Imobilizações e Trações em Ortopedia: Fraturas e Condições da Mão

Imobilizar é o procedimento ortopédico mais executado da medicina: toda fratura estável, entorse, pós-operatório imediato e grande parte das lesões da mão passam por uma tala, um gesso ou uma órtese antes de qualquer decisão cirúrgica. Executada corretamente, a imobilização alivia a dor, mantém a redução, controla o edema e permite a consolidação; executada mal, produz exatamente o oposto — síndrome compartimental, úlceras de pressão, compressões nervosas e rigidez articular, que são as complicações mais cobradas em prova. Este artigo percorre os princípios e os tipos de imobilizadores com seus tempos por segmento, as trações cutâneas e esqueléticas com pesos e indicações clássicas, as complicações do gesso com a conduta diante da dor sob gesso, e as condições da mão — De Quervain, dedo em gatilho, mallet, jersey, gamekeeper, escafóide e fraturas dos metacarpos — com doses de infiltração e critérios claros de quando operar.

01Princípios gerais das imobilizações

Toda imobilização persegue quatro objetivos: alívio da dor, estabilização do foco de fratura ou da parte mole lesionada, controle do edema e prevenção de desvios secundários. A regra de ouro do gesso é imobilizar a articulação imediatamente acima e a imediatamente abaixo da fratura; em lesões da mão, imobiliza-se o segmento lesionado em posição que preserve a função futura. Na fase aguda, com edema crescente, prefere-se a tala gessada (imobilização que envolve parcialmente o membro, permitindo expansão do tecido mole) ao gesso circular; este é confeccionado ou convertido quando o edema regrediu, usualmente entre 3 e 7 dias. O molde se faz por três pontos de contato (moldagem tripodal), nunca por compressão digital pontual, que forma pontos de pressão. Os materiais se dividem entre o gesso de Paris (sulfato de cálcio hidratado, mais barato, muito moldável, mais pesado, fragiliza-se com água e gera calor exotérmico ao curar) e as fibras sintéticas de vidro ou polímero (leves, resistentes à água, radiotransparentes, curagem em minutos, porém mais caras e menos moldáveis). Sob qualquer material, o acolchoamento com algodão ortopédico protege proeminências ósseas — maléolos, estiloides, epicôndilos, cabeça da fíbula e coluna do polegar.

Em imobilizações prolongadas da mão e do punho, a posição segura (de proteção) previne as contraturas clássicas: punho em extensão de 20 a 30 graus, metacarpofalângicas (MCF) fletidas de 70 a 90 graus, interfalângicas praticamente estendidas (0 a 10 graus) e polegar em abdução. O raciocínio anatômico é cobrado em prova: se as MCF ficam estendidas, os colaterais encurtam e a mão perde o punho de aperto; se as interfalângicas ficam fletidas por semanas, desenvolvem-se flexões fixas. Posição funcional difere da segura: é a posição de uso do membro (punho levemente estendido, MCF a 30 graus, dedos quase retos) usada quando não se pode evitar enrijecimento, como em artrites reumatoides.

02Tipos de imobilizadores e suas indicações

03Imobilizações por segmento: o que usar e por quanto tempo

04Trações: cutâneas e esqueléticas

Tração é a aplicação contínua de força no eixo do membro para alinhar ou estabilizar uma fratura, reduzir a dor e o sangramento do foco e manter o comprimento do membro. Divide-se em cutânea, quando a força é transmitida à pele por faixas adesivas ou espuma (esparadrapo de tração), e esquelética, quando um fio metálico de Kirschner ou pino de Steinmann atravessa o osso (tíbia proximal, fêmur distal ou calcâneo) e o peso é aplicado diretamente ao esqueleto; e em temporária (de urgência ou transporte, como na primeira assistência ao fêmur) e terapêutica (manutenção definitiva por semanas, sobretudo em crianças). A tração cutânea tolera apenas pesos baixos — em torno de 2 a 5 kg no adulto e no máximo cerca de 10% do peso corporal em crianças — porque pesos maiores arrancam a pele e comprimem vasos e nervos; a esquelética suporta 10% a 15% do peso corporal (habitualmente 7 a 12 kg no adulto com fratura de fêmur). Na criança, o fio esquelético na tíbia proximal ameaça a placa de crescimento do tubérculo tibial: prefere-se a metáfise distal do fêmur. Cuidados gerais: inspeção diária dos pontos de entrada do fio (infecção de sítio de pino), verificação de neurovascular distal, profilaxia de trombose venosa profunda e prevenção de úlcera de calcâneo e de dorso (elevação e mudanças de decúbito).

05Complicações das imobilizações e do gesso

A síndrome compartimental é a complicação mais temida e ocorre sobretudo nas primeiras 24 a 48 horas, em fraturas de perna, antebraço e supracondiliana de úmero, com ou sem gesso. O quadro inicial é dor desproporcional à lesão que piora progressivamente e dolorimento à extensão passiva dos músculos do compartimento acometido (extensão passiva dos dedos no antebraço e do braço), seguido de parestesias; a pele pode estar pálida e tensa. A analgesia crescente (paciente pedindo mais analgésico) é sinal precoce clássico; a ausência de pulso e a anestesia são tardias — pulso presente não exclui a síndrome, porque a pressão de perfusão cai antes da oclusão arterial. Conduta: bivalvar imediatamente o gesso ou a tala (abrir e afastar as bordas, incluindo o acolchoamento) e reavaliar em 15 a 30 minutos; se a suspeita persiste, fasciotomia emergencial dos compartimentos — demorar significa contratura isquêmica de Volkmann (flexão fixa do punho e dos dedos por necrose dos flexores).

As compressões nervosas seguem mapas anatômicos fixos e caem em prova: o nervo radial no terço médio do úmero (tala mal moldada ou gesso apertado) causa desvio radial dos dedos com queda do punho; o ulnar no sulco do epicôndilo medial e o peroneiro comum na cabeça da fíbula (gesso de perna alto ou imobilização do joelho) causam, respectivamente, déficit sensitivo ulnar na mão e marcha com dorsoflexão impossível. Úlcera de pressão sob o gesso se suspeita por dor focal em ponto único, odor fétido ou umidade no gesso; o tratamento é a janela no gesso sobre o ponto doloroso com proteção da pele e desbridamento quando necessário. Outras complicações: queimaduras da pele pelo calor de cura do gesso (evitar gesso muito espesso e imersão em água quente), dermatite e prurido (proibir a introdução de objetos para coçar — hastes, canetas e colheres), rigidez articular e aderências tendinosas (mão é o pior cenário), atrofia e osteopenia do desuso, síndrome dolorosa regional complexa (dor desproporcional, alterações tróficas e da sudorese, osteoporose em mancha no raio-x), e trombose venosa profunda em imobilizações de membro inferior com fatores de risco, que exige profilaxia farmacológica em pacientes imobilizados de alto risco.

• Orientações de alta com gesso: manter o membro elevado acima do nível do coração nas primeiras 48 a 72 horas
• Movimentar ativamente os dedos (abrir e fechar) várias vezes ao dia para bombear o edema
• Não molhar o gesso, não introduzir objetos, não cortar e não colocar peso em cima
• Retorno imediato se: dor crescente apesar de analgésicos, dormência ou formigamento novos, palidez ou arroxeamento dos dedos, impossibilidade de mover os dedos, odor ou umidade no gesso, febre
• Reavaliação programada em 24 a 72 horas na fase aguda (checar aperto, trocar tala por gesso quando indicado) e controle radiográfico semanal nas primeiras 2 a 3 semanas nas fraturas desviadas para detectar desvios secundários
• Data de retirada do gesso determinada no momento da aplicação, com o paciente ciente, e reabilitação dirigida após a retirada para recuperar amplitude e força

06Fraturas comuns do membro superior e suas imobilizações

A fratura de Colles (fratura do terço distal do rádio com desvio dorsal, o clássico garfo de jantar após queda com a mão estendida em mulher idosa osteoporótica) é tratada com redução fechada sob bloqueio hematoma (anestesia local do foco) e imobilização em punho levemente flexionado e em desvio ulnar por 4 a 6 semanas; complicações incluem lesão do nervo mediano, desvio secundário e síndrome dolorosa regional complexa. A fratura de Smith (desvio volar, queda com o dorso da mão) é frequentemente instável e muitas vezes operada, com imobilização em supinação quando conservadora. No escafóide, a dor na tabaqueira anatômica (entre os tendões do extensor longo do polegar e do extensor radial do carpo) após queda com a mão em pronação obriga ao tratamento mesmo com radiografia inicial normal: a diretriz NICE NG38 recomenda ressonância magnética como exame de primeira linha quando o raio-x é negativo e a suspeita persiste; a imobilização com thumb spica dura 8 a 12 semanas (até 16 no polo proximal, que tem retrofluxo vascular e risco de necrose avascular e pseudoartrose). No boxeador (colo do 5º metacarpo), a goteira ulnar com MCF fletida a 70-90 graus por 3 a 4 semanas aceita angulação em até cerca de 30 a 45 graus sem perda funcional, mas qualquer rotação — dedo que desvia para o lado vizinho ao fechar o punho — é indicação de redução cirúrgica.

07Condições da mão: tenossinovite de De Quervain e dedo em gatilho

A tenossinovite de De Quervain é o estreitamento do primeiro compartimento dorsal do punho (túnel dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar) por uso repetitivo, tipicamente em mulheres de 30 a 50 anos, puérperas e lactantes. O quadro é dor na face radial distal do antebraço e na base do polegar, piorando ao apertar e torcer; o teste de Finkelstein (flexão do punho em desvio ulnar com o polegar fechado dentro do punho) reproduz a dor de forma quase diagnóstica. Tratamento conservador em degraus: órtese tipo thumb spica por 3 a 6 semanas com anti-inflamatório não hormonal e, na falha, infiltração no compartimento com corticoide (triamcinolona 10 a 40 mg ou metilprednisolona 20 a 40 mg com lidocaína a 1%), que na avaliação agrupada de Richie e Briner alcançou sucesso de cerca de 83%; a cirurgia de liberação do primeiro compartimento fica para os refratários, com cuidado dos ramos sensitivos do nervo radial. Os dois imitadores clássicos: a síndrome da interseção (tenossinovite do segundo compartimento, dos radiais do carpo, com dor e crepitação 4 a 6 cm acima do punho ao estender o punho) e a artrose da trapeciometacarpiana do polegar (teste de compressão grind positivo, respondendo a thumb spica e, na falha, a artroplastia).

O dedo em gatilho (tenossinovite estenosante dos flexores) é o travamento do dedo em flexão com estalo doloroso na extensão, por nódulo ou engrossamento do tendão flexor sob a polia A1 (na prega metacarpofalângica), com nódulo palpável doloroso à palpação da palma. Acomete mulheres de 40 a 60 anos e diabéticos (que têm formas múltiplas e mais resistentes). O tratamento inicial é a infiltração de corticoide na bainha (a mesma dose usada em De Quervain), com resolução em cerca de metade a dois terços dos casos após uma sessão e taxas maiores com a segunda; diabéticos respondem menos e recaem mais. Na falha ou recorrência, a liberação da polia A1 por agulha (percutânea) ou cirurgia aberta: no ensaio randomizado brasileiro da UNIFESP (Sato e colegas, Rheumatology 2012), as três estratégias foram eficazes, com as liberações cirúrgicas associadas a menor necessidade de retratamento que a injeção isolada. O polegar em gatilho congênito da criança tem nódulo de Notta e boa chance de resolução espontânea no primeiro ano de vida; persistindo, libera-se a polia A1 após os 12 meses.

08Lesões tendinosas e ligamentares dos dedos

O mallet finger (dedo em martelo) é a ruptura do aparelho extensor na sua inserção na base da falange distal, por trauma direto na ponta do dedo estendido (bola na ponta do dedo), deixando a interfalângica distal fletida com extensão ativa impossível. O tratamento padrão é conservador: férula de extensão contínua da interfalângica distal (tipo Stack ou férula dorsal) por 6 a 8 semanas sem interrupção, seguida de 2 a 4 semanas noturnas; a orientação é clara — se a férula sair acidentalmente por minutos, o tempo recomeça ou se soma, porque o tendão em cicatrização precisa de imobilidade contínua. Cirurgia fica para as avulsões ósseas com fragmento maior que um terço da superfície articular ou com subluxação da interfalângica distal. O jersey finger é a avulsão do tendão flexor profundo na falange distal (agarre na camisa do adversário), típica do dedo anular; o paciente perde a flexão ativa da interfalângica distal. Na classificação de Leddy-Packer, o tipo I (tendão retraído até a palma, com deficiência vascular) exige cirurgia urgente em dias; tipos com retração menor permitem janela maior.

O gamekeeper (ou skier) thumb é a ruptura do ligamento colateral ulnar da metacarpofalângica do polegar por hiperabdução forçada (esqui, queda com bastão). Instabilidade importante em valgo (maior que 30 a 35 graus ou diferença maior que 15 graus em relação ao polegar contralateral, testada sob anestesia local) sugere ruptura completa; na lesão de Stener, a aponeurose do adutor se interpõe entre o ligamento rompido e sua inserção, impedindo a cicatrização — ocorre em boa parte das rupturas completas e é indicação cirúrgica, enquanto rupturas parciais estáveis são tratadas com thumb spica por 4 a 6 semanas. A fratura de Bennett é a fratura-luxação da base do primeiro metacarpo (fragmento volar mantido pelo ligamento obliquo), tratada com redução e thumb spica quando anatômica, ou fixação cirúrgica percutânea com fios quando desviada. As deformidades em botão (boutonnière, central da interfalângica proximal) e em pescoço de cisne (swan neck) na mão reumática ou traumática iniciam-se com extensão ortética da interfalângica proximal por cerca de 6 semanas antes de se pensar em cirurgia.

09Tempos de consolidação, reabilitação e seguimento

Os tempos de imobilização seguem a biologia da consolidação: falanges e metacarpos 3 a 4 semanas, extremidade distal do rádio 4 a 6 semanas, antebraço 6 a 8 semanas, escafóide 8 a 12 (até 16 no polo proximal), tíbia e maléolos 6 a 12 semanas conforme o traço. Crianças consolidam em cerca de metade do tempo do adulto e remodelam angulações proporcionais ao potencial de crescimento (correção mais eficiente perto da fise e no plano do movimento articular), o que autoriza condutas conservadoras que no adulto seriam inaceitáveis; idosos, ao contrário, enrijecem rápido — quanto mais tempo imobilizado, maior o risco de rigidez definitiva, e a mão é o segmento mais vulnerável. Fraturas desviadas reduzem-se e mantêm-se com controle radiográfico semanal nas primeiras 2 a 3 semanas, quando a maioria dos desvios secundários ocorre; a partir da consolidação clínica (ausência de dor à pressão no foco) e radiográfica (calo atravessando o traço), inicia-se reabilitação com amplitude de movimento progressiva, fortalecimento e, na mão, terapia ocupacional para destreza e pinça. Sequela funcional esperada deve ser conversada desde o primeiro atendimento: o objetivo da imobilização não é apenas o osso consolidado, é o segmento útil e indolor.

10Pontos de prova e erros comuns