Epistaxe: manejo escalonado da urgência otorrinolaringológica mais comum

Epistaxe é a perda de sangue originada da mucosa das fossas nasais (CID-10 R04.0) e representa a urgência otorrinolaringológica mais frequente na prática clínica. Cerca de 60% das pessoas terão pelo menos um episódio ao longo da vida, mas apenas 6 a 10% dos acometidos buscam atendimento médico — e é nesse subgrupo que se concentram os casos graves, sobretudo idosos, hipertensos e usuários de antitrombóticos. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: a sequência de manejo escalonado (compressão, vasoconstritor tópico, cauterização, tamponamento anterior, tamponamento posterior, ligadura cirúrgica ou embolização), a distinção entre sangramento anterior (90 a 95%, triângulo de Kiesselbach) e posterior (5 a 10%, plexo de Woodruff e ramos da artéria esfenopalatina) e as situações especiais — criança, anticoagulado e telangiectasia hemorrágica hereditária.

01Anatomia vascular do nariz: onde sangra e por quê

A vascularização nasal integra os sistemas carótido externo e interno. A artéria esfenopalatina, ramo terminal da artéria maxilar (carótida externa), entra na cavidade nasal pelo forame esfenopalatino, no meato médio, e divide-se em ramo septonasal (medial) e ramos laterais — é a principal responsável pela irrigação da região posterior e a artéria ligada na cirurgia endoscópica para epistaxe refratária. As artérias etmoidais anterior e posterior, ramos da artéria oftálmica (carótida interna), irrigam o teto do nariz e a porção alta do septo e da parede lateral. Completam a rede a artéria labial superior (facial) e a artéria palatina maior (descendente palatina). O ponto mais cobrado é o triângulo vascular de Kiesselbach (área de Little), placa anastomótica na porção anteroinferior do septo onde convergem as artérias etmoidal anterior, septonasal (esfenopalatina), labial superior e palatina maior: é a origem de cerca de 90 a 95% dos episódios, facilmente visualizada e cauterizada. Na porção posterior da parede lateral, abaixo do corneto médio, o plexo venoso de Woodruff é a sede típica do sangramento posterior do idoso.

02Definição e classificação

Epistaxe define-se como qualquer sangramento originado na mucosa nasal, com drenagem anterior pela narina, posterior para a nasofaringe ou mista. A classificação clinicamente útil combina topografia, causa e comportamento ao longo do tempo. A maioria dos casos atendidos em atenção primária (estimativa de 70 a 90%) são primários ou idiopáticos, sem fator causal identificável após anamnese e exame; os secundários relacionam-se a causas locais, sistêmicas ou drogas. Para fins de conduta e seguimento, o que muda o nível de cuidado é a topografia (anterior versus posterior), a gravidade hemodinâmica e a refratariedade ao tamponamento bem posicionado.

• Topográfica: anterior (triângulo de Kiesselbach) versus posterior (plexo de Woodruff e ramos da esfenopalatina) — determina conduta e prognóstico.
• Causal: primária (idiopática, a maioria) versus secundária (trauma, iatrogenia, doença sistêmica, neoplasia, drogas antitrombóticas).
• Evolução: aguda, recorrente (três ou mais episódios em seis meses, sugere causa subjacente como rinite, corpo estranho ou telangiectasia hemorrágica hereditária) e refratária (persiste apesar de tamponamento corretamente posicionado, exige hemostasia definitiva).
• Nível de cuidado: ambulatorial (a maioria) versus hospitalar (sangramento posterior, instabilidade hemodinâmica, comorbidades e necessidade de tamponamento posterior).

03Etiologia: causas locais, sistêmicas e iatrogênicas

A investigação etiológica segue três perguntas: existe causa local? existe droga anti-hemostática? existe doença sistêmica? Nas crianças, trauma digital (coto), corpo estranho e rinite alérgica dominam; nos adultos jovens, trauma, rinite e uso recreacional de cocaína inalatória (que causa necrose e perfuração septal); nos idosos, atrofia da mucosa, hipertensão arterial e anticoagulantes ou antiagregantes. O uso de antitrombóticos multiplica por cerca de 2 a 3 o risco de epistaxe que exige atendimento, e a combinação de antiagregante mais anticoagulante é a de maior risco — mas a decisão de suspender a droga deve pesar risco trombótico individual, nunca ser automática.

04Epidemiologia

A prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 60%, com apenas 6 a 10% dos indivíduos acometidos procurando serviço de saúde. A distribuição etária é bimodal: o primeiro pico ocorre abaixo dos 10 anos (epistaxe anterior, trauma digital e corpo estranho, raramente grave) e o segundo entre 45 e 80 anos, no qual aumentam a proporção de sangramentos posteriores, a necessidade de tamponamento, a hospitalização e as complicações. Estudos de serviços de urgência mostram que a maioria dos casos é idiopática; entre os hospitalizados, hipertensão e terapia antitrombótica são os fatores associados mais frequentes, e a incidência de epistaxe aumenta continuamente com a idade e com a expansão do uso de anticoagulantes orais diretos e antiagregantes. A mortalidade direta é raríssima (relatos inferiores a 0,5% em séries hospitalares), mas a recorrência é o grande problema clínico: taxas de ressangramento após tamponamento anterior chegam a 20 a 40% em 12 meses, e a epistaxe refratária consome recursos elevados de urgência e cirurgia.

05Abordagem inicial na emergência: estabilização e exame

O manejo começa pelo suporte básico: paciente sentado com o tronco inclinado à frente (evita deglutição de sangue e protege a via aérea), orientação para respirar pela boca e cuspir o sangue, avaliação hemodinâmica e acesso venoso se houver instabilidade ou sangramento importante. Sinais de alerta para sangramento posterior são sangue escorrendo continuamente pela parede posterior da faringe, sangramento bilateral, falha do tamponamento anterior bem posicionado e queda hematimétrica desproporcional ao sangramento visível. A elevação pressórica durante o episódio é tanto causa quanto consequência (dor, ansiedade, esforço): controlar a dor e a ansiedade faz parte do tratamento, e a hipertensão persistente deve ser tratada de forma gradual, nunca abrupta e descontrolada.

• Posicionar o paciente sentado, cabeça levemente fletida à frente, respirando pela boca e cuspindo o sangue.
• Comprimir firmemente a asa do nariz contra o septo por 10 a 15 minutos ininterruptos, antes de qualquer exame instrumental — a medida mais simples e mais cobrada.
• Instilar vasoconstritor tópico associado a anestésico local: oximetazolina 0,05% (ou fenilefrina tópica) com lidocaína, aguardando 5 a 10 minutos de vasoconstrição.
• Examinar com boa iluminação (foco cirúrgico ou arco), aspiração e espéculo nasal, buscando o ponto sangrante na área de Kiesselbach; nasoendoscopia flexível ou rígida quando suspeita de sangramento posterior ou falha da abordagem inicial.
• Solicitar exames apenas quando indicados: hemograma, tipagem sanguínea e coagulograma em sangramento significativo, uso de anticoagulantes, recorrência ou suspeita de coagulopatia — a diretriz AAO-HNS 2020 recomenda contra exames de coagulação rotineiros em epistaxe leve sem indicação clínica.

06Tratamento escalonado: da cauterização ao tamponamento

Se o ponto sangrante é visível na área de Kiesselbach após vasoconstrição, a cauterização é a terapia de escolha: química com bastão de nitrato de prata a 75% (contato de 5 a 10 segundos na mucosa ao redor do ponto, jamais sobre cartilagem exposta) ou elétrica, preferencialmente bipolar, mais controlada. Regra de segurança clássica: não cauterizar os dois lados do septo na mesma sessão, pelo risco de perfuração septal por lesão concomitante do pericôndrio. Quando o ponto não é visível ou a cauterização não controla o sangramento, avança-se para o tamponamento, escolhendo material absorvível em pacientes anticoagulados (não require remoção e causa menos trauma de mucosa) e não absorvível (esponjas expansivas, gazes ou balões) nos demais, com remoção programada em 24 a 72 horas.

Pacientes que recebem tamponamento não absorvível devem ter retorno programado para remoção e reavaliação da mucosa. A profilaxia antibiótica durante o tamponamento permanece controversa, sem evidência robusta de prevenção de sinusite ou toxicidade infecciosa; quando adotada, especialmente em tamponamento posterior, cobertura antistaphylococcus com amoxicilina 500 mg VO de 8/8 h ou amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO de 12/12 h enquanto o material permanecer posicionado é o esquema habitual, obrigatório na presença de valvulopatia ou prótese. Pacientes em uso de antitrombóticos não devem ter a droga suspensa rotineiramente: a decisão é individualizada, discutindo risco trombótico (por exemplo, stent recente) versus gravidade do sangramento.

07Epistaxe posterior e refratária: cirurgia endoscópica e embolização

A falha do tamponamento posterior ou a recorrência persistente exige hemostasia definitiva por otorrinolaringologista. O procedimento de escolha é a cirurgia endoscópica nasal com cauterização ou ligadura seletiva da artéria esfenopalatina, que controla o sangramento em aproximadamente 76 a 99% dos casos com morbidade baixa; quando a fonte situa-se acima do meato médio, pode-se associar ligadura da artéria etmoidal anterior por via cutânea (incissão palpebral medial). A embolização transfemoral da artéria maxilar, com partículas de PVA de 150 a 500 mícrons e gelatina, alcança sucesso de 71 a 95% e é reservada a pacientes de alto risco cirúrgico ou como resgate: é eficaz, porém carrega complicações raras e graves — acidente vascular cerebral isquêmico por refluxo (aproximadamente 0,1 a 0,6%), necrose de pele de face e cegueira por migração para a artéria oftálmica. A escolha entre ligadura e embolização depende da equipe, do paciente e da fonte do sangramento, e ambas exigem investigação endoscópica prévia para excluir lesões focais (tumores, malformações).

08Casos especiais: Rendu-Osler, criança e anticoagulado

A telangiectasia hemorrágica hereditária (THH, doença de Rendu-Osler-Weber; herança autossômica dominante, genes ENG e ACVRL1) é a causa genética mais importante de epistaxe recorrente: mais de 90% dos pacientes apresentam epistaxes espontâneas recorrentes desde a infância ou adolescência. Os critérios de Curaçao definem o diagnóstico: epistaxes espontâneas recorrentes; telangiectasias múltiplas em lábios, língua, face e polpas digitais; malformações arteriovenosas viscerais (pulmão, cérebro, fígado, trato gastrointestinal); familiar em primeiro grau. Três ou quatro critérios tornam o diagnóstico definitivo, dois possível e um improvável. O tratamento é escalonado e conservador: umectação contínua da mucosa, laser da mucosa nasal, ácido tranexâmico (tópico ou sistêmico), bevacizumabe intranasal ou sistêmico nos casos graves; tamponamentos agressivos estão contraindicados porque lesam a mucosa e aumentam as recorrências.

Na criança, a epistaxe é quase sempre anterior e benigna: coto digital, corpo estranho e rinite predominam. Epistaxe unilateral persistente com rinorreia purulenta e fétida sugere corpo estranho nasal. Massa nasal sangrante em adolescente do sexo masculino com obstrução progressiva deve levantar o diagnóstico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil: a biópsia é contraindicada pelo risco de sangramento maciço, e a investigação prossegue com tomografia e ressonância. Epistaxe recorrente em criança com equimoses, petéquias ou pallidez pede hemograma para excluir leucemia e trombocitopenia. No idoso anticoagulado, o objetivo é controlar o sangramento com o mínimo de trauma de mucosa (preferência por materiais absorvíveis e ácido tranexâmico tópico), rever a adesão e a necessidade do antitrombótico e garantir seguimento próximo, pois a recorrência é a regra.

09Complicações e prognóstico

• Relacionadas à doença: anemia aguda e choque hipovolêmico (raros, mais em sangramento posterior não controlado), aspiração de sangue e comprometimento da via aérea.
• Relacionadas ao tamponamento: hipoxemia e apneia obstrutiva do sono (monitorizar oximetria, sobretudo em idosos e DPOC), reação vagal na inserção e remoção, dor, sinusite bacteriana por obstrução ostial, necrose de mucosa e perfuração septal por pressão de balões e esponjas.
• Relacionadas à cauterização: perfuração septal (especialmente bilateral na mesma sessão), sinéquias e aderências.
• Relacionadas à embolização: acidente vascular cerebral isquêmico, cegueira e necrose cutânea — eventos raros, mas que exigem consentimento informado e equipe experiente.

O prognóstico da epistaxe anterior isolada é excelente: a maioria resolve com compressão, vasoconstritor e cauterização, sem sequelas. O ressangramento, entretanto, é frequente — até 20 a 40% dos pacientes tamponados voltam a sangrar em 12 meses — e deve motivar tratamento da causa de base (rinite, mucosa seca, revisão do esquema antitrombótico). Na THH, a epistaxe é crônica e a doença requer vigilância de malformações viscerais e manejo multidisciplinar; na epistaxe posterior do idoso, a mortalidade é baixa, mas a morbidade (internação, cirurgia, anemia) é substancial. Seguimento ambulatorial com otorrinolaringologista está indicado após epistaxe grave, refratária ou recorrente.

10Pontos de prova e erros comuns