Estadiamento TNM em Oncologia: Princípios Universais, Melanoma Cutâneo e Câncer de Pulmão

O estadiamento é a ponte entre o diagnóstico anatomopatológico e a decisão terapêutica em oncologia: define prognóstico, seleciona quem se beneficia de cirurgia versus terapia sistêmica, permite comparar resultados entre serviços e habilita o paciente a ensaios clínicos. Desde 1º de janeiro de 2018, a referência mundial é a oitava edição do AJCC Cancer Staging Manual, espelhada pela Union for International Cancer Control (UICC). Nenhuma discussão de caso avança sem três letras: T para o tumor primário, N para os linfonodos regionais e M para as metástases à distância. Nesta revisão os princípios universais são aplicados aos dois modelos mais cobrados em prova: o melanoma cutâneo, no qual T depende da espessura de Breslow e da ulceração, e o câncer de pulmão não pequenas células, no qual T depende do tamanho e da invasão local.

01Anatomia do sistema TNM: T, N, M e os prefixos c, p, yp, r e a

T descreve a extensão do tumor primário (tamanho, profundidade e invasão de estruturas vizinhas); N descreve o comprometimento de linfonodos regionais; M indica ausência (M0) ou presença (M1) de metástases à distância. A combinação dos três descritores gera os grupos de estádio, numerados de 0 (carcinoma in situ) a IV (doença metastática). O estadiamento clínico (cTNM) usa exame físico, imagem, endoscopia e biópsias e é o que direciona o tratamento inicial; o estadiamento patológico (pTNM), obtido da peça cirúrgica, refina o prognóstico. O prefixo yp indica estadiamento após terapia neoadjuvante, r indica recidiva tumoral e a indica achado de autópsia. Complementarmente, a classificação R avalia a ressecção: R0 com margens livres, R1 com doença microscópica residual e R2 com doença macroscópica residual.

• cTNM: estadiamento clínico, define a estratégia inicial de tratamento
• pTNM: estadiamento patológico pela peça cirúrgica, refina prognóstico
• ypTNM: estadiamento após neoadjuvância (por exemplo, após quimioterapia em carcinoma de mama)
• rTNM: estadiamento de tumores recidivados; aTNM: achado de autópsia
• Classificação R da ressecção: R0 margens livres, R1 residual microscópico, R2 residual macroscópico
• A 8ª edição separa estadiamento anatômico (TNM puro) de estadiamento prognóstico, que incorpora variáveis adicionais quando validadas

02Melanoma cutâneo: T é Breslow e úlcera, N é número de linfonodos

No melanoma cutâneo, a categoria T é definida pela espessura de Breslow, medida em milímetros com micrômetro ocular desde a camada granulosa da epiderme até o ponto mais profundo de invasão, e pela ulceração histológica (perda da epiderme sobre o tumor). A oitava edição trouxe duas mudanças capitais: o corte de 0,8 mm dentro do T1 e a retirada da taxa mitótica como critério de T1b, que na sétima edição era definida por mitoses maiores ou iguais a 1 por mm². O sufixo a indica ausência de ulceração e o sufixo b indica presença de ulceração; dentro do T1, os subgrupos são T1a (menor que 0,8 mm sem ulceração) e T1b (0,8 a 1,0 mm sem ulceração ou qualquer tumor até 1,0 mm com ulceração).

A categoria N do melanoma mudou profundamente na oitava edição: passou a ser definida pelo número de linfonodos comprometidos e pela forma de detecção, e não mais pelo tamanho da lesão nodal. O sufixo a indica doença oculta detectada apenas na biópsia de linfonodo sentinela; o sufixo b indica doença detectada clinicamente ou por imagem; o sufixo c indica metástases em trânsito, satélites ou microsatélites, com ou sem comprometimento nodal. Linfonodos agrumados (matted) elevam automaticamente para N3.

03Melanoma: categorias M e a entrada do sistema nervoso central

A categoria M da oitava edição combina o sítio metastático com o lactato desidrogenase (LDH) sérico. O sistema nervoso central ganhou categoria própria (M1d), reconhecendo o pior prognóstico das metástases cerebrais. O LDH é incorporado como sufixo numérico: M1a(0) significa LDH normal e M1a(1) significa LDH elevado, e o mesmo vale para M1b, M1c e M1d. LDH elevado no momento do diagnóstico metastático é marcador independente de pior sobrevida e obriga RM de encéfalo no rastreamento.

04Grupos de estádio e sobrevida no melanoma (AJCC 8ª edição)

Os estádios I e II são doença localizada (N0 e M0); o estádio III é doença regional nodal ou em trânsito (qualquer T com N1 ou mais); o estádio IV é doença metastática. A tabela a seguir consolida os constituintes típicos e a sobrevida global em 5 anos do banco da AJCC. Note o famoso paradoxo da oitava edição: a sobrevida do estádio IIIA (78%) é superior à do IIC (53%), porque o IIIA reúne melanomas finos (T1a a T2a) com micrometástases ocultas em linfonodo sentinela, enquanto o IIC concentra tumores espessos e ulcerados sem doença nodal detectável.

05Biópsia de linfonodo sentinela e o estadiamento do melanoma

A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) é o procedimento de estadiamento mais importante do melanoma localizado: o status do linfonodo sentinela é o mais forte preditor isolado de sobrevida em doença clinicamente N0. A técnica associa tecnécio-99m e corante azul (ou verde de indocianina) para identificar o primeiro linfonodo da drenagem linfática. Recomenda-se oferecer a BLS para tumores T1b ou maiores (Breslow de 0,8 mm ou mais, ou qualquer tumor ulcerado); em T1a com menos de 0,8 mm o risco nodal é inferior a 5% e a BLS não é rotina. Tumores entre 0,75 e 0,8 mm ou T1a com fatores de risco (ulceração, regressão, alto índice mitótico, jovem) permitem discussão individualizada.

• Indicação formal de BLS: Breslow de 0,8 mm ou mais, ou qualquer espessura com ulceração (T1b ou mais)
• T1a menor que 0,8 mm: risco nodal menor que 5%, BLS não é rotina
• BLS positiva historicamente indicava linfadenectomia regional completa; hoje a vigilância com ultrassonografia é alternativa aceita
• Ensaios MSLT-II e DeCOG-SLT mostraram que a dissecação imediata aumenta o controle regional, mas não a sobrevida em melanoma com linfonodo sentinela positivo
• Margens de excisão do primário por Breslow: in situ 0,5 a 1 cm; até 1 mm: 1 cm; 1 a 2 mm: 1 a 2 cm; 2 a 4 mm: 2 cm; acima de 4 mm: 2 cm

06Câncer de pulmão: T por tamanho e invasão local (IASLC 8ª edição)

No câncer de pulmão, a oitava edição redefiniu o T em incrementos de 1 cm e reclassificou critérios de invasão local. Tumores de até 3 cm são T1 (subdivididos em T1a até 1 cm, T1b de 1 a 2 cm e T1c de 2 a 3 cm); o adenocarcinoma minimamente invasivo (componente lepidético com invasão de até 5 mm) recebe o código T1mi. Tumores entre 3 e 5 cm são T2 (T2a de 3 a 4 cm e T2b de 4 a 5 cm), e também são T2, independente do tamanho, os tumores que comprometem o brônquio principal a qualquer distância da carina (desde que não a invadam), os que invadem a pleura visceral e os associados a atelectasia ou pneumonite obstrutiva, parcial ou total. Tumores entre 5 e 7 cm são T3; acima de 7 cm, T4.

Mudanças de mau gosto para quem decorou a sétima edição: o comprometimento do brônquio principal a menos de 2 cm da carina deixou de ser T3 (agora é T2 em qualquer distância); a atelectasia obstrutiva total deixou de ser T3 (agora T2); a invasão do diafragma subiu de T3 para T4; e o derrame pericárdico maligno passou a ser M1a. Nódulos satélites no mesmo lobo mantêm T3, e nódulos em lobo diferente do mesmo pulmão permanecem T4; só constitui doença metastática o nódulo no pulmão contralateral (M1a).

07Câncer de pulmão: categorias N, M e grupos de estádio

No pulmão, ao contrário do melanoma, N é definido pela localização anatômica dos linfonodos e não pelo número deles. M1a reúne doença intratorácica à distância (nódulos no pulmão contralateral, nódulos pleurais ou pericárdicos, derrame pleural ou pericárdico maligno); M1b é uma única metástase extratorácica em órgão único; M1c são metástases extratorácicas múltiplas, em um ou mais órgãos.

Os grupos de estádio da oitava edição rebaixaram tumores com doença nodal limitada: T1 com N1 passou de IIA para IB, e T2a com N1 passou para IIA. Do outro lado, T3N0 e T4N0 subiram para IIB e IIIA. O estádio IV foi dividido em IVA (M1a ou M1b) e IVB (M1c), separação com valor terapêutico crescente na era das terapias-alvo e imunoterapia. A sobrevida global em 5 anos por estádio, no banco IASLC que fundamentou a edição, é o seguinte.

08Propedêutica de estadiamento: quais exames para cada tumor e estádio

O estadiamento começa pela história e exame físico completo (pele integral e drenagens linfáticas no melanoma; desempenho, perda ponderal e sintomas constitucionais no pulmão), seguido de exames guiados pelo estádio clínico presumido. Imagear indiscriminadamente doenças precoces assintomáticas gera achados incidentais, custo e falsos positivos. No pulmão, o PET-CT tem sensibilidade de aproximadamente 62 a 80% e especificidade de 85 a 90% para linfonodos mediastinais, e por isso todo achado hipermetabólico mediastinal deve ser confirmado por punção: a ultrassonografia endobrônquica (EBUS) com punção aspirativa alcança sensibilidade de 89 a 94% e especificidade próxima de 100% no estadiamento mediastinal.

09Como o estádio muda a conduta: do tratamento local à terapia sistêmica

No melanoma, estádios 0 a II são tratados com excisão com margens baseadas na espessura de Breslow e BLS quando indicada; o estádio IIC e o III ressecável ganham imunoterapia adjuvante por 12 meses: pembrolizumabe 200 mg intravenoso a cada 3 semanas ou nivolumabe 480 mg a cada 4 semanas; portadores de mutação BRAF V600 podem receber dabrafenibe 150 mg por via oral duas vezes ao dia com trametinibe 2 mg ao dia. No câncer de pulmão, estádios I e II recebem lobectomia anatômica com linfadenectomia ou amostragem sistemática (ao menos 3 estações mediastinais); a partir do IIB há quimioterapia adjuvante com cisplatina e vinorelbina por 4 ciclos, complementada por osimertinibe 80 mg ao dia por até 3 anos quando há mutação do EGFR ou por atezolizumabe conforme PD-L1. A doença localmente avançada irresecável (IIIA a parte do IIIB) é de quimiorradioterapia concomitante seguida de durvalumabe 10 mg por kg intravenoso a cada 2 semanas por até 12 meses. O estádio IV recebe terapia sistêmica guiada por PD-L1 e drivers moleculares, com radiocirurgia para metástases cerebrais selecionadas.

10Prognóstico, complicações e seguimento por estádio

O melanoma localizado tem excelente prognóstico (97% em IA), e a recorrência tardia é possível até 10 anos ou mais, o que justifica seguimento prolongado com exame dermatológico: a cada 6 a 12 meses por 5 a 10 anos nos estádios IA a IIA e a cada 3 a 6 meses nos 2 primeiros anos a partir de IIC, com imagem conforme risco; cerca de 8 a 10% dos pacientes desenvolvem um segundo melanoma. No câncer de pulmão, as metástases cerebrais ocorrem em 20 a 40% dos pacientes ao longo da doença e justificam RM de encéfalo no seguimento sintomático; a recorrência após ressecção de estádio I ocorre em 20 a 30% em 5 anos. Fatores de pior prognóstico independentes do estádio incluem desempenho (ECOG 2 ou mais), perda de mais de 10% do peso e comorbidades cardiorrespiratórias, que também limitam o tratamento oncológico.

11Pontos de prova e erros comuns