Infecções Osteoarticulares em Pediatria: Osteomielite e Artrite Séptica

A criança que chega ao pronto-socorso com febre, dor em membro inferior e claudicação é um clássico absoluto de provas de pediatria, ortopedia e infectologia — e uma das poucas emergências musculoesqueléticas em que poucas horas definem o desfecho. A osteomielite hematôgena aguda acomete cerca de 8 em cada 100.000 crianças por ano em países de alta renda, com incidência maior em regiões de baixa renda, e a artrite séptica incide em torno de 2 a 5 por 100.000, com pico em lactentes e pré-escolares. O Staphylococcus aureus domina a etiologia em todas as idades, mas a faixa etária muda o segundo agente mais provável — e, com ele, o antimicrobiano empírico. Para a prova e para a vida, o aluno precisa dominar três eixos: diferenciar artrite séptica de sinovite transitória do quadril (critérios de Kocher e o papel da proteína C reativa), escolher o esquema antibiótico empírico conforme idade e fatores de risco, e reconhecer quando a drenagem cirúrgica é obrigatória.

01Definições e classificação

Infecções osteoarticulares é o termo guarda-chuva para a invasão bacteriana do osso (osteomielite), do espaço articular (artrite séptica), do disco intervertebral (discite) e do músculo (piomiosite). Na criança pré-púbere, a via hematôgena é de longe a mais frequente, diferente do adulto, em que predominam contiguidade (trauma, cirurgia, feridas) e insuficiência vascular. A classificação clinicamente útil combina o sítio anatômico, o tempo de evolução e a presença de complicações (necrose óssea, abscesso, envolvimento articular), porque cada combinação muda a conduta: duração do antibiótico, necessidade de drenagem e risco de sequelas do crescimento.

02Epidemiologia

A osteomielite hematôgena aguda tem incidência estimada em 8 por 100.000 crianças-ano em países de alta renda, sendo claramente mais frequente onde saneamento e acesso à saúde são precários. A artrite séptica incide em 2 a 5 por 100.000 crianças-ano. Ambas predominam no sexo masculino (cerca de 2:1) e têm dois picos etários: o período neonatal e a idade pré-escolar, com mediana em torno de 3 a 6 anos em séries gerais. A artrite séptica concentra-se nos menores de 3 anos e atinge sobretudo grandes articulações portadoras de peso (quadril e joelho). Onde o MRSA comunitário circula com intensidade, ele se associa a formas mais graves, com abscessos maiores, miosite, tromboflebite séptica e tromboembolismo venoso. No Brasil, séries de serviços de referência confirmam o predomínio de S. aureus e chamam atenção para o atraso diagnóstico como principal determinante de sequelas.

03Fisiopatologia: do microfoco hematogênico à destruição articular

Tudo começa com uma bacteremia, muitas vezes a partir de colonização ou infecção de mucosas e pele (rinofaringite, escoriação, impetigo), frequentemente inaparente. Os microrganismos alojam-se nos capilares sinusoidais metafisários, leitos em alça de cabelo com fluxo lento e fenestrações endoteliais que favorecem a agressão bacteriana. A resposta inflamatória local gera edema intraósseo; como o osso é um compartimento fechado, a pressão sobe, os vasos são comprimidos e o osso necrosa. O pus abre caminho pelo córtex através dos canais de Volkmann e Havers e disseca sob o periósteo, formando o abscesso subperiosteal e desencadeando neoformação óssea periosteal. O osso necrótico destacado é o sequestro, e o manto de osso novo é o involucro — o par que define a cronicidade.

Na artrite séptica, a bactéria chega à articulação por três vias: disseminação hematôgena direta (a membrana sinovial é altamente vascular e carece de membrana basal limitante, o que facilita a bactéria passar ao espaço articular), extensão contígua de foco metafisário e, raramente, inoculação direta (trauma, punção, cirurgia). Uma vez no espaço articular, o pus mistura neutrócitos e enzimas proteolíticas (proteases do hospedeiro e fatores bacterianos, como as hialuronidases e coagulases estafilocócicas) que degradam a matriz da cartilagem em poucas horas. A pressão intra-articular elevada comprime os vasos que nutrem a cabeça femoral e provoca isquemia e necrose — a razão fisiopatológica pela qual o quadril séptico é emergência cirúrgica.

04Etiologia: o agente muda com a idade

A pergunta que organiza toda a prescrição empírica é simples: qual a idade da criança e quais seus fatores de risco? O Staphylococcus aureus é o agente mais frequente em todas as faixas, mas o segundo lugar muda: Kingella kingae em menores de 4 anos, estreptococos do grupo A em maiores, Gram-negativos e estreptococo do grupo B no neonato. O Kingella kingae merece atenção especial: é fastidioso, cresce mal em meios comuns, coloniza orofaringe de crianças de 6 meses a 4 anos e é a causa mais comum de osteomielite e artrite séptica nessa faixa em regiões que usam PCR rotineiramente; costuma cursar com quadros mais brandos e temperatura menor, e tem excelente sensibilidade a betalactâmicos.

05Apresentação clínica

A trítade clássica da osteomielite hematôgena aguda é dor, disfunção do membro e febre, mas raramente completa: a febre está presente em pouco mais da metade dos casos no momento do diagnóstico, e a criança pode chegar apenas com claudicação progressiva ou recusa de deambular (no lactente, recusa de manipular o membro, a chamada pseudoparalisia). A dor da osteomielite é pontual na metáfise e piora à percussão local. Na artrite séptica, o quadro é articular e exuberante: articulação quente, inchada e extremamente dolorosa, com travamento em posição de conforto — o quadril mantém-se em flexão, abdução e rotação externa — e grito ao menor movimento passivo. No neonato, o quadro é sutil e traiçoeiro: irritabilidade, recusa alimentar, instabilidade térmica e pseudoparalisia, muitas vezes sem febre.

• Osteomielite aguda: dor metafisária localizada, claudicação, dor à percussão do osso, febre em torno de metade dos casos; sinais inflamatórios de partes moles quando há abscesso subperiosteal.
• Artrite séptica: monoartrite aguda de grande articulação (quadril, joelho), dor intensa ao movimento passivo, derrame articular, posição de conforto, febre frequente; criança com aspecto tóxico.
• Osteomielite subaguda: dor vaga de semanas, sem febre, massa ou edema discretos; principal diferencial é neoplasia óssea.
• Discite: lactente ou criança pequena que se recusa a sentar, curvar as costas ou andar; dor lombar e marcha cautelosa.
• Osteomielite pélvica: dor de quadril ou abdome e claudicação que simulam abdomen agudo ou artrite séptica de quadril; exige RMI de bacia.

06Diagnóstico: laboratório, imagem e o papel da punção

Nenhum exame isolado fecha o diagnóstico; ele se constrói com inflamação, imagem e microbiologia. A proteína C reativa (PCR) sobe em 6 a 12 horas, alcança o pico em 2 a 3 dias e cai pela metade a cada dia de tratamento eficaz, normalizando-se em 7 a 10 dias — é o melhor marcador para seguimento. O VHS é mais lento: pode ser normal nas primeiras 24 a 48 horas em até 10 a 20% dos casos e leva de 3 a 6 semanas para normalizar. Leucocitose é inconstante (presente em cerca de um terço), e a procalcitonina não se mostrou suficientemente discriminante para entrar na rotina. Hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico sempre que possível e positivam-se em 30 a 50% das osteomielites; a cultura de material ósseo ou do líquido articular, obtida por punção ou cirurgia, aumenta o rendimento e deve ser tentada antes da primeira dose, salvo instabilidade clínica.

No quadril doloroso agudo, a tarefa central é separar artrite séptica de sinovite transitória. Os critérios de Kocher derivados em 1999 — febre acima de 38,5 C, incapacidade de suportar peso, VHS igual ou maior que 40 mm/h e leucócitos acima de 12.000/mm3 — estratificam essa probabilidade de forma prática. O estudo prospectivo de Caird (2006) acrescentou a PCR acima de 2 mg/dL e mostrou que febre e PCR são os dois preditores mais fortes, com probabilidade de artrite séptica que ultrapassa 98% quando os cinco preditores estão presentes. Kocher é ferramenta de rastreamento, nunca de confirmação: validações subsequentes encontraram probabilidades menores que as originais com quatro critérios, e a decisão de puncionar é clínica e assistida por ultrassom.

No líquido sinovial, contagem acima de 50.000 leucócitos/mm3 com predomínio de neutrófilos maior que 75% é fortemente sugestiva de artrite séptica; valores entre 10.000 e 50.000 são zona cinzenta que obrigam à correlação clínica. Glicose sinovial baixa (menor que a metade da sérica) e lactato elevado reforçam o diagnóstico. A coloração de Gram é positiva em torno de um terço a metade dos casos e a cultura do líquido positivam-se em 30 a 60%, percentual que cai drasticamente com antibiótico prévio. Como o Kingella kingae é fastidioso, quando disponível envie PCR (16S ou espécie-específica) do líquido e swab orofaríngeo, que elevam o rendimento etiológico de 40-80% para acima de 90% em menores de 4 anos.

Na imagem, o raio simples é o primeiro exame e serve sobretudo para excluir fratura e tumor: costuma ser normal na primeira semana, mostra edema de partes moles entre o 3º e o 5º dia e só evidencia rarefação óssea e periostite entre o 10º e o 14º dia. A ultrassom detecta derrame articular (sensibilidade de cerca de 80 a 90% no quadril, dependendo do operador) e coleções subperiostais superficiais, além de guiar a punção. A ressonância magnética é o melhor exame para osteomielite, com sensibilidade de 92 a 100% e especificidade em torno de 89 a 100%: define extensão intraóssea, abscesso subperiosteal, envolvimento articular e planifica a cirurgia. A cintilografia óssea fica reservada para quando a RMI é indisponível ou para rastrear lesões múltiplas, com sensibilidade menor (em torno de 80%). O diagnóstico diferencial amplo inclui artrite idiopática juvenil, leucemia com dor óssea, sarcoma de Ewing, osteossarcoma, doença de Legg-Calvé-Perthes e epifisiólise, e a punção-biópsia resolve os casos dúvidos.

07Tratamento antimicrobiano: esquemas, doses e duração

Coletadas as culturas, inicie antibiótico intravenoso empírico de alta potência contra o agente mais provável para a idade. A meta-análise e os ensaios randomizados finlandeses consolidaram a estratégia curta de via intravenosa: manter a via parenteral apenas até a criança estar afebril e clinicamente melhor, com PCR em queda — em geral 2 a 7 dias — e então completar o curso por via oral em dose alta, com a mesma duração total. A osteomielite aguda não complicada trata-se por 3 a 4 semanas totais; formas complicadas (abscesso drenado, MRSA, envolvimento articular, neonatos) pedem 4 a 6 semanas. A artrite séptica trata-se por 2 a 4 semanas. Antibiótico oral exige dose alta, quatro tomadas diárias quando a droga permitir, adesão supervisionada e reavaliação com PCR em 48 a 72 horas e depois semanalmente.

• Critérios para troca para via oral: afebril por 24 a 48 horas, dor em queda franca, PCR em declínio, ausência de coleção não drenada e família capaz de garantir as tomadas.
• Reavaliar em 48 a 72 horas: persistência de febre ou dor, ou PCR que não cai, sugere abscesso oculto, agente resistente ou diagnóstico alternativo — repense imagem e cirurgia.
• Não use antibiótico antes de coletar hemocultura e aspirar a articulação suspeita, exceto se a criança estiver séptica: cada dose prévia derruba o rendimento das culturas.
• Drenar sempre antes quando há coleção acessível: material para cultura e desconpressão do foco são parte do tratamento.

08Indicações cirúrgicas e medidas de suporte

• Artrite séptica de quadril ou ombro: drenagem cirúrgica urgente (artrotomia aberta ou artroscópica) — a desconpressão imediata previne necrose da cabeça femoral e do úmero.
• Abscesso subperiosteal ou intramedular à RMI: drenagem cirúrgica, sobretudo se maior que 3 cm ou com defeito cortical.
• Ausência de resposta clínica ou laboratorial em 48 a 72 horas de antibiótico adequado: repetir imagem e drenar.
• Diagnóstico incerto: punção-biópsia para cultura e anatomia patológica quando neoplasia é possível (osteomielite subaguda).
• Osteomielite crônica: cirurgia de desbridamento com remoção do sequestro (sequestrectomia) e antibioticoterapia prolongada individualizada.

O suporte inclui analgesia escalonada, controle térmico, hidratação, repouso relativo com imobilização breve do membro afetado e proibição de apoio de peso até a dor ceder. Em quadros graves por MRSA comunitário portador de leucocidina de Panton-Valentine, atenção a complicações hematológicas: doença tromboembólica venosa ocorre em parcela relevante dos casos de osteomielite pélvica ou de ossos longos por MRSA, e alguns protocolos rastreiam com ultrassom e dímero D. Artrites de articulações periféricas acessíveis (joelho) podem ser manejadas com artrocentese repetida ou lavagem, mas o quadril nunca deve ser apenas puncionado e observado.

09Complicações, prognóstico e seguimento

Com diagnóstico precoce e tratamento adequado, a cura sem sequelas é a regra e a mortalidade é inferior a 1% em países de alta renda. As sequelas, entretanto, chegam a 4% a 40% das séries dependendo do atraso: lesão fisária com parada de crescimento, discrepância de comprimento de membros, necrose avascular e colapso da cabeça femoral, condrolise, instabilidade articular, fratura patológica e evolução para osteomielite crônica. Pioram o prognóstico: idade neonatal, demora maior que uma semana para o tratamento, envolvimento do quadril, osteomielite com artrite associada, agente MRSA e presença de abscesso. O seguimento combina PCR semanal até normalizar, VHS até a normalização (3 a 6 semanas) e vigilância ortopédica do crescimento por pelo menos 1 a 2 anos, com radiografias seriadas quando a fise foi comprometida.

• Sequelas musculoesqueléticas: parada fisária de crescimento, discrepância de membros, necrose avascular da cabeça femoral, condrolise e instabilidade articular.
• Complicações infecciosas: osteomielite crônica com sequestro, fratura patológica, artrite contígua e disseminação hematôgena (endocardite, pneumonia, tromboflebite séptica).
• Complicações relacionadas ao MRSA com leucocidina de Panton-Valentine: trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, miopatia e formas necrosantes.
• Falhas terapêuticas: troca do antimicrobiano sem rever imagem, adesão oral insuficiente e ausência de drenagem de coleção são as causas mais comuns de tratamento prolongado.

10Pontos de prova e erros comuns