Luxações de ombro e quadril: redução na emergência e prevenção de complicações

O ombro é a grande articulação que mais se luxa no corpo humano: responde por cerca de metade das luxações que chegam aos pronto-socorros, com incidência estimada em 23,9 casos por 100 mil pessoas-ano nos Estados Unidos. O quadril é o extremo oposto: a articulação mais estável do esqueleto precisa de trauma de alta energia para sair do lugar, e justamente por isso a luxação do quadril é emergência ortopédica com relógio correndo, pois cada hora de atraso aumenta o risco de necrose avascular da cabeça femoral. Entre os dois temas moram os nervos axilar e ciático, as manobras de redução com nomes de médicos, lesões com nomes de cirurgiões (Bankart, Hill-Sachs, Pipkin) e uma regra de ouro: examinar e documentar neurovascular antes e depois de qualquer redução.

01Ombro: por que a articulação mais móvel é a que mais luxa

A articulação glenoumeral troca estabilidade por amplitude: a cabeça umeral tem área óssea cerca de três vezes maior que a glenoide, que é rasa e só ganha profundidade pelo lábio fibrocartilaginoso. Os estabilizadores estáticos são a cápsula, os ligamentos glenoumerais (sobretudo o inferior, o mais importante contra a translação anterior) e o lábio; os estabilizadores dinâmicos são o manguito rotador, que centraliza a cabeça durante o movimento, e a escápula, cujo ritmo coordena a elevação do braço. O desequilíbrio entre mobilidade extrema e contenção óssea mínima explica os dois picos epidemiológicos: homens jovens em esporte de contato e quedas, e mulheres idosas com fraturas por fragilidade e lesões do manguito.

02Classificação e apresentação clínica das luxações do ombro

Na luxação anterior clássica, o paciente chega ao pronto-socorro segurando o braço sadio contra o tronco do lado lesionado. A inspeção mostra perda do contorno arredondado do ombro (ombro quadrado), proeminência da cabeça umeral na região axilar ou anterior e da apófise coracoide. Qualquer tentativa de movimento é dolorosa e guardada. Na luxação posterior, o defeito é mais sutil: o examinador desatento nota apenas rotação interna fixa e resistência à rotação externa ativa ou passiva, e o ombro parece achatado por trás, com a coracoide saliente: é a luxação que mais passa despercebida em pronto-socorro.

03Exame neurovascular: o nervo axilar é o item obrigatório da prova

Antes e depois de qualquer redução, o exame deve documentar, por escrito: sensibilidade na região do distintivo regimental (face lateral do ombro, território do nervo axilar), força de abdução do deltoide entre 15 e 90 graus (nervo axilar), sensibilidade na face lateral do antebraço (nervo cutâneo braquial lateral ou musculocutáneo), extensão do punho e do polegar (nervo radial) e pulsos umeral e radial. A lesão do nervo axilar ocorre em até 15 a 20% das luxações anteriores em algumas séries, e a esmagadora maioria é neuropraxia com recuperação em semanas a meses. Nas luxações inferiores e nas luxações com fratura do colo do úmero, a taxa de lesão neurovascular é bem maior.

04Lesões associadas e imagem do ombro

As lesões cápsulo-labiais e ósseas definem o prognóstico de instabilidade. A lesão de Bankart é o descolamento do lábio e do ligamento glenoumeral inferior anteroinferior, o achado anatômico da primeira luxação anterior em jovens; quando arranca fragmento ósseo da glenoide, chama-se Bankart ósseo, e defeitos glenoides maiores que 20 a 25% mudam a cirurgia para reconstrução óssea (Latarjet). A lesão de Hill-Sachs é a fratura por impacção da cabeça umeral contra a borda glenoidal, na face posterolateral; quando grande e situada na faixa funcional do arco de movimento, diz-se engajada, e amplia o risco de recorrência. Em pacientes acima de 40 anos, a lesão do manguito rotador substitui a instabilidade como complicação dominante (presente em cerca de um terço dos casos acima dos 40 e até 80% acima dos 60), junto com fraturas do grande tubérculo em 10 a 15%.

A radiologia do trauma do ombro tem três incidências: ântero-posterior, escapular Y (ou transescapular) e axilar. A incidência axilar é a única que separa claramente luxações anteriores de posteriores e deve ser obtida sempre que possível (na impossibilidade de abduzir, usa-se a variante de Velpeau em obliqua). Radiografias pré-redução confirmam a direção e excluem fratura associada; radiografias pós-redução confirmam a congruência e a redução de eventuais arrancamentos. A ressonância magnética é o exame do planejamento cirúrgico, para lábio e manguito, e a tomografia quantifica perda óssea glenoidal e humeral.

05Redução fechada do ombro: analgesia e técnicas

A redução pode ser feita com sedação procedural (midazolam 2 a 5 mg EV fracionado com fentanila 50 a 100 microgramas, ou propofol em ambiente monitorado) ou com analgesia intra-articular: 10 a 20 mL de lidocaína a 1% injetados na articulação após aspiração, com eficácia comparável em vários ensaios. Independentemente da técnica, os músculos precisam estar relaxados: força bruta causa fratura do colo umeral e lesão nervosa.

06Pós-redução do ombro: imobilização, reabilitação e quando operar

Após a redução, o exame neurovascular é refeito e radiografias confirmam a congruência. A imobilização em tipoia (ou bandagem tóraco-braquial) por 3 a 4 semanas nos jovens e 1 a 2 semanas acima dos 40 a 60 anos busca equilibrar dois riscos opostos: recorrência e rigidez (capsulite adesiva, mais comum em idosos imobilizados por muito tempo). Estudos sugerem que imobilizar em rotação externa de aproximadamente 10 graus aproxima o lábio da glenoide e pode reduzir a recorrência, mas os resultados são heterogêneos e a tipoia simples continua sendo o padrão na maior parte dos serviços. A reabilitação começa com exercícios isométricos e pendulares, progride para amplitude ativa assistida e, por fim, fortalecimento do manguito e do escapular.

A decisão cirúrgica segue a idade e a demanda funcional: o estudo prospectivo de Hovelius acompanhou 245 pacientes de 12 a 40 anos por 10 anos e mostrou que a idade é o principal preditor de recorrência, com cerca de metade dos menores de 22 anos reluxando; acima dos 40 anos, a recorrência cai para menos de 20%, e a lesão do manguito assume o protagonismo. Indicações clássicas de estabilização cirúrgica (artroscópica de Bankart ou Latarjet): recidiva após tratamento conservador, primeira luxação em atleta jovem de contato, Bankart ósseo com perda glenoidal maior que 20 a 25%, Hill-Sachs engajada e luxação com instabilidade voluntária traumática documentada.

07Quadril: anatomia que explica a emergência

A cabeça femoral está contida em uma esfera óssea profunda (a parte mais frágil é justamente a parede posterior da glenoide acetabular), reforçada pelo ligamento iliofemoral (em Y, na face anterior, o mais forte do corpo), pela cápsula espessa e pelos músculos potentes que a cruzam. A irrigação da cabeça femoral é terminal e retrógrada: a artéria do ligamento redondo e os ramos retinaculares cervicais que sobem pelo colo a partir das artérias circunflexas femorais, que se rompem ou se torcem quando a cabeça sai do acetábulo. É essa vascularização precária que transforma horas de luxação em risco de necrose avascular: a série clássica de Hougaard registrou necrose em 4,8% das luxações reduzidas dentro de 6 horas e em 52,9% das reduzidas depois disso. O mecanismo típico é trauma de alta energia: dorso do joelho contra o painel do carro com quadril flexionado (luxação posterior), queda de altura ou esporte de colisão.

08Classificação, clínica e exame do quadril luxado

A suspeita começa na cena: vítima de colisão automobilística retirada do veículo com o quadril em posição viciosa não deve ser mobilizada sem proteção, e todo joelho traumatado no painel merece radiografia do quadril ipsilateral. No exame, documenta-se deformidade, encurtamento, crepitação, pulsos femoral e pedioso, sensibilidade e força: no ciático, prioriza-se a divisão peroneal, com dorsiflexão do tornozelo e extensão dos dedos (a lesão é predominantemente neuropraxia e a maioria recupera parcial ou completamente). Fratura de diáfise femoral ipsilateral pode mascarar a deformidade clássica: por isso a regra radiografia de quadril, fêmur e joelho do mesmo lado antes de qualquer tentativa de redução. Classificações úteis: Thompson-Epstein (I a V) ordena as luxações posteriores conforme a fratura acetabular associada, e Pipkin (I a IV) ordena as fraturas da cabeça femoral conforme a relação com a fóvea, o colo e o acetábulo.

09Imagem no quadril: antes, durante e depois

A radiografia ântero-posterior da pelve é obrigatória e geralmente basta para o diagnóstico: na luxação posterior, a cabeça femoral perde a congruência com o teto acetabular, sobe e se sobrepõe ao acetábulo, e o trocânter maior gira para dentro; na anterior, a cabeça desce e medializa, com o colo aparentemente alongado. Incidências obliquas de Judet (45 graus) e, sobretudo, a tomografia computadorizada avaliam fraturas da parede posterior, da cabeça e fragmentos intra-articulares. A tomografia após a redução é padrão de cuidado: identifica fragmentos osteocondrais retidos, incongruência articular e tamanho do defeito da parede, que decidem entre tratamento conservador e cirurgia. A ressonância magnética é o exame mais sensível para necrose avascular precoce no seguimento.

10Tratamento do quadril: redução imediata e o que vem depois

• Passo 1: controlar a dor e sedar o paciente (por exemplo, midazolam 2 a 5 mg EV com fentanila 50 a 100 microgramas, ou propofol com suporte avançado de via aérea conforme o protocolo do serviço).
• Passo 2: reduzir o quanto antes, idealmente dentro de 6 horas. Manobra de Allis: paciente em decúbito dorsal, assistente estabiliza a pelve pressionando as espinhas ilíacas, operador flexiona quadril e joelho a 90 graus e aplica tração contínua no longo eixo da deformidade, com rotações suaves até o encaixe audível.
• Alternativa: manobra de Stimson, com o paciente em decúbito ventral, quadril flexionado sobre a borda da maca e pressão descendente na região poplítea ou na proximal da perna, útil quando só há um profissional disponível.
• Passo 3: reavaliar o nervo ciático e os pulsos imediatamente após a redução, documentando a comparação com o exame prévio.
• Passo 4: radiografar e tomografar após a redução para verificar congruência e excluir fragmentos.
• Passo 5: se a redução for instável, incongruente ou houver fratura significativa (Pipkin, parede posterior grande, fragmento retido), indicar tratamento cirúrgico (fixação ou reconstrução), com tração esquelética femoral ou distal como ponte enquanto a cirurgia não acontece.
• Passo 6: apoio parcial com muletas por 4 a 6 semanas na luxação simples estável (protocolos variam entre descarga total e carga parcial precoce), profilaxia de tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina 40 mg subcutânea por dia) e, em serviços que adotam, profilaxia de ossificação heterotópica com indometacina 75 mg por dia por 3 a 6 semanas, especialmente nas fraturas da cabeça.

Fraturas associadas mudam a conduta: na fratura da cabeça tipo Pipkin I (abaixo da fóvea, sem carga) pode-se tentar tratamento conservador se a redução for congruente; na Pipkin II (fragmento de carga) e na Pipkin III (com fratura do colo) a fixação cirúrgica é regra; a Pipkin IV (com fratura acetabular) segue o tratamento do acetábulo. Fragmentos intra-articulares retidos impedem carga e indicam retirada artroscópica ou aberta. A luxação anterior reduz-se com tração e rotação interna controlada (manobra de Bigelow invertida), com atenção redobrada ao nervo femoral e aos vasos.

11Complicações do quadril e seguimento

12Complicações do ombro e prognóstico

No ombro, a complicação dominante do jovem é a recorrência: cerca de metade dos menores de 22 anos volta a luxar em poucos anos, contra menos de 20% acima dos 40, quando lesão do manguito rotador, rigidez e capsulite adesiva assumem o primeiro plano, além da maior frequência de fratura do grande tubérculo e da lesão do nervo axilar (geralmente neuropraxia transitória). Recorrências repetidas evoluem para instabilidade crônica com lesões ósseas crescentes e artrose glenoumeral em longo prazo. O seguimento orienta-se pela demanda: atletas de contato e pacientes com primeira luxação antes dos 25 anos merecem discussão precoce de estabilização cirúrgica; idosos, reabilitação dirigida ao manguito e vigilância de rigidez.

13Protocolo-resumo para o dia da prova

• Ombro suspeito: inspecionar o contorno (ombro quadrado), testar nervo axilar e radiografar em três incidências (ântero-posterior, Y e axilar).
• Reduzir com músculo relaxado e técnica suave; reavaliar nervo axilar e radiografar após.
• Jovem: tipoia por 3 a 4 semanas e risco alto de recorrência; idoso: 1 a 2 semanas e vigilância do manguito.
• Quadril suspeito: posição viciosa após alta energia; checar ciático (dorsiflexão) e pulsos; radiografia de pelve antes de reduzir.
• Reduzir dentro de 6 horas (Allis ou Stimson); tomografia pós-redução sempre.
• Fratura associada ou redução incongruente: cirurgia; caso contrário, carga parcial por 4 a 6 semanas com profilaxia de tromboembolismo.