Fraturas do Quadril e do Fêmur Proximal: Do Garden às Periprotéticas

As fraturas do fêmur proximal, chamadas genericamente de fraturas do quadril, são a epidemia ortopédica do envelhecimento populacional: o mundo registra em torno de 1,6 milhão de casos novos por ano, com projeção de duplicação até 2050, e o Brasil acompanha a curva, com predominância de mulheres acima de 80 anos vítimas de quedas de baixa energia sobre solo osteoporótico. É a fratura que mais mata no Trauma do idoso: a mortalidade em 1 ano varia de 20 a 30%, cerca de um terço dos pacientes perde a independência para deambular e menos da metade recupera o nível funcional prévio. Ao mesmo tempo, é a fratura com maior evidência de que tempo é vida: a cirurgia realizada nas primeiras 24 a 48 horas reduz mortalidade, delirium, pneumonia, úlceras por pressão e tromboembolismo, razão pela qual NICE e AAOS recomendam operar no dia da admissão ou no seguinte. Para a prova, o aluno precisa dominar a classificação topográfica (intracapsular ou extracapsular), Garden e Pauwels no colo femoral, Evans no transtrocantérico, Vancouver nas fraturas periprotéticas, o suprimento vascular que explica a necrose avascular, o manejo multimodal da dor com bloqueio da fáscia ilíaca e a escolha entre parafusos, haste cefalomedular e artroplastia.

01Classificação topográfica: dentro ou fora da cápsula?

A primeira divisão que organiza todo o raciocínio é a cápsula articular. As fraturas intracapsulares envolvem cabeça e colo femoral, ocorrem dentro de um compartimento fechado e podem seccionar os vasos retinaculares que irrigam a cabeça, explicando os dois problemas que só elas têm: necrose avascular e não união; por isso, quando deslocadas no idoso, frequentemente são tratadas substituindo a articulação. As fraturas extracapsulares (transtrocantéricas, subtrocantéricas e básicas) ocorrem em osso bem vascularizado e esponjoso, com taxas de união acima de 95% com fixação moderna; o desafio é biomecânico (cominuição e forças musculares deformantes), não vascular. Essa diferença responde à pergunta clássica de prova sobre por que o colo femoral deslocado do idoso vai para artroplastia, enquanto o transtrocantérico vai para osteossíntese.

02Garden e Pauwels: as classificações do colo femoral que caem em prova

A classificação de Garden divide a fratura do colo em quatro estágios pela integridade do trabeculado e pelo deslocamento. Garden I é incompleta e impactada em valgo (cabeça inclinada sobre o colo, trabeculado ainda contínuo); Garden II é completa, mas não deslocada (traço completo, trabeculado alinhado); Garden III é completa com deslocamento parcial (a cabeça roda em varo, trabeculado desalinhado); Garden IV é completa com deslocamento total, em que a cabeça perde o contato ósseo e volta a se alinhar com o acetábulo, mantendo seu trabeculado em continuidade com o da bacia. Na prática, o que muda a conduta é o par não deslocado (I-II) versus deslocado (III-IV). A classificação de Pauwels complementa pela inclinação do traço no plano coronal e pela estabilidade biomecânica: Pauwels I tem traço com menos de 30 graus em relação à horizontal (forças de compressão, mais estável), Pauwels entre 30 e 50 graus (intermediária) e Pauwels III acima de 50 graus (traço vertical submetido a cisalhamento, altíssima instabilidade e risco de não união, típico do adulto jovem em trauma de alta energia).

• Garden I: fratura incompleta impactada em valgo; trabeculado do colo em continuidade com a cabeça; tratamento conservador raramente aceito hoje, com fixação in situ em idoso ativo.
• Garden II: fratura completa sem deslocamento; fixação profilática com 3 parafusos canulados; risco de necrose avascular de 5 a 10%.
• Garden III: deslocamento parcial com rotação em varo da cabeça; risco combinado de necrose avascular e não união de 10 a 30%.
• Garden IV: deslocamento completo com perda de contato ósseo; no idoso, artroplastia como regra; no jovem, redução urgente e fixação.
• Pauwels I, II e III: inclinação do traço menor que 30, entre 30 e 50, e maior que 50 graus; quanto mais vertical, maior o cisalhamento e o risco de não união.

03Epidemiologia: quem fratura o fêmur proximal

A fratura do fêmur proximal é doença do idoso frágil: cerca de 75 a 80% dos casos ocorrem em mulheres, a idade média fica acima de 80 anos e o mecanismo é queda da própria altura em cerca de 90% dos casos, com impacto lateral direto sobre o trocânter em osso osteoporótico. O estudo brasileiro de referência, conduzido em hospital-escola da região central de São Paulo e publicado na Revista Brasileira de Ortopedia em 2015, confirmou o perfil nacional: predomínio feminino, faixa acima de 80 anos, queda de baixa energia como principal mecanismo e letalidade hospitalar em torno de 5%, crescente com a idade. Dados administrativos do DATASUS mostram dezenas de milhares de internações anuais no país, com mortalidade intra-hospitalar em torno de 4 a 5% e custo elevado. Fatores de risco independentes incluem osteoporose, sarcopenia e quedas recorrentes, uso de benzodiazepínicos e anticonvulsivantes, hipovitaminose D, tabagismo, baixo índice de massa corporal e fragilidade; no extremo oposto, o adulto jovem fratura o colo em trauma de alta energia (acidente motoautomobilístico, queda de altura), cenário de emergência cirúrgica absoluta. Um grupo crescente é o das fraturas atípicas subtrocantéricas e diafisárias associadas ao uso prolongado de bisfosfonatos, com traço transverso, espessamento cortical lateral e dor prodômica no terço proximal da coxa.

04Fisiopatologia e suprimento vascular da cabeça femoral

A irrigação da cabeça femoral no adulto vem predominantemente da artéria circunflexa femoral medial, cujos ramos retinaculares superiores e posteriores sobem pelo colo dentro da cápsula reflexa; a artéria do ligamento da cabeça (ligamento redondo, ramo da obturatória) traz contribuição menor, mais relevante a partir da sexta década, e os vasos metafisários suprem a região do colo. Quando o traço transcervical desloca, os retinaculares se rompem e a cabeça fica isquêmica: a necrose avascular aparece em meses a 2 anos, com colapso segmentar em crescente que justifica a escolha da artroplastia no idoso com fratura deslocada. Nas intracapsulares, o hematoma dentro da cápsula fechada pode elevar a pressão intracapsular e comprimir os vasos remanescentes, e por isso, no adulto jovem, preconiza-se fixação urgente (idealmente em menos de 24 horas), com redução anatômica, podendo-se considerar capsulotomia ou artrocentese para descompressão. Na subtrocantérica, a biomecânica explica o desvio: o segmento proximal é puxado em flexão e rotação externa pelo iliopsoas inserido no pequeno trocânter e abduzido pelo glúteo médio no grande trocânter, enquanto o distal é tracionado em adução e medialização pelos adutores, padrão que a placa isolada dificilmente controla e que favorece a haste cefalomedular.

• Ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial: principal via de irrigação da cabeça no adulto; rompem-se nas fraturas deslocadas do colo.
• Artéria do ligamento da cabeça (ligamento redondo): contribuição menor, que ganha relevância com o avançar da idade.
• Compartimento fechado: hematoma intracapsular eleva a pressão e agrava a isquemia; no jovem, fixação urgente com descompressão considerada.
• Forças deformantes na subtrocantérica: iliopsoas flexiona e roda externamente o proximal; glúteo médio abduz; adutores aduzem e medializam o distal.
• Osteoporose: deterioração microarquitetural com perda de densidade no osso trabecular do colo e trocânter, que cede em queda lateral de baixa energia.

05Apresentação clínica e exame físico

O quadro clássico após queda é inconfundível: dor intensa na região inguinal e no trocânter, incapacidade de levantar e deambular, membro com encurtamento aparente, rotação externa de 45 a 60 graus e abdução discreta (o membro repousa rodado para fora pela tração dos rotadores externos sem o contraponto do colo íntegro), além de dor à rotação passiva e à percussão do calcâneo. Atenção às formas que enganam: o idoso com fratura impactada de Garden I pode deambular com dor inguinal mecânica e exame apenas sugestivo; a fratura por estresse do colo cursa com dor progressiva à marcha; a fratura atípica por bisfosfonato tem dor prodômica em coxa há semanas; e o paciente neurológicamente comprometido pode apresentar apenas irritabilidade e recusa de deambulação. O exame deve documentar estado da pele (fratura fechada ou exposta, rara aqui), pulsos distais, sensibilidade e função motora, dor em pelve e coluna associada (fraturas simultâneas de ramo pubiano e vertebrais são frequentes), além de avaliação cognitiva basal para estratificar risco de delirium.

06Diagnóstico por imagem e as fraturas ocultas

A radiografia anteroposterior de pelve, com quadril em rotação interna, associada ao perfil do quadril afetado, é o exame inicial e detecta a maioria das fraturas; contudo, de 2 a 9% das fraturas do quadril são ocultas, com radiografia inicial falsamente normal, sobretudo fraturas impactadas e por estresse. Diante de clínica sugestiva e radiografia normal, o próximo passo é a ressonância magnética, padrão-ouro com sensibilidade próxima de 100% nas primeiras 24 a 72 horas, capaz de mostrar edema medular e o traço oculto, além de diagnosticar diferenciais como fratura de ramo pubiano, lesão acetabular e osteíte. A cintilografia óssea, historicamente a segunda linha, só atinge boa sensibilidade após 48 a 72 horas e sofre com a redução de captação no idoso; a tomografia, útil no planejamento de fraturas complexas e periprotéticas, é inferior à ressonância para ocultas, pois mostra bem corticais e mal edema medular precoce. O diagnóstico diferencial inclui contusão de partes moles, lombociatalgia com dor referida, fratura de pubis e acetábulo, artrite séptica e metástases com dor mecânica; no idoso anticoagulado, hematoma da parede abdominal e da bainha dos retos imita fratura de quadril.

07Manejo inicial e analgesia multimodal da dor

O controle da dor na chegada é prioridade humanitária e terapêutica: idoso com dor não levanta, não coopera, delira e piora. A base é analgesia multimodal: paracetamol intravenoso 1 g a cada 6 horas (máximo de 3 a 4 g/dia no idoso), opioide titulado por doses baixas (morfina 2 a 4 mg IV fracionada, com vigilância de sedação e retenção urinária) e uso criterioso e curto de AINEs, evitados de rotina por risco renal e gastrointestinal. A peça que mais reduz dor e consumo de opioide é o bloqueio do plano da fáscia ilíaca, guiado por ultrassom, com 20 a 40 mL de anestésico local (bupivacaína 0,25 a 0,3% ou ropivacaína 0,3 a 0,5%), que anestesia o nervo femoral e o cutâneo lateral da coxa no seu trajeto pré-fascial; a diretriz do NICE recomenda oferecê-lo precocemente no pronto-socorro, e as revisões mostram queda consistente da dor à mobilização e do uso de opioide nas primeiras 24 horas, com perfil de segurança favorável quando respeitadas a dose máxima de anestésico local e a aspiração intermitente. Duas práticas abandonadas pelas evidências merecem nota: a tração cutânea ou esquelética de rotina não melhora dor nem desfechos e pode causar lesão de pele e nervo, e a medicação única em altas doses de opioide aumenta delirium.

• Escalonar a dor com escala numérica ou behavioral (PAINAD em demenciados) já na triagem.
• Paracetamol IV 1 g de 6/6 h como base, respeitando máximo de 3-4 g/dia no idoso.
• Opioides em doses baixas tituladas (ex.: morfina 2-4 mg IV), evitando doses fixas altas e monitorando sedação.
• Bloqueio da fáscia ilíaca guiado por ultrassom precocemente (bupivacaína 0,25-0,3% ou ropivacaína 0,3-0,5%, 20-40 mL), com redução de dor à mobilização e de consumo de opioide.
• Não usar tração de rotina e reavaliar a dor 30-60 minutos após cada intervenção, documentando o efeito.

Na escolha da técnica anestésica, o ensaio REGAIN (Neuman e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2021) randomizou cerca de 1.600 pacientes com 50 anos ou mais para raquianestesia ou anestesia geral com estratégia moderna: o desfecho combinado de morte ou incapacidade de deambular aos 60 dias foi praticamente idêntico (18,5% com raquianestesia contra 18,3% com geral), sem superioridade da técnica regional, e cerca de 15% dos pacientes alocados à raquianestesia exigiram conversão para geral. A leitura prática é que a escolha deve ser individualizada (condições de via aérea, anticoagulação, preferência e experiência do serviço), e análises secundárias mostram mais dor pós-operatória e maior uso de opioide no grupo regional. O essencial é operar cedo, com anestesia adequada e protocolo de prevenção e tratamento da hipotensão perioperatória, conforme o paciente.

08Otimização pré-operatória e tempo até a cirurgia

A cirurgia nas primeiras 24 a 48 horas é a intervenção de maior impacto no desfecho, e o que atrasa o idoso raramente é o ato ortopédico: é a otimização médica mal conduzida. NICE recomenda operar no dia da admissão ou no dia seguinte, e o adiamento só se justifica por instabilidade hemodinâmica, anticoagulação não revertida, sepse ativa ou insuficiência cardíaca descompensada, situações que devem ser corrigidas em horas, não dias. Pontos práticos de otimização: reverter anticoagulação (varfarina com vitamina K e, se urgente, concentrado de complexo protrombínico; os anticoagulantes orais diretos respeitam janela de 24 a 48 horas conforme a molécula e a função renal), transfundir com gatilho restritivo em torno de hemoglobina de 7 a 8 g/dL no paciente estável, suspender hipnóticos e anticolinesterásicos desnecessários, otimizar analgesia sem hipnotizar, hidratar com cautela e instituir profilaxia de tromboembolismo. Antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g IV (3 g acima de 120 kg) na indução e protocolo de prevenção de delirium e de úlcera por pressão completam o pacote da ortogeriatria, modelo de co-gestão que reduz tempo de internação e complicações.

09Tratamento cirúrgico definitivo por tipo de fratura

A fixação com 3 parafusos canulados dispostos em triângulo invertido (dois inferiores divergentes e um superior, calcanhar apoiado na cortical inferior) é o padrão para colo não deslocado (Garden I-II) e para praticamente todas as fraturas do colo no adulto jovem, nas quais preservar a cabeça é obrigatório e a urgência é absoluta. No idoso com colo deslocado (Garden III-IV), a artroplastia é a regra, porque fixar uma cabeça isquêmica troca um problema agudo por necrose e não união; a escolha entre hemiartroplastia e artroplastia total segue o estado funcional e cognitivo: a artroplastia total oferece melhor função e menor risco de revisão em pacientes independentes, comunitários e cognitivamente íntegros, enquanto a hemiartroplastia (unipolar ou bipolar) atende frágeis, institucionalizados ou com demência avançada, em que o risco de luxação e o tempo cirúrgico pesam mais. Nas transtrocantéricas estáveis (traço de duas partes, parede póstero-medial íntegra), o parafuso deslizante de quadril (DHS com parafuso de 135 graus) permanece excelente opção, permitindo impactação controlada; nas instáveis (cominuição póstero-medial, traço reverso, extensão subtrocantérica) e nas subtrocantéricas e básicas, a haste cefalomedular (tipo Gamma ou PFNA) é a preferência por ser biomecanicamente mais estável, com cilindro de parafuso cefálico deslizante e alça cefálica antirrotatória. Em artroplastias do quadril no idoso com fratura, o componente femoral cimentado é recomendado pela diretriz do NICE pela menor dor pós-operatória e menor risco de afrouxamento e revisão, com atenção à reação à cimentação.

10Fraturas periprotéticas do fêmur: a classificação de Vancouver

Com o envelhecimento da população artroplastizada, as fraturas periprotéticas do fêmur tornaram-se problema frequente: acometem cerca de 1% das artroplastias primárias e até 4% das revisões, com fatores de risco que incluem afrouxamento assintomático e osteólise, osteoporose, sexo feminino, hastes não cimentadas com osteólise proximal e quedas recorrentes. A classificação de Vancouver, descrita por Duncan e Masri em 1995, organiza a decisão em três perguntas: onde é a fratura, o haste está estável e o estoque ósseo é suficiente? Os tipos A acometem os trocânteres (AG, grande trocânter; AL, pequeno trocânter) e são tratados conservadoramente quando não deslocados e pouco sintomáticos; o tipo B, ao redor ou logo abaixo da haste, subdivide-se em B1 (haste bem fixada, osteossíntese com placa e cabos ou placas bloqueadas), B2 (haste solta, obrigando revisão com haste longa que atravessa o foco) e B3 (haste solta com estoque ósseo insuficiente, exigindo revisão associada a enxerto estrutural ou endoprótese tumoral); o tipo C ocorre bem abaixo da haste e é fixado isoladamente, como qualquer fratura diafisária. A avaliação pré-operatória exige radiografias de boa qualidade e, frequentemente, tomografia para estabilidade do haste, além de planejamento de estoque de implantes e banco de osso.

• Tipo AG (grande trocânter): tratamento conservador se pouco deslocada e tolerável; osteossíntese com cabos se dolorosa e deslocada.
• Tipo AL (pequeno trocânter): quase sempre conservador, pois é arrancamento do iliopsoas sem perda de estabilidade.
• Tipo B1 (haste estável): osteossíntese com placa (bloqueada ou com cabos) sem mexer no implante.
• Tipo B2 (haste instável): revisão da artroplastia com haste longa que ultrapassa o foco, associada ou não a osteossíntese.
• Tipo B3 (haste instável com osso ruim): revisão com haste longa e reconstrução com enxerto estrutural ou endoprótese.
• Tipo C (abaixo da haste): osteossíntese independente do tipo e da fixação da artroplastia.

11Complicações e prognóstico

A mortalidade em 30 dias situa-se entre 5 e 10%, e em 1 ano entre 20 e 30%, com preditores clássicos: idade avançada, sexo masculino, comorbidades (escore ASA), demência, institucionalização, atraso cirúrgico e delirium pós-operatório. Complicações ortopédicas: necrose avascular da cabeça (10 a 30% nas deslocadas fixadas), não união do colo (10 a 30% nas deslocadas), cut-out do parafuso cefálico (1 a 4%, reduzido com distância ponta-ápice menor que 25 mm), falha de material, infecção profunda (1 a 2%), luxação de artroplastia (maior em hemiartroplastia por via póstero-lateral e em cognitivamente comprometidos) e nova fratura contralateral. Complicações clínicas dominam a letalidade precoce: delirium em torno de um terço dos idosos, pneumonia, tromboembolismo venoso e pulmonar, úlcera por pressão, descondicionamento e constipação. A profilaxia de tromboembolismo é obrigatória, com heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina 40 mg subcutânea ao dia) ou fondaparinux 2,5 mg ao dia, iniciada no pré ou pós-operatório imediato e mantida por 28 a 35 dias; compressão intermitente complementa. Seguimento funcional com fisioterapia precoce com carga conforme fixação, reabilitação multidisciplinar e ortogeriatria reduzem mortalidade institucional em serviços que implantaram via rápida de fratura de quadril.

12Prevenção de nova fratura: osteoporose e serviço de ligação com fratura

Toda fratura de quadril no idoso é sinal avançado de osteoporose não tratada, e a recidiva é frequente: sem intervenção, o risco de nova fratura major chega a cerca de 10% no primeiro ano. O pós-operatório é a janela de oportunidade: prescrever cálcio 1.000 a 1.200 mg/dia e vitamina D 800 a 2.000 UI/dia (corrigindo deficiência com esquemas de reposição), iniciar antirreabsortivo ou anabólico conforme o risco (alendronato 70 mg/semana, risedronato 35 mg/semana, ácido zoledrônico 5 mg IV anual, denosumabe 60 mg subcutâneo a cada 6 meses, ou teriparatida 20 mcg/dia no risco muito elevado), revisar medicamentos que causam quedas (benzodiazepínicos, hipnóticos, anti-hipertensivos em excesso), avaliar visão, força e perigos domiciliares e encaminhar o paciente a um serviço de ligação com fratura (fracture liaison service), modelo com melhor custo-efetividade para capturar, investigar e tratar o idoso fraturado. Em uso prolongado de bisfosfonatos (mais de 3 a 5 anos), reavaliar risco de fratura atípica com radiografia da coxa ante dor prodômica, considerando férias do medicamento em risco baixo e troca por agente anabólico no risco alto.

13Pontos de prova e erros comuns