Radioterapia no Câncer de Mama: Bases Físicas, Radiobiologia e Aplicações

O câncer de mama é o tumor maligno mais frequente da mulher brasileira: o INCA estimou cerca de 73.610 novos casos por ano no triênio 2023-2025, o que faz da radioterapia um dos procedimentos oncológicos mais executados no país. A razão de ser do tratamento está bem estabelecida pela meta-análise de dados individuais do EBCTCG: em 10.801 mulheres submetidas a cirurgia conservadora, a radioterapia adjuvante reduziu a recorrência em 10 anos de 35,0% para 19,3% e a mortalidade por câncer de mama em 15 anos de 25,2% para 21,4% — aproximadamente 1 morte evitada para cada 4 recorrências prevenidas. Para acertar em prova, o aluno precisa dominar quatro blocos: as bases físicas (o que é Gray, fótons, elétrons e braquiterapia), a radiobiologia que justifica o fracionamento (os 4 Rs e a razão alfa-beta), os esquemas com doses que mudaram o padrão de cuidado (50 Gy/25 frações versus 40 Gy/15 e 26 Gy/5) e a toxicidade com seus limites de dose, em especial a cardíaca.

01Definição e classificação da radioterapia

Radioterapia é o uso terapêutico de radiações ionizantes para destruir células tumorais por lesão irreparável do DNA, poupando ao máximo os tecidos sãos adjacentes. Classifica-se por finalidade em curativa — adjuvante (após cirurgia, eliminando doença micrometastásica local, como na mama), neoadjuvante (pré-operatória, reduzindo volume tumoral) e exclusiva ou definitiva (quando substitui a cirurgia, como no câncer de próstata) — e paliativa, para alívio de sintomas como dor óssea metastática ou compressão medular. Por técnica, divide-se em teleterapia (radiação externa, feixe gerado em acelerador linear a distância da paciente) e braquiterapia (fonte radioativa selada em contato ou dentro do tecido, como o irídio-192 na mama) — a par de modalidades especiais como a radioterapia intraoperatória e a radioterapia metabólica sistêmica (iodo-131, rádio-223), que não dependem de feixe externo. Por volume tratado na mama, fala-se em radioterapia da mama total (whole breast), da parede torácica, dos leitos ganglionares regionais (cadeias axilar, supraclavicular e mamária interna) e do boost (reforço no leito tumoral).

02Bases físicas: dose, energia, fótons e elétrons

A dose absorvida é energia por massa e se mede em gray: 1 Gy equivale a 1 joule por quilograma de tecido; na prática prescrita em Gy por fração e Gy total. O acelerador linear gera fótons (raios X de alta energia) na faixa de 6 a 25 MV: quanto maior a energia, maior a penetração e o poupamento da pele (skin sparing), com dose máxima a cerca de 1,5 cm de profundidade para 6 MV — por isso campos tangenciais de mama usam rotineiramente 6 a 10 MV. Elétrons de 6 a 15 MeV depositam a dose superficialmente e caem abruptamente após um alcance definido pela energia, ideais para o boost no leito tumoral e para lesões cutâneas, poupando pulmão e coração. O planejamento começa na tomografia de simulação, com definição dos volumes CTV (alvo clínico) e PTV (alvo planejado, que compensa incertezas de posicionamento), e a radioterapia guiada por imagem (IGRT, por tomografia de cone beam) reduz erros diários. O bolus (material equivalente-tecido sobre a pele) faz o oposto do skin sparing: aproxima a dose da superfície quando se quer tratar a pele, como na irradiação da parede torácica com invasão dérmica.

03Radiobiologia: os 4 Rs e a razão alfa-beta

Por que dividir a dose total em frações diárias de cerca de 2 Gy em vez de dar tudo de uma vez? Porque entre as frações os tecidos normais se reparam melhor que o tumor, e essa janela terapêutica é explorada pelos chamados 4 Rs da radiobiologia: reparo do dano subletal das células normais (a base do fracionamento), redistribuição (reassortment) das células tumorais no ciclo — as células em fase M e G2-M são mais radiosensíveis e as de fase S mais resistentes, e o fracionamento sincroniza a população em fases sensíveis —, repopulação das células sobreviventes (o tumor compensa a perda proliferativa; após cerca de 4 semanas pode haver repopulação acelerada, razão de não se prolongar o tratamento total sem necessidade) e reoxigenação (células hipóxicas são 2,5 a 3 vezes mais resistentes — menor razão de aumento com oxigênio; a morte das células oxigenadas entre frações reoxigena o tumor e o ressensibiliza). O dano letal é predominantemente indireto: a radiação gera radicais livres do oxigênio que quebram fitas do DNA; a lesão de dupla fita não reparada leva à morte por mitose catastrófica ou apoptose.

O modelo linear-quadrático descreve a sobrevivência celular pela soma de um componente linear (letal) e um quadrático (subletal acumulado), e a razão alfa-beta expressa a curvatura da curva de sobrevivência de cada tecido: tumores e tecidos de resposta aguda têm alfa-beta alta (cerca de 10 Gy), sensíveis à dose por fração; tecidos de resposta tardia (pulmão, coração, medula espinhal, subcutâneo) têm alfa-beta baixa (cerca de 3 Gy), muito sensíveis ao tamanho da fração. O adenocarcinoma de mama é a exceção famosa entre os epiteliais: comporta-se radiobiologicamente como tecido de resposta tardia, com alfa-beta estimada pelos ensaios START em torno de 3 a 5 Gy. Consequência prática que cai em prova: aumentar a dose por fração na mama aumenta proporcionalmente menos a toxicidade tardia que a eficácia — é a base científica do hipofracionamento (frações maiores, menos sessões, mesma eficácia e estética igual ou melhor).

04Indicações no câncer de mama

A radioterapia da mama total é indicada para praticamente todas as mulheres submetidas a cirurgia conservadora (quadrantectomy ou setorectomia) com doença invasora ou carcinoma ductal in situ — é ela que torna a conservação terapeuticamente equivalente à mastectomia. Após mastectomia, a radioterapia da parede torácica está indicada nos tumores T3 ou T4, com 4 ou mais linfonodos axilares positivos, margens cirúrgicas comprometidas ou doença residual, e deve ser considerada com 1 a 3 linfonodos positivos, sobretudo jovens ou com fatores adversos (invasão linfovascular, grau 3). A irradiação ganglionar regional (cadeias supraclavicular, mamária interna e axilar apical) acompanha os casos com comprometimento nodal clinicamente significativo. Em situações de comorbidade grave e expectativa de vida limitada, ou em idosas com tumores de baixo risco submetidas a terapia endócrina, a omissão pode ser discutida. No cenário paliativo, a radioterapia é o tratamento de escolha da dor óssea metastática e da compressão medular e participa do manejo de metástases cerebrais.

• Após cirurgia conservadora: radioterapia da mama total para todas, inclusive carcinoma ductal in situ
• Após mastectomia: indicada em T3-T4, 4 ou mais linfonodos positivos, margem comprometida ou doença residual macroscópica; discutir com 1 a 3 linfonodos positivos
• Boost no leito tumoral: prioridade em mulheres de 50 anos ou menos, alto grau, margens próximas (menores que 2 mm)
• Irradiação nodal regional: doença nodal positiva clinicamente relevante ou após quimioterapia neoadjuvante com doença residual
• Paliativa ossea: 8 Gy em dose única é padrão para dor por metástase óssea; esquemas fracionados (20 Gy/5 ou 30 Gy/10) em casos selecionados
• Omissão excepcional: expectativa de vida limitada, comorbidade grave ou idosa de baixo risco em terapia endócrina aderente, após discussão

05Esquemas de fracionamento com doses

O esquema convencional histórico é 50 Gy em 25 frações diárias de 2 Gy, 5 semanas. Os ensaios britânicos START A e B e o canadense randomizado demonstraram que o hipofracionamento moderado é equivalente: 40 Gy em 15 frações ao longo de 3 semanas (START B) ou 42,5 Gy em 16 frações (canadense/START A) mantêm controle local na faixa de 4% a 7% de recidiva em 10 anos, com significativamente menos alterações tardias de pele e mama relatadas e fotografadas. A diretriz ASTRO de 2018 passou a recomendar o hipofracionamento moderado como preferido para a mama total, independentemente de idade, uso de quimioterapia ou tamanho da mama. Mais recentemente, o ensaio britânico FAST-Forward consolidou o ultra-hipofracionamento de 26 Gy em 5 frações em 1 semana como não inferior ao de 40 Gy em 15 frações, com recidiva local em 5 anos em torno de 1,5% em ambos os braços. O boost no leito tumoral adiciona 10 a 16 Gy em 5 a 8 frações (elétrons, fótons conformais ou braquiterapia): o ensaio EORTC 22881 mostrou redução da recorrência local em 10 anos de cerca de 10,2% para 6,2% com o boost, ao custo de leve piora estética e mais telangiectasias.

06Planejamento, volumes e proteção dos órgãos de risco

O plano é gerado sobre tomografia de simulação com a paciente posicionada de supina com braços acima da cabeça (ou em decúbito ventral nas mamas volumosas e pendulares, que reduz a dose pulmonar e melhora a homogeneidade). Os campos tangenciais clássicos cobrem a mama com entrada e saída oblíquas minimizando pulmão; a técnica de arresto respiratório em inspiração profunda (DIBH, deep inspiration breath hold) expande o pulmão e desloca o coração para baixo e para trás, reduzindo substancialmente a dose cardíaca nos casos de mama esquerda, cuja anatomia naturalmente empurra o feixe tangencial contra o coração. A motivação é quantitativa e cai em prova: o estudo de Darby e colegas (NEJM, 2013) demonstrou, em coorte de registros sueco-dinamarqueses, aumento linear e sem limiar aparente da taxa de eventos coronarianos maiores de 7,4% por Gy de dose média ao coração, com excesso de risco começando nos primeiros 5 anos e persistindo por pelo menos 20 anos — o estudo correlaciona dose com isquemia miocárdica, infarto, revascularização e morte coronariana. Por isso, os planos são otimizados para manter a dose média cardíaca tão baixa quanto possível (meta usual menor que 5 Gy, idealmente menor que 2 a 3 Gy com DIBH), o V20 do pulmão ipsilateral em torno ou abaixo de 10% a 15% na mama isolada, dose na mama contralateral menor que 1 a 2 Gy e, quando se irradiam cadeias, a dose no plexo braquial abaixo de 60 a 66 Gy.

07Toxicidade aguda e tardia

A toxicidade aguda domina as primeiras semanas e é dominada pela radiodermite: eritema e descamação seca (prurido, descamação fina) a partir da 2ª a 3ª semana, podendo evoluir para descamação úmida com exsudação — mais frequente nos sulcos inframamário e clavicular, em mamas volumosas e com esquemas convencionais, acometendo em torno de 10% a 30% das pacientes. O manejo é sintomático: hidratação tópica com cremes emolientes (calêndula, ureia 10%, óxido de zinco), evitação de trauma, fricção, calor e sol na área, e para a descamação úmida curativos não aderentes e cobertura se necessário. Fadiga cumulativa, edema mamário e discreta esofagite alta (com irradiação de cadeia mamária interna/supraclavicular) completam o quadro agudo; a toxicidade hematológica é rara nos campos de mama isolada.

A toxicidade tardia se instala de meses a anos: fibrose cutânea e subcutânea, telangiectasias, retração e alterações de pigmentação, com piora da cosmesia proporcional à dose e ao volume; o hipofracionamento moderado reduz esses eventos, o boost e a quimioterapia concomitante aumentam. O linfedema do braço ocorre sobretudo quando a radioterapia nodal se soma à dissecção axilar (risco cumulativo que pode exceder 30% a 40% com dissecção ampla e irradiação; com biópsia de linfonodo sentinela isolada, em torno de 5%). A pneumonite actínica é rara nos campos tangenciais (cerca de 1% a 3%), surgindo 4 a 12 semanas após o tratamento com tosse seca, dispneia e febre baixa, e responde a corticoide sistêmico quando sintomática. O dano cardíaco (doença coronariana, disfunção diastólica, pericardite rara) é dose-dependente conforme Darby; fraturas costais por desmineralização focal ocorrem em pequena proporção; plexopatia actínica é rara com as restrições atuais; segundos tumores na área irradiada (sarcomas, câncer de pulmão em tabagistas, excesso pequeno na mama contralateral) são eventos raros, de 10 a 15 anos ou mais.

08Boost, radioterapia parcial acelerada e intraoperatória

O boost (reforço) de 10 a 16 Gy no leito tumoral reduz a recorrência local em torno de um terço, com maior benefício absoluto em mulheres jovens (50 anos ou menos), alto grau histológico e margens próximas; pode ser entregue com elétrons (9 a 15 MeV, mais rápido e superficial), fótons conformais ou braquiterapia intersticial, com eficácia comparável entre técnicas. A radioterapia parcial acelerada (APBI) irradia apenas o leito com margem em esquemas curtos, como 34 Gy em 10 frações b.i.d. com braquiterapia por cateter ou balão, ou 38,5 Gy em 10 frações por feixe externo, reservada a pacientes de baixo risco selecionadas (idade 50 anos ou mais, tumor único até 2 a 3 cm, nodal negativo, margens amplas, sem extenso componente intraductal), conforme os critérios de consenso da ASTRO para adequada, aceitável ou inadequada. A radioterapia intraoperatória entrega a dose em sessão única durante a cirurgia (elétrons de 6 a 12 MeV ou dispositivo de raios X de baixa energia no leito): os ensaios TARGIT-A e ELIOT demonstraram conveniência e menos toxicidade cutânea, porém com recidiva local ipsilateral maior que a radioterapia externa — no ELIOT, cerca de 4,4% versus 0,4% em 5 anos — e por isso permanece restrita a protocolos e a pacientes altamente selecionadas de baixo risco, com expectativa de seguimento garantido.

09Radioterapia paliativa e outras aplicações

No cenário metastático, a radioterapia é a intervenção mais eficaz para a dor óssea: esquemas como 8 Gy em dose única, 20 Gy em 5 frações ou 30 Gy em 10 frações aliviam a dor em cerca de 60% dos pacientes, com alívio completo em torno de 25% a 30%; a dose única é mais conveniente e igualmente eficaz no alívio inicial, ao custo de maior taxa de reirradiação posterior (cerca de 20% versus menos de 10% dos esquemas fracionados), conforme as metanálises de ensaios randomizados. Suspeita ou confirmação de compressão medular metastática é emergência oncológica: corticoide intravenoso (dexametasona 10 mg seguida de 4 a 10 mg a cada 6 horas, ajustada ao estado neurológico) e radioterapia em esquemas como 20 Gy em 5 frações, com cirurgia de descompressão considerada quando há instabilidade vertebral, déficit progressivo rápido ou radioresistência. Metástases cerebrais usam radioterapia panencefálica (20 Gy em 5 frações ou 30 Gy em 10) ou radiocirurgia estereotáxica, conforme o número, o tamanho e o desempenho; em doença oligometastática de mama, a ablação estereotáxica de sítios isolados (por exemplo, 27 a 30 Gy em 3 frações) ganhou espaço como estratégia de prolongamento do controle.

10Seguimento e prognóstico

Com cirurgia conservadora seguida de radioterapia, o controle local em 10 anos fica na faixa de 5% a 10% conforme o perfil de risco, e a maioria absoluta das pacientes mantém cosmesia boa a excelente, sobretudo com hipofracionamento. A adesão ao esquema é alta justamente porque os esquemas curtos (3 semanas ou 1 semana) reduzem o fardo logístico sem perder eficácia. O seguimento deve incluir avaliação clínica periódica e mamografia anual, vigilância do braço quanto ao linfedema, manejo ativo dos fatores de risco cardiovasculares (a paciente irradiada de mama esquerda tem risco coronariano elevado de forma permanente e cumulativa) e orientação sobre sinais de recidiva local. Para a prova, retenha a mensagem central do EBCTCG: a radioterapia adjuvante muda a mortalidade por câncer de mama em 15 anos porque cada recorrência local evitada reduz a chance de disseminação — o equivalente terapêutico de um tratamento sistêmico local.

11Pontos de prova e erros comuns