Câncer de Cabeça e Pescoço: Estadiamento, Tratamento Multimodal e Suporte Nutricional

Os carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço somam centenas de milhares de casos novos por ano no mundo e constituem, no Brasil, um dos grupos tumorais mais frequentes em homens: a Estimativa 2023 do INCA projeta 15.100 casos novos por ano de câncer de cavidade oral (11.200 homens e 3.990 mulheres) e 6.110 casos de câncer de laringe (5.410 homens e 700 mulheres) no triênio 2023-2025. O diagnóstico ainda é tardio em mais da metade dos casos no país, o que reduz as chances de cura e aumenta a morbidade do tratamento. Duas mudanças recentes moldaram a especialidade e viraram tema de prova: a separação do carcinoma orofaríngeo relacionado ao HPV (com estadiamento e prognóstico próprios na 8ª edição do AJCC) e a centralidade do suporte nutricional, já que a desnutrição acomete 35-50% dos pacientes ao diagnóstico e é o determinante reversível mais importante de complicações, interrupção de tratamento e mortalidade. Para a prova, domine: sítios anatômicos e sua drenagem linfática, papel do p16 como biomarcador do HPV, esquema de cisplatina concomitante à radioterapia, o estudo RTOG 91-11 de preservação laríngea, indicações de esvaziamento cervical e as metas calórico-proteicas e a via de nutrição enteral do paciente submetido a radioterapia.

01Definição e classificação anatômica

O câncer de cabeça e pescoço é o termo genérico para tumores malignos da via aerodigestiva superior e estruturas anexas, excluídos os tumores de pele, globo ocular, tireoide, paratireoides e sarcomas. Mais de 90% são carcinomas espinocelulares (CEC), originários do epitélio escamoso de revestimento. A classificação clinicamente útil é por sítio de origem, porque cada topografia tem rota de disseminação, estadiamento TNM e abordagem terapêutica distintos: cavidade oral (língua móvil, assoalho, gengiva, rebordo alveolar, palato duro, mucosa jugal e lábio), orofaringe (amígdala, base da língua, palato mole e parede faríngea posterior), laringe (supraglote, glote e subglote), hipofaringe (seios piriformes, parede pós-cricóidea), nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais, glândulas salivares e tumores metastáticos cervicais de primário oculto.

A segunda chave de classificação, introduzida pela 8ª edição do AJCC (2017), é a biologia: o carcinoma orofaríngeo HPV-positivo é uma entidade nosologicamente separada do HPV-negativo, com população mais jovem, melhor resposta ao tratamento e estadiamento próprio. O biomarcador substituto (surrogate) do HPV usado na rotina é a imuno-histoquímica de p16: expressão nuclear e citoplasmática em mais de 70% das células com intensidade difusa define p16-positivo. p16 é um inibidor de cinases dependente de ciclina que se acumula quando a oncoproteína E7 do HPV inativa o retinoblastoma (Rb): a perda do freio negativo do Rb libera a transcrição de p16. Dessa forma, p16 superexpressado marca indiretamente a expressão funcional de E7.

02Epidemiologia e fatores de risco

No mundo, os tumores de cabeça e pescoço respondem por aproximadamente 900 mil casos novos e mais de 400 mil mortes por ano, com grande variação geográfica (o câncer de cavidade oral está entre os três mais incidentes em homens no subcontinente indiano e no Sudeste Asiático, por hábito de mascar betel e tabaco). No Brasil, além dos 15.100 casos anuais de cavidade oral, o INCA destaca que o conjunto de tumores de cabeça e pescoço representa cerca de 25% das neoplasias em homens em regiões como o Norte e o Nordeste, com forte associação com o consumo de tabaco e álcool e áreas de pobreza. A idade típica ao diagnóstico é 55-70 anos no grupo clássico (tabágico e etilista), enquanto o carcinoma orofaríngeo HPV-positivo acomete adultos de 45-60 anos, sem os carcinógenos clássicos. Fatores de risco: tabagismo (risco relativo de 5 a 25 vezes conforme carga; maço-ano é a unidade de exposição), etilismo (risco 2-6 vezes, com efeito multiplicativo e não apenas aditivo com o tabaco - a combinação multiplica o risco em até 15-40 vezes para cavidade oral e laringe), HPV (tipos 16 e, menos comum, 18; prática de sexo oral como fator de exposição; o HPV positivo responde por grande parte dos orofaríngeos nos EUA e norte da Europa e por proporção menor no Brasil), EBV (nasofaringe), má higiene oral e imunossupressão (maior risco em transplantados e no HIV).

03Fisiopatologia e carcinogênese

A carcinogênese espinocelular da via aerodigestiva superior é multietápica: o epitélio exposto cronicamente aos carcinógenos do tabaco (nitrosaminas, benzopirenos, aldeídos) e do álcool acumula alterações genéticas epiteliais sequenciais, passando de hiperplasia a displasia leve, displasia moderada e grave, carcinoma in situ e carcinoma invasivo - a sequência descrita pelo modelo de Vogelstein adaptado à mucosa oral. Lesões pré-malignas reconhecíveis são a leucoplasia (placa branca não removível; risco de transformação de 5-15%) e a eritroplasia (placa vermelha vascularizada; risco maior que 50%, sendo a lesão pré-maligna de maior risco). O conceito de campo de cancerização (Slaughter, 1953) explica a alta incidência de segundos primários (3-5% ao ano): toda a mucosa exposta compartilha as mesmas mutações iniciais, de modo que o tumor índice é apenas a manifestação mais avançada de um campo inteiramente alterado.

• Alterações genéticas precursoras: perda heterozigótica de 9p21 (gene CDKN2A/p16) e 17p13 (TP53) em lesões displásicas; amplificação de 11q13 (ciclint D1) e do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) na progressão para invasão.
• Via EGFR: o EGFR está superexpresso em mais de 90% dos CEC de cabeça e pescoço; sua ativação autócrina ativa as vias RAS-RAF-MEK-ERK e PI3K-AKT-mTOR, promovendo proliferação, antiapoptose, angiogênese (VEGF), invasão e resistência à radioterapia - racional para o anticorpo monoclonal cetuximabe dirigido ao domínio extracelular do EGFR.
• Via HPV: a oncoproteína E6 liga a proteína E6AP e promove ubiquitinação e degradação da p53 (perda da parada em G1 e da apoptose), enquanto E7 inativa o Rb (liberação de E2F e entrada em ciclo) - o resultado é um tumor menos instável genomicamente, com poucas mutações do TP53, mais radiosensível, o que explica o melhor prognóstico.
• Angiogênese e invasão: metaloproteinases de matriz (MMP-2 e MMP-9) degradam a membrana basal; o VEGF organiza a neovascularização que sustenta crescimento além de 1-2 mm e a disseminação metastática.
• Disseminação: primariamente linfática para os níveis cervicais correspondentes (a taxa de metástases ocultas em neck clinicamente negativo chega a 20-30% na cavidade oral avançada e até 40% na orofaringe), depois hematógena para pulmão, osso e fígado; a extensão perineural é marcador de agressividade e de recorrência local.

04Apresentação clínica e propedêutica

A apresentação depende do sítio, mas três síndromes dominam a prática e as provas: a lesão oral que não cicatriza (úlcera ou endurecimento em língua, assoalho ou gengiva há mais de 3 semanas, às vezes com dor referida ao ouvido homolateral pelo nervo lingual e auriculotemporal), a massa cervical (metástase ganglionar como primeira manifestação, dura, indolor, fixa; no adulto com fatores de risco, adenopatia cervical persistente por mais de 3 semanas exige investigação de primário de cabeça e pescoço) e os sintomas de via aérea superior (disfonia progressiva há mais de 3 semanas na laringe, disfagia e odinofagia persistente, otalgia reflexa, obstrução nasal unilateral com epistaxe na nasofaringe e seios paranasais). Sinais de alarme específicos: trismo (invasão do músculo pterigoide lateral em orofaringe e seios paranasais), paralisia de hipoglosso (desvio de língua), síndrome horner e paralisia recorrente. Perda ponderal maior que 10% em 6 meses é achado comum e acende o alerta nutricional.

A propedêutica segue uma sequência canônica: exame físico completo com inspeção e palpação bimanual da cavidade oral e do pescoço (palpação de todos os níveis), nasofibrolaringoscopia ambulatorial para mapear a extensão e buscar segundos primários da via aerodigestiva (a panendoscopia com broncoscopia e esofagoscopia é reservada a casos selecionados),biópsia incisional da lesão (a punção por agulha fina é para a massa cervical e nunca substitui a biópsia do primário) e imunohistoquímica de p16 em todo carcinoma orofaríngeo. Imagem: tomografia ou ressonância com contraste da região primária e pescoço (a RM é superior para avaliar invasão de base de crânio, espaço pré-epiglótico e perineural); PET-CT no estadiamento do localmente avançado, no primário oculto com metástase cervical e na vigilância pós-tratamento (idealmente 3-6 meses após radioterapia para reduzir falsos positivos por inflamação); TC de tórax para rastrear metástase e segundo primário pulmonar no tabagista. Dosar TSH, cálcio e vitamina D antes e após (vide seguimento), avaliação odontológica pré-radioterapia (extração de dentes com prognóstico ruim pelo menos 10-14 dias antes de iniciar radioterapia, para prevenir osteorradionecrose), avaliação da deglutição e da voz e triagem nutricional obrigatória ao diagnóstico.

05Estadiamento TNM pela 8ª edição do AJCC

O estadiamento clínico (cTNM) orienta o tratamento e o estadiamento patológico (pTNM) o prognóstico. Para os sítios clássicos (cavidade oral, orofaringe HPV-negativo, laringe e hipofaringe), o T cresce com o diâmetro e a profundidade de invasão e o N com o número, tamanho, lateralidade e, crucialmente na 8ª edição, com a extensão extracapsular (ENE): ENE clínica ou patológica upstaging para N3a/N3b. A novidade que cai em prova é o estadiamento separado do carcinoma orofaríngeo p16-positivo, no qual o estádio final depende praticamente só de T e N e é muito mais favorável: T1-T2 com N0-N1 (ganglio ipsilateral único de até 6 cm) é estádio I; T3 ou N2 é estádio II; T4 ou N3 é estádio III. Comparativamente, a mesma extensão anatômica no HPV-negativo seria estágio III ou IV. A carga tabágica maior ou igual a 10 maços-ano piora o prognóstico do HPV-positivo e integra a estratificação de risco das diretrizes.

06Tratamento: princípios gerais e escolha da modalidade

A regra estruturante é o estágio: doença inicial (T1-T2, N0-N1 selecionados) recebe modalidade única - cirurgia com esvaziamento cervical apropriado OU radioterapia definitiva (66-70 Gy) -, enquanto a doença localmente avançada (T3-T4, N2-N3 ou doença com fatores de risco patológicos) exige abordagem multimodal: cirurgia seguida de radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia, ou radioterapia definitiva com quimioterapia concomitante com intenção de preservação de órgão. A decisão é multidisciplinar (tumor board) e pondera função (deglutição, voz, aparência), comorbidades, preferência do paciente e expertise disponível. Nas diretrizes atuais, o padrão-ouro da radioterapia é a técnica IMRT (radioterapia com intensidade modulada), que poupa parótidas e estruturas críticas e permite 70 Gy em 35 frações de 2 Gy no leito tumoral e níveis acometidos, com doses escalonadas nos níveis de risco.

07Quimioterapia e terapias alvo: esquemas e doses

A quimioterapia concomitante à radioterapia com cisplatina é o esquema de maior benefício e a base do tratamento não cirúrgico do localmente avançado: cisplatina 100 mg/m2 IV em bolus no dia 1, a cada 21 dias, por 3 ciclos, durante a radioterapia de 70 Gy (esquema usado no RTOG 91-11 e nos estudos de adjuvância), com hidratação abundante, antiemético triplo (apelido do regime de 3 drogas: antagonista 5-HT3 + dexametasona + antagonista NK1) e monitoramento de creatinina, magnésio e audição. Alternativas: cisplatina semanal 40 mg/m2 (melhor tolerância, evidência um pouco menor) e, na intolerância a platina, carboplatina AUC 1,5-2 semanal + 5-FU. O cetuximabe (anticorpo monoclonal quimérico IgG1 anti-EGFR) é a opção clássica para quem não recebe cisplatina: dose de ataque de 400 mg/m2 IV na semana anterior à radioterapia, seguida de 250 mg/m2 semanal durante toda a radioterapia - o estudo de Bonner (NEJM 2006) mostrou aumento do controle locorregional (24,4 versus 14,9 meses de duração mediana) e da sobrevida global (49,0 versus 29,3 meses) em relação à radioterapia isolada, com rash acneiforme como principal toxicidade e preditor de resposta. A quimioterapia de indução ficou reservada a cenários selecionados: o esquema TPF (docetaxel 75 mg/m2 dia 1 + cisplatina 100 mg/m2 dia 1 + fluorouracil 1.000 mg/m2/dia em infusão contínua por 4 dias, a cada 21 dias, 3 ciclos) seguido de radioterapia é opção de preservação de órgão na laringe e hipofaringe avançadas quando se deseja resposta rápida (dor, displasia airway), porém com toxicidade alta e sem benefício consistente de sobrevida sobre a concomitante.

08Tratamento cirúrgico e esvaziamentos cervicais

A cirurgia evoluiu para abordagens minimamente invasivas: microcirurgia endoscópica a laser (TLM) para laringe e hipofaringe iniciais e cirurgia transoral robótica (TORS) para amígdala e base da língua, que evitam mandibulotomia e faringotomia externas. Aos tumores avançados aplica-se a ressecção composta aberta (por exemplo, glossectomia total com laringectomia total em tumores de assoalho extensos; comandante é a margem), sempre com reconstrução imediata - retalhos livres microanastomosados (radial de antebraço para mucosa, anterolateral da coxa para volume, fíbula para reconstrução mandibular) ou pediculados (peitoral maior). Princípios oncológicos invioláveis: margem livre de pelo menos 5 mm no intraoperatório (congelada em situações selecionadas), mapeamento preciso e comunicação cirurgião-patologista. Reabilitação: traqueostomia provisória na cirurgia maior, sonda enteral para proteção da via aérea e nutrição, prótese traqueoesofágica para voz (válvula tipo Blom-Singer) após laringectomia, reabilitação fonoaudiológica de deglutição e voz.

O manejo do pescoço clinicamente negativo (cN0) baseia-se no conceito de esvaziamento eletivo quando o risco de doença oculta excede 15-20% (regra das diretrizes para cavidade oral e orofaringe com profundidade de invasão maior que 3-4 mm na língua e assoalho). Após quimiorradioterapia definitiva com resposta completa, a cirurgia cervical planejada depende da resposta: N1-N2a com resposta completa pode ter vigilância com PET-CT em 3 meses (taxa de controle maior que 90% quando o PET é negativo), enquanto N2b-N3 costuma indicar esvaziamento cervical planejado, sobretudo se resto metabólico.

09Suporte nutricional: o pilar que decide a tolerância ao tratamento

A desnutrição é a comorbidade definidora do câncer de cabeça e pescoço: o tumor obstrui a via digestiva e a dor, a mucosite, a disfagia, a anorexia, a ageusia, a xerostomia e a depressão somam-se ao hipermetabolismo inflamatório (caquexia mediada por TNF-alfa, IL-6 e proteólise-inducing factor). A diretriz ESPEN de nutrição em câncer (2021) recomenda triagem nutricional em TODO paciente no diagnóstico e reavaliação em intervalos regulares durante o tratamento, com instrumentos validados (PG-SGA adaptado, NRS-2002, MUST). Metas: 25-30 kcal/kg/dia ajustadas ao gasto (elevar para 30-35 kcal/kg no estresse pós-operatório ou caquexia com perda rápida) e 1,0-1,5 g/kg/dia de proteína, com suplementação de micronutrientes quando indicada. A imunonutrição perioperatória (fórmulas suplementadas com arginina, ômega-3 e RNA) por 5-7 dias antes e após cirurgia major reduz fístulas e infecções de sítio cirúrgico em pacientes desnutridos e está recomendada pela ESPEN.

A via de escolha é a enteral, e a decisão clássica de prova é o momento da gastrotomia endoscópica percutânea (GEP): a gastrotomia profilática (antes ou no início da radioterapia, sobretudo quando o plano prevê bilateralidade cervical, T4 ou dor intenso) reduz perda de peso, internações e interrupções do tratamento em relação à gastrotomia reativa (feita só após a desnutrição instalar-se), embora ensaios randomizados mostrem uso mais prolongado da sonda e menor recuperação da deglutição oral no grupo profilático - a escolha é individualizada e discutida no tumor board. A sonda nasogástrica é adequada para períodos curtos (4-6 semanas) e a gastrostomia (endoscópica ou radiológica) para necessidade prevista maior que de 3-4 semanas. A nutrição parenteral só se justifica quando a via enteral é impossível. Boas práticas que salvam o tratamento: manter a ingestão oral segura pelo máximo de tempo (exercícios deglutitórios diários durante a radioterapia reducem disfagia de longo prazo), controle da mucosite e da dor (morfina oral em vez de retardar analgesia), higiene oral com solução salina e bicarbonato, evitar álcool e temperos, e cuidar da xerostomia com saliva artificial.

• Mucosite por radioterapia (mais de 80% dos irradiados de via aerodigestiva superior): cuidado oral básico, bochechos com sal e bicarbonato, benzidamina tópica, morfina tópica ou sistêmica para dor, terapia a laser de baixa potência nos serviços que a possuem; clorhexidina não previne mucosite por radioterapia.
• Candidíase oral (comum durante e após radioterapia): nistatina em suspensão ou fluconazol 100-200 mg/dia conforme gravidade.
• Disgeusia e ageusia: orientar temperos ácidos (limão) e temperatura fria; recuperar em 2-6 meses após o fim da radioterapia na maioria.
• Trismus (fibrose dos pterigoides após irradiação de orofaringe e nasofaringe): espaçadores e exercícios com dispositivos de abertura bucal.
• Xerostomia: IMRT com poupança de parótidas, saliva artificial, pilocarpina 5 mg 3 vezes ao dia (eficácia parcial), goma sem açúcar.
• Osteorradionecrose mandibular (1-7% após radioterapia; risco maior com dose maior que 60 Gy, extração pós-RT e tabagismo): prevenção com avaliação odontológica pré-RT, flúor tópico e prótese ajustada; tratamento do estádio inicial com curativo e antibioticoterapia; oxigenoterapia hiperbárica tem papel controverso e cirurgia de resgate nos casos refratários.

10Complicações, seguimento e prognóstico

As complicações do tratamento são frequentes e devem ser buscadas ativamente no seguimento: hipotireoidismo por irradiação cervical (acumulado de 20-40% em 5 anos - dosar TSH a cada 6-12 meses), hipoparatireoidismo pós-cirúrgico (cálcio e vitamina D), estenose esofágica e disfagia crônica com aspiração (a maior causa de mortalidade tardia não oncológica no irradiado), hipacusia por cisplatina (audiometria quando sintomático), nefrotoxicidade e neuropatia periférica, fibrose cervical e linfedema, hipogeusia persistente e hipossalivação. O calendário de vigilância da NCCN: ano 1 a cada 1-3 meses; ano 2 a cada 2-6 meses; anos 3 a 5 a cada 4-8 meses; após 5 anos, anual - com exame físico completo, nasofarro-laringoscopia, TSH periódico, cessação do tabagismo e do álcool (a intervenção de maior impacto no prognóstico global), avaliação dentária e de reabilitação fonoaudiológica. PET-CT aos 3-6 meses pós-radioterapia é o exame mais útil para vigiar o pescoço N+ respondedor. O prognóstico depende de estágio, HPV, ENE, margens e continuidade do tratamento: sobrevida global em 5 anos de 70-90% na doença inicial, 40-60% na localmente avançada HPV-negativa e 80-90% na orofaríngea HPV-positiva; a maioria das recorrências ocorre nos primeiros 24 meses, e segundos primários (3-5% ao ano) exigiam vigilância da via aerodigestiva por toda a vida. Cuidados paliativos devem ser integrados precocemente no localmente avançado e na doença metastática.

11Pontos de prova e erros comuns