Princípios de Tratamento de Fraturas: Da Sala de Emergência à Consolidação

Fraturas estão entre as razões mais frequentes de atendimento em serviços de urgência e respondem por parcela substancial de anos de vida perdidos por incapacidade, especialmente em jovens (trauma de alta energia) e idosos (fraturas por fragilidade). A literatura da Fundação AO resume o objetivo do tratamento em uma frase: restaurar a função do membro o mais brevemente possível, com o menor dano biológico adicional. Isso exige uma sequência lógica que o aluno precisa dominar: avaliar o paciente antes do osso (ABCDE do trauma), classificar a fratura (pele, traço, desvio, estabilidade, articulação), escolher entre redução fechada com imobilização e estabilização cirúrgica, prevenir complicações imediatas (neurovascular, síndrome compartimental, infecção) e conduzir a reabilitação até a consolidação. Este artigo percorre cada um desses degraus com os números e critérios que aparecem em prova.

01Epidemiologia e contexto do trauma ortopédico

O trauma é a principal causa de morte entre jovens e adultos jovens no Brasil, e as fraturas são a lesão traumática não fatal mais comum desse grupo. No outro extremo da vida, as fraturas por fragilidade sinalizam osteoporose: estima-se que cerca de 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima dos 50 anos sofrerão uma fratura osteoporótica (International Osteoporosis Foundation), com punho, colo femoral e corpos vertebrais como sítios clássicos. A fratura de quadril do idoso é o marcador de gravidade: associa-se a mortalidade de 10 a 20% em 1 ano e perda funcional permanente em grande parte dos sobreviventes, e por isso as diretrizes (NICE CG124) recomendam cirurgia no dia da admissão ou no dia seguinte. Toda fratura por mecanismo de baixa energia em paciente acima de 50 anos deve disparar investigação e tratamento da osteoporose, independentemente do tratamento ortopédico da fratura em si.

02Definição, terminologia e classificação

Fratura é a solução de continuidade completa ou incompleta do osso, produzida por trauma, esforço repetido (fratura por estresse) ou processo patológico (metástase, cisto, osteoporose fratura por insuficiência). A descrição padronizada responde a sete eixos: osso e topografia (diafisária, metafisária, epifisária, intra-articular ou não), relação com a pele (fechada ou aberta), traço (transversa, oblíqua, espiral, cominutiva, impactada), desvio (angulação, translação, rotação, encurtamento), estabilidade (estável — redutível e mantível com imobilização — ou instável), número (única ou múltipla) e energia do mecanismo (baixa ou alta, que sugere lesões associadas). Dizer apenas que o paciente tem fratura de tíbia é insuficiente para decidir conduta: tíbia diafisária fechada transversa estável sem desvio é uma tala e seguimento; tíbia aberta cominutiva com perda de pele é um paciente de sala de cirurgia.

• Pele: fechada (sem comunicação com o meio) ou aberta (comunicação osso-meio externo, risco infeccioso).
• Traço: transversa (trauma direto), oblíqua, espiral (torção), cominutiva (alta energia), impactada ou incompleta (torus e galho verde na criança).
• Desvio: descrever angulação (apex), translação (contato cortical), rotação e encurtação em centímetros.
• Estabilidade: fraturas estáveis mantêm redução com imobilização; instáveis (intra-articulares desviadas, cominutivas, patológicas) tendem a redislocar.
• Classificação AO/OTA: organiza fraturas por segmento (número do osso), tipo (A extra-articular, B parcialmente articular, C completamente articular) e grupos — linguagem universal entre serviços.
• Fratura aberta: graduar pela classificação de Gustilo-Anderson, que define antibiótico, tempo de desbridamento e risco de infecção.

03Avaliação inicial: antes de pensar no osso, pense no paciente

No politraumatizado, a fratura é tratada dentro do ATLS: via aérea, respiração, circulação antes de qualquer imobilização definitiva. Avaliada a ameaça à vida, examina-se a extremidade com os clássicos 6 Ps: dor (pain), palidez (pallor), parestesias, paralisia, ausência de pulso (pulselessness) e poiquilotermia (extremidade fria). O exame neurovascular distal à fratura é obrigatório e deve ser documentado antes e depois de qualquer redução — pulso radial ou pedioso, sensibilidade e motricidade de nervos específicos (radial, mediano, ulnar, tibial e fibular profundo). Radiografias devem incluir duas incidências ortogonais (frente e perfil) e sempre as articulações proximal e distal à fratura (regra do osso e da articulação acima e abaixo), com tomografia computadorizada reservada para fraturas intra-articulares e de difícil caracterização. Desconforto desproporcional, membro tenso e doloroso à passiva alongamento dos compartimentos sugerem síndrome compartimental: diagnóstico clínico, confirmado por mensuração de pressão (pressão absoluta maior que 30 mmHg ou pressão intra-compartimental menos pressão diastólica menor que 30 mmHg) e tratado com fasciotomia urgente de todos os compartimentos acometidos.

• Inspecionar pele (ferida, deformidade, bolhas de fratura, cor) e palpar pulsos distais antes de manipular.
• Documentar exame neurológico distal (sensibilidade e motriz) e vascular (pulsos, enchimento capilar, temperatura).
• Suspeitar de síndrome compartimental: dor desproporcional e à mobilização passiva dos dedos, compartimento tenso — fasciotomia não deve esperar o pulso sumir.
• Radiografias em duas incidências incluindo articulações adjacentes; comparar com o lado contralateral em dúvidas pediátricas.
• Imobilizar provisoriamente (tala) e elevar o membro antes do transporte para exames.
• Reavaliar neurovascular após redução e após imobilização definitiva, registrando em prontuário.

04Os 3 R do tratamento conservador: redução, retenção e reabilitação

O tratamento conservador se apoia nos 3 R — redução (fechada, por tração e manipulação sob sedação ou anestesia regional), retenção (imobilização até a consolidação) e reabilitação precoce do que não está imobilizado. Continua sendo a escolha para a maioria das fraturas estáveis e sem desvio importante: costelas, clavícula não desviada, maior parte das fraturas de úmero proximal impactadas em idosos, metacarpos e metatarsos estáveis, fraturas incompletas da criança e fraturas tratáveis com brace funcional (diafisária do úmero). Modalidades de retenção: tala (fase aguda, permite edema), aparelho gessado circular (após 48-72 h em fraturas de alto risco de edema), brace funcional (permite micro-movimento que estímula calo, como no úmero), tração cutânea ou esquelética (temporária, em crianças e transporte) e órteses. Regras de segurança do gesso: acolchoar proeminências ósseas, não imergir, orientar o paciente a retornar imediato se surgir dor crescente, dormência ou palidez (sinais de síndrome compartimental sob gesso), e reavaliar radiograficamente em 7 a 10 dias para detectar desvio secundário — a janela em que o edema cede e a fratura pode redislocar dentro da imobilização.

05Princípios cirúrgicos: os quatro pilares da AO e os implantes

A fixação cirúrgica (ORIF — fixação interna aberta com redução; ou fixação interna fechada com haste) obedece aos quatro princípios clássicos da AO: redução anatômica (obrigatória em fraturas intra-articulares, em que degraus acima de 2 mm predispõem a artrose pós-traumática), fixação estável compatível com a biomecânica da lesão, preservação da biologia óssea e de partes moles (osteossíntese biológica, com pontes e placas de menor contato) e reabilitação precoce de articulações e músculo. Escolha do implante: placas (contato limitado ou bloqueadas — LCP) dão estabilidade absoluta e anatômica, ideais em fraturas metafisárias, intra-articulares e em ossos como o rádio distal e o úmero proximal; hastes intramedulares (fêmur, tíbia, úmero) funcionam como splints centrados no canal, compartilham carga e são padrão nas diafisárias de ossos longos do adulto; parafusos canulados (colo femoral do jovem, escafoide) fixam traços impactáveis com compressão; fixador externo é a escolha no controle de dano (paciente instável), em fraturas abertas graves com dano de partes moles (estabilização provisória e acesso às feridas) e em algumas fraturas pediátricas; e artroplastia substitui a superfície articular irrecuperável — caso clássico da fratura de colo femoral desviada no idoso (artroplastia parcial ou total), em que a taxa de necrose avascular e não consolidação com osteossíntese é proibitiva.

• Fratura intra-articular com degrau maior que 2 mm ou instável: redução anatômica e fixação (princípio AO número 1).
• Impossibilidade de obter ou manter redução fechada: indicação formal de cirurgia.
• Fratura aberta (todos os tipos): desbridamento e estabilização cirúrgica.
• Síndrome compartimental, lesão vascular associada ou membro isquêmico: estabilização associada ao reparo/ressincronização vascular.
• Fratura patológica (metástase) ou por insuficiência em paciente que precisa deitar e mobilizar: estabilização paliativa ou profilática.
• Politrauma e fraturas de ossos longos: fixação precoce reduz dor, síndrome de imobilização, TEV e facilita cuidado de enfermagem e ventilação.
• Fraturas com grande instabilidade em adultos (colo femoral desviado, escafoide desviado, tíbia diafisária desviada): cirurgia padrão.

06Fratura aberta: protocolo passo a passo com doses

A fratura aberta é emergência infectológica e ortopédica. Sequência recomendada (EAST 2011 e literatura AO): cobertura da ferida com compressa estéril umedecida em soro, imobilização, fotografia se necessário para documentação e antibioticoprofilaxia intravenosa o mais precocemente possível — cada hora de atraso aumenta o risco de infecção, com alvo de administração dentro de 1 a 3 horas da chegada. Esquemas clássicos: cefazolina 1 a 2 g IV de 8/8 h por 24 h nos tipos I e II; tipos III adicionam aminoglicosídeo (gentamicina 5 mg/kg IV em dose única diária) por até 72 h da lesão ou 24 h após cobertura de partes moles; em contaminação rural, aquática ou com risco de clostrídios (ferimento em fazenda) acrescenta-se penicilina G cristalina 2 a 4 milhões UI IV de 4/4 h ou metronidazol; alérgicos à penicilina recebem clindamicina 900 mg IV de 8/8 h associada ou não a aminoglicosídeo. Desbridamento e lavagem copiosa (9 a 12 litros de soro, conforme o tipo) devem ocorrer dentro de 24 horas da lesão — o dogma das 6 horas caiu: séries contemporâneas não mostram claramente piora com desbridamento até 24 h em estádio estável, e a prioridade é ressuscitar o paciente e otimizar as partes moles. Feridas tipo III em geral não recebem fechamento primário: cobertura tardia (retalhos) após estabilidade. Revise profilaxia antitetânica e considere profilaxia de TEV (enoxaparina 40 mg SC ao dia) quando não houver contraindicação por sangramento.

• Cobrir a ferida com compressa estéril umedecida e não explorar repetidamente na urgência.
• Antibioticoprofilaxia IV imediata: cefazolina 1-2 g de 8/8 h (tipos I-II); adicionar aminoglicosídeo no tipo III.
• Contaminação de fazenda, água ou esgoto: acrescentar cobertura anaeróbica (penicilina G ou metronidazol).
• Imobilizar e elevar; documentar neurovascular e fotografia da ferida.
• Desbridamento e lavagem copiosa (9-12 L) em até 24 h, com estabilização óssea (preferência haste ou fixador externo no tipo III).
• Atualizar profilaxia antitetânica conforme ferimento e histórico vacinal.
• Não fechar primariamente tipo III; planejar cobertura em 48-72 h com cirurgia de partes moles.
• Profilaxia de tromboembolismo e controle analgésico multimodal desde a admissão.

07Consolidação óssea: fases, prazos e quando o osso não colhe

A consolidação passa por três fases sobrepostas. Fase inflamatória (dias 1 a 7): hematoma da fratura, infiltração de células inflamatórias e formação de granulação — é o andaime da reparação. Fase de reparo (2 a 6 semanas): formação de calo mole (fibrocartilaginoso) seguida de calo duro (ossificação endocondral e intramembranosa), quando a rigidez mecânica aumenta progressivamente. Fase de remodelação (meses a anos): osteoclastos e osteoblastos reorganizam o osso conforme o estímulo mecânico (lei de Wolff), corrigindo gradualmente pequenos desvios — processo muito mais eficiente na criança, especialmente para desvios no plano do movimento da articulação mais próxima e próximos à placa de crescimento. Prazos práticos: crianças consolidam em 3 a 5 semanas, adultos em 6 a 12 semanas (membros inferiores e ossos com péssima vascularização, como o escafoide e a diafise tibial, demoram mais). Falhas: consolidação retardada é a ausência de progresso radiográfico e clínico no prazo esperado (por volta de 3 a 6 meses, ainda com potencial de colher); pseudartrose é a paralização definitiva da consolidação, convencionalmente após 6 a 9 meses sem progresso, com esclerose e fechamento de medulares — hipertrófica quando há calo abundante em pé de elefante (instabilidade mecânica com biologia preservada, responde a estabilização) e atrófica quando as extremidades estão afiladas e sem reação (falha biológica, por exemplo em abertas com perda de periósteo ou uso crônico de anti-inflamatórios e tabagismo, exige enxerto e estabilização).

08Complicações: a cronologia que cai em prova

As complicações se agrupam pelo momento de aparecimento — memorizar essa linha do tempo resolve boa parte das questões. Imediatas (no trauma): lesão nervosa e vascular (fratura de colo do úmero com nervo axilar, úmero distal com nervo radial, fêmur distal e joelho com artéria poplítea), síndrome compartimental (primeiras 24-48 h) e lesão de órgãos no politrauma. Precozes (24-72 h a semanas): síndrome da embolia gordurosa (24-72 h, triade de confusão, desconforto respiratório e petéquias em tórax, axilas e conjuntivas, com trombocitopenia — tratamento de suporte com oxigenoterapia), trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar (pico na primeira semana), infecção da ferida e osteomielite, lesões por pressão do gesso, ulcerações e síndrome de Volkmann (contratura isquêmica por compartimento não tratado ou gesso apertado). Tardias (meses): consolidação retardada e pseudartrose, consolidação viciosa (malunião em rotação, angulação ou encurtamento), necrose avascular (escafoide, colo femoral, astrágalo, cabeça umeral e corpo do semilunar), mioosite ossificante (trauma de cotovelo e coxa), distrofia simpático-reflexa (dor regional intensa, edema, alterações tróficas e de temperatura, hoje chamada dor regional complexa), rigidez articular e, na criança, arresto do crescimento após lesões da placa fisária. Fratura aberta tipo III e fraturas com dano grave de partes moles concentram a maior parte das complicações infecciosas e de não consolidação.

09Crianças e idosos: particularidades decisivas

Na criança, o osso mais plástico e a placa de crescimento mudam tudo. Padrões pediátricos exclusivos: fratura em galho verde (greenstick — córtex interrompido de um lado e dobrado do outro), fratura em torus ou baguete (impactação metafisária em bocal de cana) e deformidade plástica em arco (sem linha de fratura, típica de ulna e fíbula). O potencial de remodelação permite aceitar desvios impensáveis no adulto (sobretudo angulação no plano do movimento e próximo ao fêmur distal e ao úmero proximal), e o periósteo espesso e ativo explica consolidação rápida e tendência a hiperconsolidação. Fraturas que envolvem a fise se classificam por Salter-Harris: I pela placa, II pela placa e metafise (a mais comum, cerca de 3/4 dos casos), III pela placa e epifise (intra-articular), IV transfixando metafise, placa e epifise (intra-articular, alto risco de arresto) e V por compressão da placa (diagnóstico retrospectivo, pior prognóstico). Toda Salter-Harris III e IV exige redução anatômica articular; I e II redutíveis se tratam por redução fechada e imobilização; V tem alto risco de arresto e merece seguimento prolongado. No idoso, toda fratura de baixa energia é osteoporose até prova contrária: trate a fratura (muitas vezes cirurgicamente, de preferência precoce — quadril dentro de 24-48 h), trate a osteoporose (cálcio 1 a 1,2 g/dia, vitamina D 800 a 1.000 UI/dia e antirreabsortivo como alendronato 70 mg/semana, salvo contraindicação), previna quedas e fique atento ao delirium pós-operatório.

10Reabilitação e seguimento: consolidar não é o fim

A reabilitação começa no dia da imobilização, não depois dela: elevação do membro, exercícios isométricos e de articulações livres dentro e fora do gesso, e marcha com suporte de carga definido pelo cirurgião conforme a estabilidade (proibida no colo femoral e escafoide tratados conservadoramente até sinais de consolidação; precoce e progressiva nas hastes intramedulares). Calendário típico de seguimento radiográfico: controle em 7 a 10 dias (desvio secundário), em 4 a 6 semanas (calo inicial e troca de tala por gesso ou brace) e ao final do prazo esperado de consolidação (liberação progressiva). Critérios de liberação: ausência de dor no ponto da fratura à palpação e à carga, calo radiográfico incorporando as corticais e recuperação funcional. Fisioterapia após retirada do gesso recupera amplitude, força e propriocepção; retorno ao esporte de contato só após consolidação completa e teste funcional. Registre sempre: pergunta de prova adora o detalhe de que a imobilização prolongada sem exercícios gera rigidez, atrofia e perda óssea — osteopenia de desuso — e que o objetivo dos 3 R é devolver função, não apenas obter radiografia bonita.