Tumores Ósseos: Diagnóstico, Biópsia e Fraturas Patológicas

01Abertura: a regra da idade é o primeiro filtro

Tumores ósseos primários malignos são raros: osteossarcoma e sarcoma de Ewing somam juntos cerca de 0,2 a 0,3% de todas as neoplasias, com incidência de aproximadamente 3 a 4 novos casos de osteossarcoma por milhão de pessoas por ano. Essa raridade, porém, esconde dois fatos que a prova cobra insistentemente. Primeiro: depois dos 40 anos, a grande maioria das lesões ósseas é metastática ou plasmocitária, e não um tumor primário; antes dos 20 anos, uma lesão óssea agressiva é sarcoma até que se prove o contrário. Segundo: o manuseio inicial, sobretudo a biópsia, define o prognóstico; séries clássicas mostram que biópsias realizadas fora do centro de referência apresentam erros que alteram o tratamento em cerca de 10 a 20% dos casos, incluindo amputações desnecessárias descritas em aproximadamente 3 a 5%. Por isso a regra de ouro é: suspeitou de sarcoma, referencie antes de biopsiar.

02Classificação e estadiamento

A classificação da OMS (5ª edição, 2020) organiza os tumores ósseos pela matriz que produzem: osteogênicos (osteossarcoma e variantes), condrogênicos (condrossarcoma), tumores de células pequenas redondas azuladas (sarcoma de Ewing), notocordais (cordoma), fibro-histiocíticos, hemangioendotelioma e outros. Para a prática, a divisão mais útil é clínica: lesões benignas latentes, benignas ativas, benignas agressivas e malignas. O estadiamento de Enneking, criado para sarcomas musculoesqueléticos, usa três eixos: grau histológico (G1 baixo e G2 alto), sítio anatômico (T1 intracompartimental e T2 extracompartimental, avaliado por ressonância) e metástases (M0 ou M1, tipicamente pulmonares). Os estágios malignos vão de IA (G1, T1, M0) e IB (G1, T2, M0) a IIA/IIB (G2) e III (qualquer G com M1). Para lesões benignas, os estágios são 1 (latente, como cisto ósseo simples no adulto), 2 (ativo, como osteocondroma) e 3 (agressivo, como tumor de células gigantes).

03Epidemiologia e síndromes de risco

O osteossarcoma é o tumor ósseo maligno primário mais comum na infância e adolescência, com leve predominância masculina e forte associação com o pico de velocidade de crescimento; casos acima dos 60 anos costumam ser secundários a doença de Paget ou a radioterapia prévia. O sarcoma de Ewing é o segundo mais comum nessa faixa, raro em pessoas negras, e uma minoria dos casos ocorre em contexto de predisposição familiar a sarcomas. Tumores benignos são muito mais frequentes que malignos: osteocondroma é o benigno mais comum de todos. Entre as metástases, os primários que mais afetam o esqueleto na mulher são mama, pulmão e rim; no homem, próstata, pulmão e rim, e cerca de 15 a 20% dos pacientes chegam com lesão óssea sem primário conhecido, exigindo investigação dirigida antes de qualquer biópsia.

04Fisiopatologia em cadeia

Os sarcomas ósseos originam-se de precursores mesenquimais com defeitos de diferenciação. No osteossarcoma convencional, a célula tumoral é um osteoblasto maligno que produz osteoide desorganizado; a perda de genes supressores como RB1 e TP53 (presente na maioria dos casos esporádicos e na síndrome de Li-Fraumeni) e mutações recorrentes em ATRX e DLG2 impulsionam a proliferação. A destruição óssea combina ação osteoclástica local, reação perióstea (codman e camadas) e invasão de partes moles. No sarcoma de Ewing, o oncogene de fusão EWSR1-FLI1 funciona como fator de transcrição aberrante que mantém o programa de células progenitoras. Nas metástases, as células tumorais colonizam a medula óssea hematopoiética (por isso predominam na coluna, pelve e fêmur proximal, onde a medula vermelha persiste no adulto) e criam um círculo vicioso com o microambiente: fatores tumorais ativam osteoclastos via RANKL, e a liberação de fatores de crescimento do osso resorbido nutre o tumor, gerando lesões líticas, blásticas ou mistas conforme o primário. A fratura patológica surge quando a destruição cortical reduz a resistência mecânica abaixo da carga fisiológica.

05Apresentação clínica: dor que não obedece ao repouso

A dor é o sintoma inicial em mais de 80% dos sarcomas ósseos, com característica semiológica decisiva: progressiva, noturna, não relacionada à atividade e apenas parcialmente responsiva a analgésicos comuns. No osteoma osteoide a dor é tipicamente noturna e dramaticamente aliviada por anti-inflamatórios não esteroidais ou aspirina, por inibição da prostaglandina E2 produzida pelo nidus. Na anamnese devem ser pesquisados massa palpável (presente em 30 a 40% dos sarcomas ao diagnóstico), história de tumor primário prévio, perda ponderal, sudorese e febre (sarcoma de Ewing pode simular osteomielite com febre, leucocitose, VHS e PCR elevados). O exame físico avalia tamanho, fixação aos planos profundos, adenomegalias regionais, neurologia do membro e, na coluna, sinais de compressão radicular ou medular. Sinais de alarme que obrigam a imagem: dor óssea noturna em paciente fora da faixa degenerativa, massa persistente maior que 5 cm e dor progressiva sem trauma por mais de 3 a 4 semanas.

• Dor noturna não mecânica, que desperta o paciente, é o padrão da maioria dos tumores ósseos malignos.
• Massa de partes moles crescente e fixa, com circulação venosa superficial, sugere sarcoma avançado.
• Febre, anemia e VHS elevado em criança com dor óssea: pensar em Ewing e osteomielite no diferencial.
• Em paciente acima de 40 anos com dor óssea persistente, investigar primário oculto (mamografia, radiografia de tórax, PSA, ultrassom de abdome, proteinograma) antes de rotular de dor musculoesquelética.

06Propedêutica e estadiamento por imagem

A investigação começa com radiografias em duas incidências (frente e perfil) do sítio doloroso, seguidas de ressonância magnética com contraste do segmento inteiro ósseo, que define extensão intramedular, componente de partes moles e relação com feixe vásculo-nervoso, essenciais para planejar a ressecção. O estadiamento complementar inclui radiografia e TC de tórax (o pulmão é o sítio metastático de cerca de 80 a 85% dos sarcomas ósseos), cintilografia óssea ou PET-TC para lesões à distância e, no Ewing, avaliação de medula óssea. Laboratório: desidrogenase lática (marcador de carga tumoral e prognóstico no Ewing e no osteossarcoma), fosfatase alcalina (elevada em metade dos osteossarcomas e associada a prognóstico pior), hemograma, VHS, PCR e, em adultos, eletróforese de proteínas para excluir mieloma. A TC com cortes finos ajuda a caracterizar matriz (calcificações condrogênicas em arcos) e destruição cortical. A diretriz ESMO 2021 reforça: imagem completa antes da biópsia, e biópsia executada no centro que fará o tratamento.

07Biópsia: os princípios que salvam o membro

A biópsia é o passo mais delicado do caminho diagnóstico e segue os princípios de Enneking, pensados para que o trato da biópsia possa ser ressecado junto com o tumor na cirurgia definitiva. A punção com agulha grossa (tru-cut) guiada por imagem é preferida quando há equipe de patologia experiente; a biópsia incisional aberta fica reservada a casos selecionados e deve seguir os mesmos princípios de trato; a biópsia excisional (retirada total inadvertida de uma lesão suspeita) e a curetagem prévia são erros clássicos que contaminam o sítio e podem converter uma ressecção limb-salvage em amputação. Sempre envie material para cultura e Gram quando o diferencial incluir osteomielite, e solicite congelamento intraoperatório para confirmar viabilidade do material.

• Planeje o trato de biópsia junto com o cirurgião que fará a ressecção: único, reto, o mais curto possível e alinhado com a futura incisão de ressecção.
• Em membros, incisões longitudinais, jamais transversais; atravessar apenas um compartimento e evitar planos intermusculares, neurovasculares e fossa poplítea.
• Não usar garrote com exsanguinação (compressão dissemina células); se garrote, drenar por gravidade.
• Hemostasia rigorosa e dreno (se necessário) saindo em linha com o trato, para ser ressecado em bloco.
• Nunca expor o tumor ou o osso sem necessidade; evitar janelas corticais amplas que fragilizam e podem causar fratura patológica iatrogênica.
• Material para cultura, patologista experiente em tumores musculoesqueléticos e congelamento para confirmar tecido viável.
• Sarcoma de Ewing e linfoma exigem material viável e não descalcificado para imuno-histoquímica e citogenética (CD99, EWSR1 por FISH).

08Tratamento dos sarcomas primários

O osteossarcoma localizado de extremidade trata-se com quimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção ampla e quimioterapia adjuvante. O esquema padrão é o MAP: metotrexato em alta dose 8 a 12 g por metro quadrado por ciclo em infusão de 4 horas com resgate de folinato de cálcio (leucovorina), doxorrubicina 60 a 75 mg por metro quadrado por ciclo e cisplatina 90 a 120 mg por metro quadrado por ciclo, somando cerca de 5 a 6 ciclos em 29 a 31 semanas. A resposta histológica à neoadjuvância define prognóstico: necrose tumoral superior a 90% (bons respondedores, graus III e IV de Huvos) associa-se a sobrevidas em torno de 70 a 80%, versus 50 a 60% ou menos nos maus respondedores. A cirurgia moderna preserva o membro em 90 a 95% dos osteossarcomas de extremidade, com endopróteses ou reconstruções biológicas, e margens negativas são obrigatórias. O sarcoma de Ewing recebe quimioterapia multiagente alternada VDC/IE (vincristina, doxorrubicina e ciclofosfamida alternando com ifosfamida e etoposídeo), com 14 a 17 ciclos, atualmente intervalo-comprimido a cada 14 dias, seguida de controle local com cirurgia, radioterapia (55 a 60 Gy) ou ambas, conforme sítio e resposta. O condrossarcoma, em contraste, é resistente à quimioterapia e à radioterapia convencionais: o tratamento é cirúrgico, com ressecção ampla en bloc; grau 1 de apêndice pode aceitar curetagem ampla com adjuvante local em casos selecionados, e a desdiferenciação (10% dos casos) impõe tratamento como tumor de alto grau.

09Metástases ósseas e fratura patológica: a escala de Mirels

Metástase é a neoplasia óssea mais comum do adulto: estima-se que 50 a 70% dos pacientes com câncer de mama ou próstata avançado desenvolvam metástase óssea ao longo da doença, e o esqueleto axial e o fêmur proximal concentram as lesões de risco. A fratura patológica é definida como fratura através de um foco ósseo enfraquecido por doença local, sem trauma compatível ou com trauma mínimo. Para os ossos longos, a escala de Mirels (1989) estima o risco de fratura e a necessidade de fixação profilática, pontuando de 1 a 3 cada um dos quatro itens: sítio (extremidade superior 1, extremidade inferior 2, região peritrocanteriana 3), dor (leve 1, moderada 2, funcional, isto é, que piora com deambulação 3), tipo de lesão (blástica 1, mista 2, lítica 3) e tamanho relativo ao diâmetro do osso (menor que um terço 1, entre um terço e dois terços 2, maior que dois terços 3). Escore de 9 ou mais indica fixação profilática; 8 é zona cinzenta, individualizada conforme primário, prognóstico e expectativa de sobrevida; 7 ou menos maneja-se com radioterapia e/ou seguimento. Nenhum item isolado supera o conjunto: dor funcional em fêmur peritrocanteriano com lesão lítica maior que dois terços somam 12 e praticamente garantem fratura.

O tratamento das metástases ósseas é paliativo e tem três pilares. Radioterapia: 8 Gy em dose única ou 30 Gy em 10 frações aliviam a dor em cerca de 60 a 80% dos pacientes, com resposta completa em torno de 25 a 30%; a dose única é mais conveniente e igualmente eficaz na analgesia inicial, com maior taxa de reirradiação. Cirurgia: fixação profilática ou após fratura com haste intramedular bloqueada longa, cimentação e constructos que suportem carga imediata, porque o objetivo é deambular precocemente; na coluna, descompressão e estabilização em compressão medular epidural. Agentes ósseos-modificadores: zoledronato 4 mg intravenoso a cada 4 semanas ou denosumabe 120 mg subcutâneo a cada 4 semanas (com doses adicionais nos dias 8 e 15 do primeiro mês) reduzem eventos esqueléticos (fraturas, compressão medular, necessidade de radioterapia ou cirurgia) e a hipercalcemia; exigem suplementação de cálcio e vitamina D, ajuste renal (zoledronato) e vigilância de osteonecrose de mandíbula, com avaliação odontológica prévia.

10Complicações e prognóstico

Sobrevida em 5 anos no osteossarcoma localizado de extremidade situa-se entre 60 e 75% com terapia multimodal, contra 20 a 30% na doença metastática ao diagnóstico; metástases pulmonares ressecáveis ainda são candidatas a metastasectomia com intenção. No sarcoma de Ewing localizado, a sobrevida em 5 anos chega a 70 a 80% com intervalo-compressão, caindo para 20 a 30% na doença disseminada. No condrossarcoma, o grau histológico manda: grau 1 tem sobrevida acima de 90%, graus 2 e 3 entre 50 e 70%, e o desdiferenciado menos de 20%. Complicações do tratamento incluem cardiotoxicidade cumulativa da doxorrubicina (limitar dose cumulativa a cerca de 450 a 550 mg por metro quadrado), ototoxicidade e nefrotoxicidade da cisplatina, mucosite e mielossupressão do metotrexato (resgate com folinato e alcalinização urinária), neuropatia da vincristina e cistite hemorrágica da ifosfamida (mesna). No seguimento, TC de tórax e exame local a cada 3 a 4 meses nos 2 primeiros anos, espaçando depois; recidivas locais e metástases pulmonares precoces são as principais causas de falha. Sequelas ortopédicas incluem desgaste de endoprótese, desigualdade de membros na criança em crescimento e fratura por estresse nas reconstruções biológicas.

11Pontos de prova e erros comuns