Trauma de Coluna: Abordagem Inicial, Classificação e Conduta Conservadora vs Cirúrgica

Fraturas de coluna acometem cerca de 3 a 6% dos politraumatizados atendidos em serviços de emergência, e a lesão medular traumática (LMT) tem incidência estimada entre 10 e 83 casos por milhão de habitantes por ano nas séries mundiais, com valores próximos de 54 por milhão nos Estados Unidos. O trauma raquimedular concentra mortalidade precoce (insuficiência respiratória nas lesões cervicais altas), incapacidade permanente e altos custos sociais: a maioria das vítimas tem entre 20 e 40 anos e sobrevive décadas com sequelas. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: a proteção da coluna durante o ATLS, os critérios de liberação segura da coluna cervical sem imagem (NEXUS e Canadian C-spine rule), os sistemas de classificação com escore (AO Spine, TLICS e SLICS) e a decisão entre tratamento conservador com órteses e tratamento cirúrgico, incluindo a janela de 24 horas para descompressão na lesão incompleta.

01Definição, conceito de instabilidade e classificação AO Spine

Define-se instabilidade clínica, segundo White e Panjabi, como a perda da capacidade da coluna de manter seus padrões de deslocamento sob cargas fisiológicas, gerando deformidade progressiva, dor incapacitante ou déficit neurológico. O modelo das três colunas de Denis ainda orienta a leitura das imagens: coluna anterior (terço anterior do corpo vertebral, disco e ligamento longitudinal anterior), coluna média (terço posterior do corpo, disco e ligamento longitudinal posterior) e coluna posterior (arco neural, facetas e complexo ligamentar posterior). Lesões que envolvem a coluna média, como as fraturas em explosão, são potencialmente instáveis. O marcador estrutural decisivo na tomada de decisão atual é o complexo ligamentar posterior (PLC), formado pelo ligamento supraespinhoso, ligamento amarelo, ligamento interespinal e cápsula das articulações facetárias: sua ruptura indica falha da faixa de tensão posterior e pesa fortemente a favor da cirurgia.

A classificação AO Spine do segmento toracolombar organiza as lesões em três tipos morfológicos e acrescenta modificadores. O tipo A reúne lesões por compressão do corpo vertebral (A0 a A4), o tipo B representa ruptura da faixa de tensão anterior ou posterior (B1 a B3) e o tipo C traduz deslocamento translacional ou rotação axial, com instabilidade total do segmento. Os modificadores neurológicos variam de N0 (neurologicamente intacto) a N4 (lesão completa), com NX para exame não exequível, e o modificador M1 sinaliza lesão indeterminada do PLC na ressonância, sugerindo tratamento mais agressivo. A mesma lógica se aplica à coluna cervical subaxial pela AO Spine cervical, com tipos A, B e C análogos.

02Epidemiologia

A LMT atinge predominantemente homens (cerca de 75 a 80% dos casos), com pico entre 20 e 40 anos, e um segundo pico após os 60 anos, impulsionado por quedas de baixa energia sobre coluna degenerada e estenosante. As causas mais frequentes são acidentes de transporte, quedas de altura e mergulhos em águas rasas; no perfil brasileiro de trauma, a violência interpessoal com armas de fogo e os acidentes de motocicleta ganham destaque. Aproximadamente metade das lesões medulares traumáticas ocorre na coluna cervical, local de maior risco de insuficiência respiratória e mortalidade precoce. Entre as fraturas toracolombares, a junção toracolombar (T11 a L2) responde por 50 a 65% dos casos, por estar na transição entre o tórax rígido e o lombar móvel. Cerca de 10 a 25% das fraturas de coluna ocorrem em pacientes com lesões associadas em outros sistemas, o que impõe avaliação ATLS completa antes de focar a coluna.

03Fisiopatologia

O mecanismo mecânico define o padrão da fratura: compressão axial com flexão produz lesão em cunha; carga axial pura sobre o corpo vertebral gera fratura em explosão, com retropulsão de fragmento póstero-superior para o canal; flexo-distração (típico de cinto de segurança em colisão automobilística, fratura de Chance) rompe a faixa de tensão posterior; mecanismos de translação, rotação ou distração grave desestabilizam todos os elementos do segmento. A lesão medular se organiza em duas fases. A lesão primária é a destruição mecânica direta: transecção, laceração, hemorragia intra e perimedular e disrupção axonal. A lesão secundária se desenvolve nas horas e dias seguintes por cascatas de hipoperfusão, edema, excitotoxicidade por glutamato, influxo de cálcio, radicais livres e peroxidação lipídica de membranas, inflamação e apoptose, que expandem a área de necrose central para além do impacto inicial.

Duas síndromes fisiopatológicas confundem o estudante e caem em prova. O choque medular (spinal shock) é fenômeno neurológico: arreflexia flácida transitória abaixo da lesão, com perda de reflexos profundos, tônus e do reflexo anal; seu fim é marcado pelo retorno do reflexo bulbocavernoso ou anal, momento em que o exame ASIA definitivo pode ser realizado. O choque neurogênico é fenômeno hemodinâmico: lesão acima de T6 interrompe o tônus simpático vasomotor, produzindo hipotensão com bradicardia paradoxal (em vez de taquicardia compensatória) e vasodilatação. Trata-se de diagnóstico de exclusão: antes de atribuir a instabilidade ao choque neurogênico, é obrigatório investigar e tratar sangramento, tamponamento, pneumotórax e outras causas de choque hipovolêmico no politrauma.

04Avaliação inicial e proteção da coluna na sala de emergência

Segundo o ATLS, todo paciente de trauma grave deve receber imobilização da coluna cervical com colarito rígido antes da chegada ao hospital, mantida durante a avaliação primária, com blocos laterais e tape quando necessário e movimentação em tronco único (log-roll) por equipe de pelo menos três pessoas. O colarito é retirado apenas quando a coluna cervical é clinicamente liberada por critérios de decisão validados ou por exame de imagem adequado. A avaliação secundária inclui inspeção da linha média em busca de deformidade, crepitação, feridas, equimoses e degraus, palpação cuidadosa de occipital a sacro e exame neurológico completo documentado com escala ASIA.

• Critérios NEXUS: a coluna cervical pode ser liberada sem radiografia quando o paciente está acordado e orienta-se, sem intoxicação, sem déficit neurológico focal, sem dor à palpação da linha média posterior e sem lesão dolorosa distratora.
• Canadian C-spine rule: aplicável a pacientes estáveis e conscientes; exige imagem se houver fator de alto risco (idade 65 anos ou mais, mecanismo perigoso como queda de 1 metro ou mais ou ejeção, parestesias em extremidades) ou se o paciente não conseguir rotacionar o pescoço 45 graus para os dois lados na ausência de fatores de baixo risco.
• A tomografia computadorizada de coluna com cortes finos e reconstrução multiplanar é o exame padrão no politrauma, com sensibilidade de 95 a 99% para fraturas cervicais, muito superior à radiografia simples (50 a 90%).
• A ressonância magnética é indicada quando há déficit neurológico inexplicado ou em evolução, suspeita de lesão discoligamentar ou do PLC, hematoma epidural ou antes de procedimentos em pacientes com anquilose e fratura de coluna rígida.

05Escalas de gravidade: TLICS e SLICS

As escalas de gravidade traduzem morfologia, integridade ligamentar e estado neurológico em um escore que orienta a conduta. A TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) vale para o segmento toracolombar e a SLICS (Subaxial Injury Classification System) para a cervical subaxial C3 a T1. Em ambas, escore de 3 pontos ou menos indica tratamento conservador, 4 pontos é zona cinzenta de decisão individualizada e 5 pontos ou mais indica cirurgia. O componente neurológico é o que mais pesa na decisão, porque déficit incompleto com compressão contínua é a principal emergência cirúrgica da coluna.

06Lesão medular: exame ASIA e síndromes clínicas

O exame neurológico segue o padrão internacional ISNCSCI/ASIA, com teste de força (0 a 5) em 10 músculos-chave e de sensibilidade (0 a 2) em 28 dermatômetros de cada lado, além do exame voluntário anal. A escala AIS classifica: A, lesão completa, sem preservação motora nem sensitiva sacral (S4-S5); B, incompleta sensitiva, com sensação sacral preservada sem função motora útil abaixo da lesão; C, incompleta motora, com menos da metade dos músculos-chave abaixo do nível com força 3 ou mais; D, incompleta motora com pelo menos metade dos músculos-chave com força 3 ou mais; E, função normal. O nível neurológico é o último segmento com função normal bilateral. A preservação sacral (sensação anal profunda ou contração voluntária) é o melhor preditor de recuperação motora em lesões aparentemente completas.

07Tratamento conservador: indicações e protocolo

O tratamento conservador é a escolha para lesões estáveis: fraturas tipo A0, A1 e a maioria das A2 e A3 sem déficit neurológico, sem rompimento do PLC e com TLICS de 3 pontos ou menos; na cervical, lesões com SLICS de 3 pontos ou menos, incluindo muitas fraturas por cunha e distrativos ósseos estáveis. O ensaio randomizado clássico de Wood e colaboradores (2003) randomizou 47 pacientes com fratura toracolombar em explosão sem déficit para cirurgia ou conservador: não houve diferença consistente em dor, função e retorno ao trabalho em até 2 anos, com mais complicações no grupo operado, fundamentando que estabilidade, e não o aspecto da imagem, define a conduta.

• Controle radiográfico em pé nas semanas 1 a 2, 6 e 12 para detectar colapso tardio ou cifose progressiva; perda progressiva da altura vertebral ou do alinhamento migra o paciente para o grupo cirúrgico.
• Mobilização precoce conforme dor, analgesia escalonada, incentive a deambulação assim que tolerada e orientação de retirada gradual da órtese.
• Tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular iniciada quando a hemostasia permite (habitualmente entre 48 e 72 horas), associada a compressão intermitente no período inicial.
• Reavaliação neurológica serial: qualquer deterioração nova impõe ressonância urgente e discussão de descompressão.

08Tratamento cirúrgico: indicações, timing e técnicas

As indicações formais de cirurgia são TLICS ou SLICS de 5 pontos ou mais (4 pontos individualizado), déficit neurológico com compressão documentada, ruptura do PLC, instabilidade biomecânica (perda de altura do corpo vertebral acima de 50%, cifose local acima de 25 a 30 graus, subluxação ou luxação facetária), fraturas em coluna anquilosada e síndrome da cauda equina traumática. O estudo STASCIS (Fehlings, PLoS One 2012), coorte prospectiva de 313 pacientes com lesão cervical traumática, mostrou que a descompressão em até 24 horas dobrou a chance de melhora de pelo menos 2 níveis AIS aos 6 meses, com razão de chances de cerca de 2,8, sem excesso de complicações: nas lesões incompletas, a cirurgia deve ocorrer o quanto antes, idealmente dentro das primeiras 24 horas, e não após estabilização demorada de outros sistemas quando a coluna é a prioridade.

• Objetivos cirúrgicos: descomprimir o canal (medula e raízes), restaurar o alinhamento, estabilizar o segmento com parafusos pediculares ou laterais de massa e permitir mobilização precoce com menor risco de complicações de decúbito.
• Via posterior com instrumental segmentar: padrão para a maioria das lesões tipo B e C e para fraturas toracolombares com déficit; abrange tipicamente 2 níveis acima e 2 abaixo, com técnicas mínimamente invasivas em seleção de pacientes.
• Via anterior (corpectomia com enxerto e placa ou cage): reservada a explosões com grande retropulsão e compressão anterior em pacientes com déficit incompleto, ou quando a coluna posterior não permite redução.
• Laminectomia isolada sem fixação está contraindicada no trauma: piora a instabilidade e a cifose.

Sobre a metilprednisolona: os protocolos NASCIS II e III estabeleceram o esquema de 30 mg/kg em bolus intravenoso seguido de infusão de 5,4 mg/kg/hora por 24 horas (se iniciado até 3 horas do trauma) ou 48 horas (se entre 3 e 8 horas). As diretrizes contemporâneas da AO Spine (2017) não recomendam mais a corticoterapia como tratamento de rotina da LMT, pelos ganhos modestos e inconsistentes e pelos riscos de pneumonia, sepse e hiperglicemia; quando usada, deve ser decisão institucional protocolar em pacientes com lesão incompleta dentro de 8 horas do trauma.

09Cuidados críticos ao paciente com lesão medular

• Respiratório: lesões acima de C5-C7 comprometem intercostais e diafragma; monitorar capacidade vital, e insuficiência respiratória restritiva com capacidade vital abaixo de 15 mL/kg indica suporte ventilatório; tosse assistida e fisioterapia precoce.
• Hemodinâmico: manter pressão arterial média entre 85 e 90 mmHg por pelo menos 7 dias após a lesão, com reposição cautelosa de cristaloide e vasopressores (noradrenalina como opção preferencial em muitas UTIs), para garantir perfusão medular.
• Pele: mudança de decúbito a cada 2 horas e superfícies especiais; úlcera por pressão é complicação devastadora e evitável.
• Vesical e intestinal: sonda vesical de demora na fase de choque, com avaliação para retirada e programação de cateterismo intermitente; regime intestinal com evacuação programada.
• Tromboprofilaxia: heparina de baixo peso molecular quando a hemostasia permitir, habitualmente entre 48 e 72 horas, mantida por até 3 meses em pacientes não deambulatórios.
• Disreflexia autonômica: em lesões acima de T6, após a fase de choque, estímulos viscerais (retenção urinária, fecaloma) desencadeiam crise hipertensiva grave com bradicardia reflexa; o tratamento é sentar o paciente, remover o estímulo e usar anti-hipertensivos de ação rápida, como nitrato sublingual ou nifedipino de ação curta (cuidado com preparos de liberação prolongada).

10Complicações e prognóstico

A mortalidade precoce da LMT cervical alta é dominada por insuficiência respiratória e pneumonia aspirativa; a médio prazo, pneumonias, infecções urinárias, úlceras por pressão, tromboembolismo (sem profilaxia, a incidência de trombose venosa profunda pode superar 50% nas primeiras semanas) e sepse dominam o cenário. Tardiamente, destacam-se dor neuropática crônica (30 a 50% dos pacientes), espasticidade, siringomielia pós-traumática, fraturas por queda e declínio funcional. A recuperação neurológica segue regras úteis: melhora concentra-se nos primeiros 3 a 6 meses; lesões incompletas (AIS B, C e D) têm recuperação substancial, com a maioria dos AIS D e boa parte dos AIS C deambulando em 1 ano; conversão de AIS A para B ou C ocorre em cerca de 10 a 20% (mais frequente quando há preservação sacral); lesões completas raramente recuperam marcha comunitária. O nível lesional importa: tetraplegia alta exige suporte ventilatório e assistência total, enquanto paraplegia abaixo de T1 preserva membros superiores e independência de cadeira de rodas.

11Pontos de prova e erros comuns