Fraturas em Crianças e Lesões Fisárias: Salter-Harris, Conduta e Complicações

A fratura é a lesão musculoesquelética mais comum da infância: cerca de um terço das crianças sofre ao menos uma fratura antes dos 16 anos, com pico de incidência entre 11 e 14 anos no sexo masculino. Diferente do adulto, o osso da criança é mais poroso, tem periósteo espesso, possui cartilagem de crescimento (fise) e remodela-se ativamente, o que muda tudo: padrões radiográficos exclusivos (torus, greenstick, deformidade plástica), tolerância maior a alguns desvios, indicações cirúrgicas diferentes e um leque de complicações que não existe no adulto, como parada de crescimento e lesão fisária. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: reconhecer os padrões pediátricos, classificar lesões fisárias pela classificação de Salter-Harris e saber conduzir a fratura supracondilar do úmero, a fratura pediátrica com maior potencial de complicação neurovascular.

01Definição e classificação: por que a criança fratura diferente

Fratura pediátrica é toda solução de continuidade óssea em esqueleto imaturo, e sua biologia difere da do adulto em quatro pontos: osso cortical mais poroso e menos mineralizado (fratura por compressão e por deformidade plástica), periósteo mais espesso e osteogênico (estabilidade relativa e consolidação rápida, em 3-6 semanas na maioria dos sítios), presença da placa fisária de crescimento e capacidade de remodelação, que corrige desvios angulares ao longo dos anos, principalmente em crianças menores de 8-10 anos, em fraturas próximas à fise e quando a deformidade está no plano de movimento da articulação adjacente.

A lesão fisária merece capítulo próprio porque a fise é a estrutura que garante o crescimento longitudinal. A placa de crescimento é organizada em camadas: zona de repouso (células-tronco germinais), zona de proliferação (colunas de condrócitos ativos) e zona de hipertrofia, seguida da zona de calcificação provisória. Por ser a camada mais frágil mecanicamente, a fratura tipicamente ocorre pela zona de hipertrofia e calcificação provisória, poupando as células germinais na maioria dos casos, o que explica o bom prognóstico dos tipos I e II. Quando o trauma destrói as células germinais ou a comunicação entre os fragmentos permite ponte óssea através da fise, instala-se a parada de crescimento (barras fisárias).

02Classificação de Salter-Harris: o idioma obrigatório da prova

Publicada por Salter e Harris em 1963 no Journal of Bone and Joint Surgery, a classificação descreve cinco tipos de lesão fisária com crescente gravidade e risco de parada de crescimento. Ela deve ser decorada com o desenho mental do osso longo: epífise, fise, metáfise e diáfise.

03Epidemiologia: o que cai e em quem

O estudo clássico de Rennie e colegas (Edimburgo, 2007) e séries subsequentes mostram um padrão consistente: fraturas são mais frequentes em meninos (razão aproximada de 2:1), o pico de incidência global ocorre na pré-adolescência e adolescência (11-14 anos), e o mecanismo dominante é a queda de própria altura durante brincadeiras e esportes, seguido de quedas de altura e acidentes com bicicleta. Os sítios mais acometidos são o antebraço e o rádio distal (cerca de 25-40% das fraturas pediátricas), seguidos pelo úmero (supracondilar, ~15% do total) e a tíbia. No lactente e na criança que ainda não deambula, fratura diafisária de úmero ou fêmur, fraturas em diferentes estágios de consolidação, fraturas de costelas e lesões metafisárias clássicas (lesão em canto) devem levantar a suspeita de trauma não acidental (maus-tratos), diagnóstico diferencial sempre cobrado.

Lesões fisárias respondem por 15-30% das fraturas de ossos longos em esqueleto imaturo e são mais comuns entre 10 e 14 anos, quando a fise está em pico de atividade. As fisárias mais frequentes localizam-se no rádio distal (a lesão fisária mais comum da criança, tipicamente Salter-Harris II) e na tíbia distal (a fisária mais comum do membro inferior, incluindo os padrões próprios do adolescente, Tillaux e triplane). O supracondilar do úmero acomete preferencialmente crianças de 5 a 7 anos e é a fratura pediátrica com maior taxa de complicações neurológicas e vasculares.

04Fisiopatologia: do trauma à parada de crescimento

A fise recebe sangue da epífise (nutrição das células germinais) e do periósteo metafisário circundante. Nas lesões tipos I e II, o traço passa pela zona de hipertrofia e as células germinais permanecem íntegras: a fise volta a crescer e o prognóstico é bom. Nos tipos III e IV, o traço cruza verticalmente a fise e pode deixar degrau entre os fragmentos; se a redução não for anatômica, forma-se ponte óssea (barra fisária) entre epífise e metáfise, freando o crescimento de forma parcial ou total, gerando dismetria ou desvio angular. No tipo V, a força compressiva destrói diretamente a arquitetura da placa, e a parada de crescimento costuma ser completa no segmento acometido. A localização da barra (central, periférica) e o percentual da área fisária comprometido, somados ao potencial de crescimento remanescente, definem se o tratamento será de ressecção da barra com interposição (gordura ou material inerte) ou de epifisiodese compensatória.

No supracondilar, o mecanismo é quase sempre hiperextensão por queda com a mão em apoio (97-98% dos casos, tipo extensão): o córtex anterior traciona-se e o traço oblicuo atravessa a metáfise umeral distal, podendo deslocar a metáfise posterior e proximalmente. Esse deslocamento posterior é o que explica as complicações: o nervo e a artéria braquial são estirados ou comprimidos contra a ponta proximal do fragmento metafisário na fossa do cotovelo. O tipo flexão (1-3%) ocorre por trauma direto no cotovelo fletido e desloca o fragmento distal anteriormente, associando-se mais a lesão do nervo radial. Tratamento: quanto maior a energia e o desvio (Gartland III), maior a chance de lesão nervosa (5-19% nas séries) e de alteração vascular (pulso ausente em 1-3%, com índices que chegam a até 10% nos tipos III de séries cirúrgicas).

05Apresentação clínica e exame físico

A criança típica chega com dor localizada, recusa de uso do membro (pseudoparalisia no lactente), edema e, nas fraturas desviadas, deformidade evidente. No supracondilar, o exame deve ser sistemático e documentado antes e após cada manipulação: inspeção (deformidade em S, edema rápido e progressivo sugestivo de hemartrose ou sangramento), palpação (crepitação, dor na metáfise distal do úmero), teste neurovascular completo com avaliação dos três nervos (radial: extensão do punho e sensibilidade dorsal do primeiro espaço; mediano: flexão dos dedos e sensibilidade palmar digital; e seu ramo interósseo anterior, flexão do polegar e do indicador na interfalangeana) e vascular (pulso radial, tempo de reperfusão, cor e temperatura). Sinais de isquemia iminente são dor desproporcional que piora à extensão passiva dos dedos, analgesia crescente, palidez e parestias: a síndrome compartimental e a isquemia de Volkmann podem instalar-se mesmo com pulso presente.

06Diagnóstico por imagem: radiografia, sinal da gordura e classificações

A radiografia em duas incidências ortogonais (ântero-posterior e perfil, do segmento acometido incluindo a articulação proximal e distal) permanece o exame inicial. No cotovelo, dois sinais ajudam a confirmar fratura oculta: o sinal da almofada de gordura anterior (elevação da gordura da fossa coronoides) e sobretudo o sinal da almofada de gordura posterior, que normalmente está dentro da fossa olecraniana e, quando visível, indica distensão da cápsula por hemartrose até que se prove o contrário, com alta probabilidade de fratura oculta, mesmo sem linha visível. Radiografias comparativas do lado contralateral podem ajudar em dúvidas fisárias (sobretudo no lactente, em que as epífises podem ser ainda cartilaginosas), e a ressonância magnética é reservada para suspeita de barra fisária, fraturas ocultas persistentemente sintomáticas e lesões osteocondrais.

Para o supracondilar, usa-se a classificação de Gartland (modificada por Wilkins), baseada no perfil e no grau de continuidade do córtex posterior. É ela que define a conduta, e não a impressão estética do raio.

No adolescente próximo à maturidade esquelética (12-15 anos), a tíbia distal produz fraturas próprias da fase de fechamento parcial da fise, que fecha de central para medial e por último lateral: a fratura de Tillaux (Salter-Harris III do ántero-lateral distal, arrancamento pela sindesmose tibiofibular na porção ainda aberta) e a fratura triplane (Salter-Harris IV em duas ou três dimensões no plano axial). Ambas são intra-articulares e exigem tomografia computadorizada para medir o degrau: desvio maior que 2 mm indica redução cirúrgica, em geral com parafusos que evitem a fise remanescente quando possível.

07Tratamento: da tala simples à urgência cirúrgica

O objetivo do tratamento em crianças é restaurar alinhamento e congruência articular respeitando o potencial de remodelação, garantir conforto e vigiar complicações. Como regra prática: fraturas estáveis e pouco desviadas (torus, greenstick sem angulação relevante, Gartland I, Salter-Harris I e II não desviados) são tratadas com imobilização por 3 a 6 semanas conforme o sítio, com radiografia de controle na primeira semana para excluir desvio secundário. Fraturas desviadas exigem redução fechada (sedação ou anestesia) e, quando instáveis ou intra-articulares, fixação percutânea com fios de Kirschner, mantidos por 3 a 4 semanas.

• Rádio distal (torus/buckle): tala ou gesso antebraquial por 3-4 semanas; sem redução; controle radiográfico em 7-10 dias.
• Rádio distal (greenstick/completa desviada): redução fechada sob sedação, gesso antebraquial ou longarm por 4-6 semanas; aceita-se angulação maior em crianças pequenas pela remodelação.
• Fisária de rádio distal (SH I/II): redução suave nas primeiras 7-10 dias (redução tardia e força excessiva lesam a fise), imobilização por 4-6 semanas; parada de crescimento é rara (menos de 5%) e o acompanhamento deve estender-se por 6-12 meses.
• Salter-Harris III/IV (qualquer sítio): redução anatômica articular e da fise; degrau maior que 2 mm é indicação de ORIF com fios ou parafusos.
• Supracondilar Gartland II instável e III: redução fechada urgente e fixação percutânea com 2 fios laterais divergentes (tipo II) ou configuração com 3 fios (tipo III); fios cruzados aumentam o risco de lesão do nervo ulnar e exigem precauções técnicas; retirada dos fios em 3-4 semanas.
• Fratura exposta: antibiótico venoso precoce (cefazolina 100 mg/kg/dia IV fracionada a cada 8 h; adicionar aminoglicosídeo em contaminação grave, gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia IV), profilaxia antitetânica, cobertura estéril e desbridamento irrigado em centro cirúrgico dentro das primeiras 6-8 h; fixação com fios para estabilização.
• Indicações de tratamento cirúrgico no supracondilar além do Gartland: fratura exposta, irreductível, síndrome compartimental e lesão vascular com mão isquêmica (exploração vascular associada).

O momento do tratamento do Gartland III sem compromisso vascular é semiurgente: séries e a diretriz da AAOS indicam redução o mais breve possível, idealmente nas primeiras 8-12 horas, sem postergar quando há alteração neurovascular ou sinais de compartimento. A hiperflexão máxima do cotovelo no gesso, usada no passado para estabilidade, é hoje evitada ou limitada por comprimir a artéria braquial e aumentar a pressão compartimental; prefere-se fixação com fios que permita imobilização com menos flexão.

08Complicações e prognóstico: o que vigiar depois

O prognóstico global é excelente: a grande maioria das fraturas pediátricas consolida sem sequela, e a remodelação corrige grande parte dos desvios angulares aceitos no tratamento conservador, sobretudo antes dos 8-10 anos e em deformidades no plano de movimento da articulação. As exceções que exigem seguimento dedicado são as fisárias de alto grau (III, IV e V), as fraturas proximais do fêmur e do côndilo lateral do úmero e o supracondilar com neurovascular alterado, todas com risco real de sequela definitiva.

09Pontos de prova e erros comuns