Emergências Oncológicas: Síndrome da Lise, Neutropenia Febril, Hipercalcemia e Compressões

01Por que emergências oncológicas são matéria de prova e de plantão

A Estimativa 2026 do INCA projeta cerca de 781 mil novos casos de câncer por ano no Brasil no triênio 2026-2028, com o câncer colorretal respondendo por aproximadamente 53,8 mil casos novos anuais, o terceiro tumor mais incidente no país. Com o envelhecimento populacional e o uso crescente de quimioterapia intensiva e terapias-alvo, complicações agudas decorrentes do tumor ou do seu tratamento tornaram-se frequentes em prontos-socorros, enfermarias e UTIs. Emergência oncológica é toda complicação aguda, secundária ao câncer ou à terapia antineoplásica, que ameaça a vida ou a função de um órgão em horas a dias e exige reconhecimento imediato: cada hora de atraso na antibioticoterapia da neutropenia febril ou no corticoide da compressão medular reduz a chance de recuperação funcional.

O aluno deve dominar quatro grupos: emergências metabólicas (síndrome da lise tumoral, hipercalcemia, hiponatremia por SIADH), mecânicas (compressão medular epidural, síndrome da veia cava superior, obstrução intestinal maligna, obstrução de via aérea), hematológicas e infecciosas (neutropenia febril, leucostase, hiperviscosidade, coagulação intravascular disseminada) e complicações iatrogênicas do tratamento (extravasamento de quimioterápicos, cardiotoxicidade, tamponamento por derrame neoplásico). Este artigo percorre cada uma com critérios diagnósticos numéricos, doses de drogas e indicações de procedimento.

02Definição e classificação das emergências oncológicas

Classificar a emergência orienta a velocidade e a ferramenta diagnóstica correta: emergências metabólicas pedem exames de sangue e eletrocardiograma imediatos; mecânicas pedem imagem (ressonância, tomografia) e decisão corticoide, radioterápica ou cirúrgica; infecciosas pedem antibiótico amplo em até uma hora da febre. Na dúvida entre gravidade e cronicidade, trate sempre a hipótese mais letal primeiro e confirme depois, desde que a confirmação não atrase a intervenção.

03Epidemiologia e cenário brasileiro

No Brasil, os tumores mais frequentes (mama, próstata, colorretal, pulmão e estômago) concentram a maior parte das emergências por volume absoluto: o câncer colorretal, por exemplo, responde por quadros de obstrução intestinal maligna, perfuração e sangramento, enquanto mama, pulmão e próstata lideram as compressões medulares por metástases ósseas. A neutropenia febril ocorre em 10 a 50% dos pacientes em quimioterapia, dependendo do regime, e a hipercalcemia complica 20 a 30% dos cânceres ao longo da doença, sendo a anormalidade metabólica paraneoplásica mais comum. A mortalidade das emergências oncólogicas varia com a rapidez do tratamento: bacteriemia em neutropênico não tratada ultrapassa 40 a 70% em 48 horas, enquanto o tratamento empírico imediato reduziu a letalidade para menos de 10% nas séries modernas.

04Síndrome da lise tumoral: fisiopatologia e critérios de Cairo-Bishop

A síndrome da lise tumoral (SLT) resulta da destruição maciça e rápida de células tumorais, espontânea ou induzida pela terapia, com liberação intravascular de potássio, fosfato e ácidos nucleicos. O metabolismo dos ácidos nucleicos gera ácido úrico, que precipita nos túbulos renais; o fosfato elevado liga-se ao cálcio e deposita-se como cristais de fosfato de cálcio no parênquima renal e em tecidos, causando lesão renal aguda e hipocalcemia sintomática. A hiperpotassemia ameaça com arritmias fatais nas primeiras horas. O risco depende da massa tumoral, da velocidade de proliferação e da sensibilidade à quimioterapia: linfoma de Burkitt e leucemia linfoide aguda com leucócitos acima de 100 mil por mm3 ou LDH acima de duas vezes o limite superior são os cenários clássicos, tipicamente 12 a 72 horas após o início do tratamento.

Os critérios de Cairo-Bishop separam lise laboratorial (pelo menos duas das quatro alterações abaixo, presentes até 3 dias antes ou até 7 dias após o início da terapia, em duas dosagens) de lise clínica (lise laboratorial mais uma complicação: creatinina maior ou igual a 1,5 vez o limite superior da idade e sexo, arritmia ou morte súbita, ou convulsão). A hipocalcemia corrigida entra como critério, mas não deve ser corrigida com cálcio se o paciente estiver assintomático, porque piora a deposição de fosfato de cálcio.

05Síndrome da lise tumoral: profilaxia e tratamento

A profilaxia estratifica o risco. Pacientes de alto risco (linfoma ou leucemia de Burkitt; leucemia linfoide aguda com leucócitos maiores ou iguais a 100 mil por mm3 ou LDH maior ou igual a duas vezes o limite; doença extensa com função renal limítrofe) recebem rasburicase; risco intermediário (leucemias agudas com leucocitose entre 50 e 100 mil sem LDH elevada) recebe alopurinol e hidratação vigorosa; risco baixo (tumores sólidos sem doença maciça, leucemias com contagens baixas) recebe alopurinol isolado ou apenas hidratação. A hidratação é isotônica, 2 a 3 L/m2/dia, sem potássio e sem cálcio, ajustada à função cardíaca e renal. Detalhe que cai em prova: o alopurinol previne a formação de novo ácido úrico, mas não degrada o já formado, enquanto a rasburicase converte ácido úrico em alantoína solúvel e age em horas.

06Neutropenia febril: definição, estratificação e avaliação

Define-se neutropenia febril como temperatura oral maior ou igual a 38,3 graus em medição única, ou maior ou igual a 38,0 graus sustentada por uma hora, em paciente com neutrófilos absolutos menor que 500 por mm3, ou com queda prevista para menor que 500 por mm3 nas próximas 48 horas. O espectro clínico é enganoso: a neutropenia abole sinais de inflamação, de modo que pneumonia pode cursar sem infiltrado claro, meningite sem pleocitose intensa e abscesso perianal sem hiperemia. A avaliação inicial inclui dois sítios de hemocultura, urocultura, cultura de cateter quando acessível, radiografia de tórax e exame físico completo incluindo orofaringe, períneo e pele, com início do antibiótico empírico em até 60 minutos da febre.

O escore MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) estratifica o risco de complicações: somam-se pontos por carga de doença leve ou ausente (5), ausência de hipotensão (5), ausência de DPOC (4), tumor sólido ou ausência de fungemia prévia (4 e 4), ausência de desidratação (3), atendimento ambulatorial no início da febre (3) e idade menor que 60 anos (2). Escore maior ou igual a 21 indica baixo risco (complicações abaixo de 5%), permitindo antibioticoterapia oral ambulatorial com ciprofloxacino 500 mg VO de 12 em 12 horas associado a amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO de 8 em 8 horas, desde que o paciente seja confiável e tenha acompanhamento próximo. Escore menor que 21, neutropenia prevista por mais de 7 dias, instabilidade ou comorbidades indicam alto risco e internação com terapia intravenosa.

07Neutropenia febril: antibioticoterapia empírica e duração

A terapia empírica inicial de alto risco é monoterapia intravenosa com betalactâmico antipseudomonas, administrada o mais rápido possível: cefepima 2 g IV de 8 em 8 horas, piperacilina-tazobactam 4,5 g IV de 6 em 6 horas ou meropenem 1 g IV de 8 em 8 horas são equivalentes. Vancomicina (15 a 20 mg/kg IV de 12 em 12 horas, ajustada a nível) não é rotina e deve ser acrescentada apenas em instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção relacionada a cateter, mucosite grave, infecção de pele e partes moles, pneumonia ou colonização conhecida por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, com reavaliação e retirada em 2 a 3 dias se não houver agente gram-positivo isolado. Persistência de febre após 4 a 7 dias justifica cobertura antifúngica empírica com anfotericina B liposomal ou azolico de amplo espectro. A duração segue a resposta: se hemoculturas negativas e paciente afebril por pelo menos 48 horas, pode-se descontinuar quando os neutrófilos estiverem subindo ou acima de 500 por mm3; com neutropenia persistente e febre mantida, mantém-se o esquema e investiga-se fungo e infecção oculta.

• Febre maior ou igual a 38,3 graus pontual ou maior ou igual a 38 graus por 1 hora, com neutrófilos menores que 500 por mm3
• Coletar hemoculturas de dois sítios e exames básicos sem atrasar o antibiótico: meta de menos de 60 minutos
• Alto risco: monoterapia IV com cefepima, piperacilina-tazobactam ou meropenem nas doses padrão
• Vancomicina apenas com indicação específica, reavaliada em 48 a 72 horas
• Febre persistente por mais de 4 a 7 dias: antifúngico empírico e busca de micose invasiva
• Profilaxia com levofloxacino 500 mg/dia VO se neutropenia profunda prevista por mais de 7 dias em regimes de alto risco

08Hipercalcemia maligna: mecanismos, diagnóstico e escalada terapêutica

A hipercalcemia do câncer tem três mecanismos: produção de proteína relacionada ao PTH (PTHrP) por tumores escamosos de pulmão, cabeça e pescoço e por outros carcinomas (mecanismo humoral, o mais comum, com PTH suprimido); reabsorção óssea osteolítica por metástases (mama, mieloma, tumores com doença óssea extensa); e produção de calcitriol por linfomas e doenças granulomatosas. O cálcio total deve ser corrigido para a albumina: cálcio corrigido igual ao cálcio medido mais 0,8 vezes (4,0 menos a albumina em g/dL), ou dosar o cálcio ionizado. Classificação por gravidade: leve de 10,5 a 11,9 mg/dL, moderada de 12 a 13,9 mg/dL e grave acima de 14 mg/dL, com sintomas proporcionais (poliúria, desidratação, confusão, obstipação, letargia, coma, intervalo QT curto no ECG, arritmias).

O tratamento tem três camadas. Primeira, reidratação com salina isotônica 200 a 500 mL/h até restaurar a volemia, depois 100 a 200 mL/h: a expansão corrige a concentração e promove calciurese. Segunda, antirreabsortivos: zoledronato 4 mg IV em 15 a 30 minutos (eficaz em 80 a 90% dos casos, com normocalcemia em 4 a 10 dias; evitar ou retardar na insuficiência renal grave) ou pamidronato 60 a 90 mg IV em 2 horas; na falha renal ou refratariedade, denosumabe 120 mg SC nos dias 1, 8 e 15 e depois a cada 4 semanas. Terceira, quando é preciso cair o cálcio em horas (calcemia acima de 14 mg/dL, arritmia, coma), calcitonina de salmão 4 UI/kg SC ou IM de 12 em 12 horas baixa 1 a 2 mg/dL em 4 a 6 horas, com taquifilaxia em cerca de 48 horas, servindo de ponte até o bisfosfonato agir. Corticoide (prednisona 40 a 60 mg/dia) é útil apenas no mecanismo por calcitriol, como linfoma. Diálise fica para a hipercalcemia grave refratária com insuficiência renal.

09Compressão medular epidural metastática

A compressão medular ocorre em 5 a 10% dos pacientes com câncer, mais frequentemente por metástases de mama, pulmão, próstata, rim e mieloma, acometendo a coluna torácica em 60 a 70% dos casos, a lombar em 20 a 30% e a cervical em cerca de 10%. A dor na coluna é o primeiro sintoma em mais de 90% dos pacientes, piorando à noite e em decúbito, evoluindo para fraqueza progressiva dos membros (mais rápida que a de causas compressivas lentas), nível sensitivo e, tardiamente, disfunção esfincteriana (retenção urinária e constipação), que é o pior sinal prognóstico. Dores torácicas em faixa e fraqueza simétrica de membros inferiores em paciente oncológico são compressão medular até prova contrária.

A ressonância magnética de toda a coluna com gadolínio é o exame padrão-ouro (sensibilidade em torno de 93% e especificidade de 97%), pois 30% dos pacientes têm sítios adicionais assintomáticos. Diante de suspeita clínica, inicia-se dexametasona 10 mg IV em bolus seguida de 4 mg IV ou VO de 6 em 6 horas imediatamente, antes mesmo da imagem, para reduzir edema peritumoral. O tratamento padrão é radioterapia (30 Gy em 10 frações, ou 20 Gy em 5 em prognóstico limitado); a cirurgia de descompressão direta com estabilização seguida de radioterapia foi superior à radioterapia isolada no ensaio de Patchell (Lancet 2005): 84% dos pacientes cirúrgicos deambulavam após tratamento contra 57% apenas radiados, com melhor preservação da continência e sobrevida. Cirurgia é prioritária quando há instabilidade vertebral, compressão por fragmento ósseo, déficit que progride durante a radioterapia, recorrência em área já irradiada ou necessidade de diagnóstico tecidual. Pacientes que iniciam tratamento deambulando têm chance de 80 a 90% de manter a marcha; paraplegia estabelecida por mais de 48 horas raramente reverte.

10Síndrome da veia cava superior

A síndrome da veia cava superior (SVCS) resulta da obstrução do retorno venoso da cabeça, pescoço e membros superiores, por compressão extrínseca ou trombose; cerca de 60 a 85% dos casos malignos são por câncer de pulmão (carcinomas de não pequenas células e de pequenas células) e linfomas, com aumento progressivo dos casos benignos por trombose relacionada a cateteres venosos centrais e marcapassos. O quadro clássico é dispneia (o sintoma mais frequente), plenitude facial, edema de face, pescoço e braços, tosse, distensão venosa do pescoço e circulação colateral da parede torácica, com piora ao deitar ou inclinar-se. Complicações emergenciais: estridor por edema de via aérea, edema cerebral (cefaleia, confusão) e redução do débito cerebral, que exigem tratamento imediato.

A tomografia de tórax com contraste define o nível e a causa da obstrução. O manejo é individualizado pela histologia: sempre que o paciente estiver clinicamente estável, obtém-se o diagnóstico tecidual antes de tratar (escarro, broncoscopia, punção de linfonodo, mediastinoscopia, toracocentese), porque corticoide e radioterapia podem lizar o linfoma e comprometer a amostra; dexametasona 4 a 16 mg/dia fica reservada a linfomas confirmados ou a compressão sintomática grave com via aérea ameaçada. Quimioterapia é a primeira escolha nos tumores quimiossensiveis (linfoma, carcinoma de pequenas células, tumor germinativo); radioterapia serve aos radiosensiveis não elegíveis a quimioterapia ou refratários. O stent endovascular da cava alivia os sintomas em mais de 90% dos casos em 24 a 72 horas e é a escolha na obstrução grave com estridor ou edema cerebral, na trombose associada (com anticoagulação) e na recorrência após radioterapia. Medidas gerais: cabeceira elevada, oxigênio e diurético com cautela.

11Obstrução intestinal maligna e outras urgências que não podem passar batido

A obstrução intestinal maligna é típica dos cânceres de ovário e colorretal e dos tumores peritoneais, com dor cólica, vômitos, distensão e obstipação. Nos casos irrecuperáveis cirurgicamente, o tratamento conservador é o padrão de conforto: dieta zero com descompressão por sonda nasogástrica se vômitos altos, hidratação cuidadosa, octreotida 100 a 200 microgramas SC de 8 em 8 horas (reduz secreções gastrointestinais, volume de vômito e dor cólica), dexametasona 4 a 8 mg IV/dia (diminui edema inflamatório e pode restabelecer trânsito em obstruções parciais), antiemético como haloperidol 1 a 2 mg SC de 8 em 8 horas e opioides por via SC ou IV. Cirurgia é reservada a obstrução de nível único, bom estado geral e sobrevida estimada razoável; a gastrostomia de drenagem (venting) pallia o vômito refratário. O tumor colorretal merece atenção redobrada porque a obstrução pode evoluir para perfuração e peritonite fecalóide, com mortalidade cirúrgica altíssima.

Outras emergências de reconhecimento rápido: leucostase e hiperviscosidade (leucócitos acima de 100 mil por mm3 em leucemia mieloide aguda com dispneia, confusão e priapismo, tratada com hidratação, hidroxiureia e leucaférese; hiperviscosidade por IgM na macroglobulinemia de Waldenstrom com sangramento mucoso e alteração visual, tratada com plasmaférese urgente); hipertensão intracraniana por metástases (cefaleia matinal, vômitos, déficit focal; dexametasona 4 a 10 mg IV de 6 em 6 horas e manejo neurocirúrgico/oncológico); tamponamento cardíaco por derrame neoplásico (taquicardia, hipotensão, pulso paradoxal; pericardiocentese guiada); hemorragia tumoral maciça (tamponamento local, correção de coagulopatia, radioterapia hemostática em tumores sensíveis); e síndrome de secreção inadequada de ADH pelo carcinoma de pequenas células e por quimioterápicos como vimblastina e ciclofosfamida, com hiponatremia euvolêmica tratada com restrição hídrica.

12Complicações, prognóstico e cuidados de monitorização

O prognóstico de cada emergência depende do estado funcional no momento da intervenção e da histologia: na compressão medular, o status motor inicial é o preditor dominante de marcha; na neutropenia febril, o escore MASCC e o controle da doença de base; na hipercalcemia, a disponibilidade de antirreabsortivos e a quimiossensibilidade do tumor, porque a hipercalcemia humoral refratária indica doença avançada com sobrevida medida em semanas. Sequelas possíveis incluem neuropatia de membros inferiores, bexiga neurogênica, insuficiência renal residual após lise tumoral grave, perda auditiva ou renal por antibióticos e fraturas patológicas.

A monitorização de enfermagem e da equipe é parte do tratamento: controle rigoroso de sinais vitais e balanço hídrico na lise tumoral e na hipercalcemia (pesagem diária), registro da diurese horária, vigilância de arritmia com monitorização cardíaca na hiperpotassemia e na hipercalcemia, escala de dor serial no paciente com compressão medular (dor progressiva é sinal de alarme precoce), inspeção perianal e oral sem instrumentação traumática no neutropênico, curativos e higiene de cateteres centrais com técnica máxima de barreira, elevação de cabeceira e observação de edema de face e estridor na SVCS, e mudanças de decúbito com logroll na suspeita de instabilidade vertebral. A comunicação rápida de qualquer alteração desses parâmetros antecipa o diagnóstico das reincidências e das novas emergências.