias.
• Criança: amoxicilina-clavulanato com 80 a 90 mg/kg/dia de amoxicilina, dividida em 2 tomadas diárias.
• Alergia à penicilina (adulto): doxiciclina 100 mg de 12/12 h por 5 a 7 dias ou levofloxacino 750 mg/dia por 5 dias.
• Suporte universal: lavado nasal salino de grande volume, analgesia e descongestionante tópico por no máximo 3 a 5 dias.
• Reavaliar em 48 a 72 h: ausência de resposta sugere resistência, causa odontogênica ou complicação.

08Tratamento da rinossinusite crônica: a escada terapêutica

O tratamento da RSC é escalonado e começa sempre pela base: lavado nasal com solução salina de grande volume e corticoide intranasal (mometasona 200 mcg/dia ou equivalente) mantidos por pelo menos 8 a 12 semanas — combinação que melhora sintomas na maioria dos pacientes. Na CRSwNP, acrescenta-se corticoide oral curto, tipicamente prednisona 30 a 40 mg/dia (ou 0,5 a 1 mg/kg/dia) por 5 a 7 dias com retirada gradual, com ganho sintomático rápido, porém temporário; na CRSsNP, uma alternativa é o macrolídeo de baixa dose por longo prazo (12 semanas, como claritromicina 250 mg/dia), explorado pelo efeito anti-inflamatório e imunomodulador, com evidência limitada. A cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) está indicada na falha do tratamento clínico otimizado, na doença obstrutiva anatômica, nas mucoceles, na doença fúngica e nas recorrências complicadas: amplia os óstios fisiológicos preservando mucosa e, nos ensaios clínicos, proporciona melhora sintomática superior à terapia clínica isolada em seguimento de 12 meses ou mais. A cirurgia não exclui o tratamento médico: pós-operatório exige o mesmo lavado e corticoide intranasal indefinidamente, sob pena de recorrência dos pólipos.

Os biológicos mudaram o desfecho da CRSwNP grave tipo 2. O dupilumabe, anticorpo monoclonal contra o receptor de IL-4/IL-13, na dose de 300 mg subcutânea a cada 2 semanas, reduziu significativamente o escore de pólipos, a congestão nasal e a necessidade de cirurgia e corticoide sistêmico nos estudos SINUS-24 e SINUS-52 (Lancet 2019), e é a primeira escolha entre os imunobiológicos pela diretriz brasileira de 2024. Omalizumabe (anti-IgE, dosado por peso e IgE sérica) e mepolizumabe (anti-IL-5, 100 mg SC a cada 4 semanas) são alternativas eficazes. Os critérios de uso envolvem doença bilateral documentada (endoscopia e/ou TC), inflamação tipo 2 (eosinófilos teciduais ou sanguíneos elevados e/ou IgE total alta) e descontrole apesar de tratamento clínico otimizado e/ou cirurgia — em geral com corticoides sistêmicos repetidos ou necessidade cirúrgica recorrente. A resposta deve ser reavaliada em 16 semanas (SNOT-22 e escores objetivos) para decidir manutenção.

09Complicações: orbitárias e endocranianas

As complicações da rinossinusite aguda, sobretudo da etmoidite em crianças, são emergências. A classificação de Chandler organiza o envolvimento orbitário em cinco estágios progressivos: I — celulite pré-septal (edema palpebral sem limitação oculomotora nem queda da acuidade visual); II — celulite orbital (proptose e oftalmoplegia); III — abscesso subperiosteal (deslocamento globo, oftalmoplegia, risco visual); IV — abscesso orbital intraconal; V — trombose do seio cavernoso (febre alta, proptose bilateral, oftalmoplegia e sinais meníngeos, com alto risco de morte). As complicações endocranianas incluem meningite, empiema subdural ou epidural, abscesso cerebral (frontal) e osteomielite da tabela externa do frontal com abscesso subperiosteal — o tumor exoftálmico de Pott, clássico do adolescente com sinusite frontal. A rinossinusite fúngica invasiva do imunossuprimido/diabético evolui em horas com necrose mucosa, febre e proptose: exige biópsia de urgência, desbridamento cirúrgico e anfotericina. Toda complicação exige tomografia com contraste (e/ou ressonância), internação, antibiótico venoso e avaliação conjunta ENT-oftalmologia-neurocirurgia, com drenagem cirúrgica nos abscessos significativos ou na deterioração clínica.

• Sinais de alarme orbitário: edema e eritema palpebral com proptose, oftalmoplegia, queda da acuidade visual ou relativa aferência pupilar — imagem e oftalmologia imediatas.
• Sinais de alarme endocraniano: cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, convulsão, alteração do estado mental ou déficit focal.
• Tumor exoftálmico de Pott: osteomielite do frontal com abscesso subperiosteal e edema fluctuante frontal (adolescente).
• Suspeita de complicação: tomografia com contraste de seios e órbitas (adicionar ressonância se envolvimento endocraniano), internação e antibiótico venoso.
• Abscessos orbitários significativos, deterioração visual ou falta de resposta clínica em 24 a 48 h: drenagem cirúrgica urgente.

10Complicações crônicas, seguimento e prognóstico

Na RSC, as complicações crônicas incluem perda olfativa persistente (principal causa de anosmia na população), exacerbações agudas repetidas, mucoceles expansivas (com risco de erosão óssea e compressão orbitária), destruição da parede orbital e, raramente, osteomielite crônica ou complicações intracranianas. O seguimento combina sintomas (SNOT-22), endoscopia nasal e, quando indicado, reavaliação tomográfica com escore de Lund-Mackay. O prognóstico da rinossinusite aguda bacteriana tratada é excelente, com resolução na grande maioria; o da RSC é de doença crônica controlável: a adesão ao tratamento tópico mantido é o principal preditor de estabilidade, as recidivas de pólipos após FESS são frequentes em doença tipo 2 grave (daí o papel crescente dos biológicos) e a remissão completa não é o objetivo — o descontrole e a necessidade de corticoide sistêmico repetido, sim, devem ser evitados.

11Pontos de prova e erros comuns