Faringoamigdalites e Abscessos: Diagnóstico e Abordagem Terapêutica

Dor de garganta é um dos motivos mais frequentes de busca por atendimento médico no mundo e no Brasil, mas o desafio clínico é separar a faringite viral autolimitada — a maioria dos casos — da faringoamigdalite estreptocócica pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A, GAS), que justifica antibiótico para prevenir a febre reumática e as complicações supurativas. A faringite por GAS causa 15% a 30% das faringites em crianças e 5% a 15% em adultos, e o Brasil mantém áreas de alta prevalência de cardiopatia reumática, doença que se previne com o tratamento correto da faringite e com a profilaxia secundária. Em um segundo plano, os abscessos peritonsilar, retrofaríngeo e parafaríngeo são urgências otorrinológicas que ameaçam a via aérea e exigem drenagem oportuna. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro blocos: escore clínico e confirmação etiológica, esquemas antibióticos com doses, sinais de alarme de coleção profunda e profilaxia da febre reumática.

01Definição e classificação

Faringoamigdalite aguda é a inflamação da faringe e das tonsilas palatinas com duração inferior a 2 semanas, denominada faringite quando predomina o acometimento faríngeo e amigdalite ou tonsilite quando o processo se concentra nas tonsilas. Classifica-se etiologicamente em viral (a maioria: rinovírus, adenovírus, influenza, parainfluenza, enterovírus, Epstein-Barr, SARS-CoV-2) e bacteriana, sendo o GAS a causa bacteriana prevalente e a única que recebe tratamento com objetivo de prevenção de sequelas não supurativas; Streptococcus dos grupos C e G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae e Fusobacterium necrophorum completam a lista etiológica. Quanto à evolução, fala-se em faringite recorrente (episódios repetidos documentados) e amigdalite crônica (inflamação persistente com criptas caseosas). As complicações supurativas organizam-se por plano anatômico: abcesso peritonsilar (entre a cápsula tonsilar e o músculo constrictor), abcesso retrofaríngeo (espaço retrofaríngeo, posterior à fáscia pré-vertebral) e abcesso parafaríngeo (espaço lateral da faringe, com risco vascular).

02Epidemiologia

A faringite por GAS predomina entre 5 e 15 anos, no inverno e início da primavera, e é rara antes dos 3 anos, idade em que a apresentação do GAS é a rinofaringite. No Brasil, a cardiopatia reumática permanece entre as principais causas de valvopatia e de cirurgia cardíaca em jovens, com milhares de internações anuais pelo SUS, o que torna o manejo correto da faringoamigdalite um problema de saúde pública e não apenas de conforto. O abcesso peritonsilar tem incidência estimada em 30 a 45 casos por 100.000 habitantes/ano, com pico em adolescentes e adultos jovens, sem clara predominância de sexo, e costuma seguir amigdalite não tratada ou insuficientemente tratada. O abcesso retrofaríngeo é típico de lactentes e pré-escolares (picos entre 6 meses e 4 anos), porque os linfonodos retrofaríngeos que drenam a nasofaringe regridem espontaneamente após os 4 a 5 anos; após essa idade, o abcesso retrofaríngeo fica raro e geralmente decorre de trauma ou corpo estranho. A síndrome de Lemierre (tromboflebite séptica da veia jugular interna por Fusobacterium necrophorum após faringite) atinge adolescentes e adultos jovens previamente saudáveis e é a complicação clássica a não esquecer no jovem com faringite prolongada e febre alta.

03Fisiopatologia e mecanismos das complicações

O S. pyogenes coloniza a orofaringe por adesinas e evade a fagocitose pela proteína M e pela cápsula de ácido hialurônico; produz estreptolisinas O e S (a primeira é o antígeno das dosagens de ASLO), DNAses, hialuronidase e exotoxinas pirogênicas superantigênicas (SpeA, SpeC) que explicam o choque tóxico estreptocócico e a escarlatina — exantema puntiforme áspero como lixa, com linhas de Pastia, língua em morango e palidez perioral. A febre reumática surge 2 a 4 semanas após faringite não tratada por sorotipos rheumatogênicos, por mimetismo molecular entre epitopos da proteína M e antígenos cardíacos (miosina, lamina), articulares e neuronais, gerando autoimunidade cruzada com cardite, poliartrite e coreia; a glomerulonefrite pós-estreptocócica, ao contrário, é doença por imunocomplexos 1 a 3 semanas após faringite (sorotipos nefritogênicos clássicos M 1, 4, 12 e 49) ou pioderma, e não é prevenida pelo tratamento da faringite — pegadinha clássica de prova. O abcesso peritonsilar forma-se por propagação da infecção das criptas tonsilares através da cápsula, atingindo o espaço peritonsilar frouxo e as glândulas salivares menores de Weber, cuja obstrução e supuração geram a coleção que desloca a tonsila para baixo e para dentro e a úvula para o lado oposto. O abcesso parafaríngeo resulta da extensão lateral dessa supuração ou de foco odontogênico, aproximando-se da bainha carotídea; a infecção pode descer pelos planos fasciais do pescoço até o mediastino, produzindo mediastinite necrosante descendente, com mortalidade elevada.

04Apresentação clínica

A faringoamigdalite por GAS cursa com início súbito de dor de garganta intensa, febre maior que 38 °C, odinofagia importante, exsudato tonsilar branco-amarelado, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse; cefaleia, vômitos e dor abdominal são comuns em crianças. A escarlatina acrescenta o exantema escarlatiniforme após 1 a 2 dias, com descamação em folhas nas semanas seguintes. A faringite viral caracteriza-se por quadro mais gradual, com coriza, tosse, rouquidão, conjuntivite, estomatite aftosa ou vesículas (herpangina por Coxsackie), diarreia e ausência de exsudato. A mononucleose infecciosa pelo EBV, em adolescentes, produz febre prolongada, linfadenomegalia cervical posterior, esplenomegalia e exantema maculopapular quando o paciente recebe amoxicilina — reação não alérgica e não contraindicação definitiva à droga.

O abcesso peritonsilar caracteriza-se por agravamento unilateral da dor após alguns dias de amigdalite: odinofagia intensa com sialorreia e recusa alimentar, trismo (por irritação do músculo pterigoide medial — sinal localizador de coleção profunda), voz abafada em batata quente, halitose, febre e toxemia. Ao exame, há abaulamento do palato mole e da região supratonsilar com desvio da úvula para o lado contralateral ao abcesso e tonsila deslocada para baixo e para a linha média. O abcesso retrofaríngeo, no lactente, cursa com febre, recusa alimentar, sialorreia, rigidez de nuca e torcicolo (a recusa em mover o pescoço é mais sugestivo de coleção do que de meningite neste contexto), estridor ou desconforto respiratório nos casos avançados, às vezes com abaulamento da parede posterior da faringe visível ao exame. Sinais de alarme que obrigam a imagem e avaliação otorrinológica imediata: trismo, desvio de úvula, estridor, postura preferencial, toxemia, abaulamento de parede faríngea ou assimetria tonsilar acentuada.

05Diagnóstico e escores clínicos

Nenhuma combinação isolada de achados clínicos distingue com segurança GAS de etiologia viral; por isso, a diretriz da IDSA recomenda confirmar por teste rápido de detecção de antígeno (RADT) ou cultura sempre que houver suspeita clínica, e não testar pacientes com febre clínica inequivocamente viral (coriza, tosse, rouquidão, estomatite) nem contato domiciliar de caso confirmado. O escore de Centor, proposto em 1981 em adultos de pronto-socorro, e sua modificação de McIsaac, que adiciona a idade, estratificam a probabilidade pré-teste e orientam quem testar.

Conduta sugerida pelo escore: 0 ou 1 ponto (risco baixo) — não testar e tratar sintomaticamente; 2 ou 3 pontos — testar com RADT ou cultura e tratar apenas se positivo; 4 ou 5 pontos — probabilidade elevada (no estudo original de Centor, adultos com os 4 critérios clássicos tiveram cultura positiva em cerca de 56%), testar e, onde não houver acesso a testes, considerar tratamento empírico conforme protocolo local. O RADT tem especificidade superior a 95% (positivo autoriza tratamento), porém sensibilidade de 70% a 90%; por isso, em crianças e adolescentes, um RADT negativo deve ser confirmado por cultura de orofaringe (sensibilidade de 90% a 95%, padrão-ouro), enquanto no adulto a confirmação não é obrigatória, dada a baixa incidência e o baixo risco de febre reumática. As dosagens de ASLO não servem para o diagnóstico agudo (títulos ascendem 2 a 4 semanas após a infecção) e são úteis na documentação retrospectiva de febre reumática e glomerulonefrite. No abcesso peritonsilar, o diagnóstico é clínico e a punção com agulha é simultaneamente diagnóstica e terapêutica; a ultrassonografia intraoral e a tomografia com contraste reservam-se à dúvida com celulite, ao trismo que impede o exame ou à suspeita de complicações. No abcesso retrofaríngeo, a radiografia lateral de pescoço em inspiração mostra alargamento dos tecidos moles pré-vertebrais (maior que 7 mm em C2 e maior que 14 mm em C6 na criança), mas a tomografia com contraste é o exame de escolha para diferenciar abscesso (hipodensidade central com realce periférico) de celulite e programar a drenagem; a criança com estridor ou toxemia deve permanecer em ambiente com condições de manejo de via aérea durante a investigação.

06Tratamento da faringoamigdalite estreptocócica

Os objetivos do tratamento são encurtar o quadro, prevenir as complicações supurativas, prevenir a febre reumática (basta tratar até 9 dias após o início dos sintomas) e erradicar o GAS da orofaringe. A penicilina permanece a primeira linha em todos os guias, incluindo o brasileiro, sem qualquer relato de resistência clínica relevante do GAS à penicilina; a duração oral é de 10 dias completos, mesmo com melhora precoce. Sulfametoxazol-trimetoprima, tetraciclinas e fluoroquinolonas não erradicam o GAS e não devem ser usadas — erro comum em prescrição. Dose única de corticoide (dexametasona 0,6 mg/kg, máximo 10 mg, VO ou IV) acelera a melhora da dor nas faringites moderadas a graves, como adjuvante ao antibiótico e à analgesia com paracetamol (15 mg/kg por dose) ou ibuprofeno (10 mg/kg por dose).

07Tratamento dos abscessos: drenagem é a regra

O abcesso peritonsilar é tratado com drenagem associada a antibiótico, analgesia e hidratação. A aspiração por agulha com anestesia local resolve 85% a 95% dos casos e pode ser repetida em 24 a 48 horas; a incisão e drenagem é alternativa em coleções multiloculadas ou recorrentes; a tonsilectomia imediata (a quente, ou quinsy tonsillectomy) fica reservada à falha da drenagem, ao abcesso recorrente no paciente com histórico de amigdalites de repetição e à hemorragia ou ruptura para as vias aéreas. A antibioticoterapia deve cobrir estreptococos e anaeróbios orais: penicilina associada a metronidazol (esquema com melhor base de evidência na revisão de Powell e Wilson), amoxicilina-clavulanato 875/125 mg por via oral a cada 8 horas (ou 500/125 mg a cada 8 horas em esquema alternativo) por 10 a 14 dias, ou clindamicina 600 mg IV a cada 8 horas seguida de 300 mg VO a cada 8 horas no alérgico; corticoide em dose única pode reduzir dor e trismo. Reavaliar em 24 a 48 horas é obrigatório: persistência de trismo, febre ou abaulamento indica re-drenagem ou imagem.

• Protocolo do abcesso peritonsilar: hidratação e analgesia venosa, punção com agulha calibrosa no ponto de maior abaulamento (ou incisão), cultura do material, antibioticoterapia com cobertura de anaeróbios por 10 a 14 dias e reavaliação obrigatória em 24 a 48 horas
• Tonsilectomia eletiva posterior: indicada nos critérios de Paradise — 7 ou mais episódios de amigdalite no último ano, ou 5 ou mais por ano em 2 anos consecutivos, ou 3 ou mais por ano em 3 anos consecutivos —, cada episódio documentado com febre, adenopatia cervical, exsudato tonsilar e teste positivo para GAS, segundo a diretriz AAO-HNS de 2019
• Diretriz AAO-HNS 2019: aconselhar observação vigilante (watchful waiting) antes de indicar tonsilectomia por infecções de repetição na criança sem critérios estritos, evitando codeína no pós-operatório e usando ibuprofeno e paracetamol para analgesia

08Abcesso retrofaríngeo e parafaríngeo: urgência pediátrica

A criança com suspeita de abcesso retrofaríngeo deve ser internada para antibioticoterapia venosa e monitorização de via aérea, com avaliação conjunta de otorrinolaringologia e, quando há estridor, de anestesiologia. O esquema inicial clássico é ampicilina-sulbactam IV (componente ampicilina 200 mg/kg/dia divididos a cada 6 horas; adulto 1,5 a 3 g a cada 6 horas) ou clindamicina IV 25 a 40 mg/kg/dia divididos a cada 6 a 8 horas (adulto 600 a 900 mg a cada 8 horas), com cobertura adicional para anaeróbios quando necessário. Coleções pequenas (menores que 2 cm) em crianças estáveis podem responder apenas ao antibiótico, porém a drenagem cirúrgica (transoral) é indicada quando há coleção maior, toxicidade, obstrução da via aérea, estridor ou ausência de melhora clínica em 24 a 48 horas de tratamento. O abcesso parafaríngeo exige drenagem (transoral nas coleções mediais; via cervical externa nas laterais, com controle vascular), pelo risco de erosão da carótida e de extensão ao mediastino; a mediastinite necrosante descendente, com mortalidade superior a 25%, exige tomografia de tórax na suspeita de dor torácica e desconforto crescente. Na síndrome de Lemierre, o tratamento é beta-lactâmico com atividade contra Fusobacterium (por exemplo, ampicilina-sulbactam ou penicilina com metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas) por 4 a 6 semanas, com anticoagulação discutida caso a caso.

09Complicações, febre reumática e profilaxia

As complicações supurativas incluem otite média, sinusite, abcesso peritonsilar, retrofaríngeo e parafaríngeo, adenite cervical supurada, celulite e fasciite necrosante cervical, tromboflebite jugular (Lemierre), sepse, obstrução da via aérea e mediastinite. As não supurativas são a febre reumática, 2 a 4 semanas após a faringite não tratada (poliartrite migratória é a manifestação mais comum, presente na maioria dos casos; cardite, quase sempre com sopro de insuficiência mitral ou aórtica, na metade dos primeiros episódios e é a única que deixa sequelas; coreia em 10% a 30%; nódulos subcutâneos e eritema marginatum em menos de 10%), e a glomerulonefrite pós-estreptocócica, 1 a 3 semanas após faringite ou pioderma, que não é prevenida pelo tratamento antibiótico. Diante de febre reumática, a profilaxia secundária com penicilina G benzatina 1,2 milhão UI IM a cada 3 semanas (esquema da diretriz brasileira; a cada 4 semanas é aceito em outros guias, com atenção ao maior risco de falha) deve ser mantida por anos: sem cardite, por 5 anos ou até os 21 anos (o que for maior); com cardite sem sequela valvar, por 10 anos ou até os 21; com valvopatia reumática, por 10 anos ou até os 40 anos, ou por vida nos casos de valvopatia persistente após cirurgia. Todos os casos de febre reumática são de notificação compulsória em parte dos estados brasileiros e devem ser notificados às autoridades sanitárias conforme a legislação local.

10Pontos de prova e erros comuns