Cuidados Paliativos Oncológicos: Controle de Sintomas, Nutrição e Apoio Social

Cuidados paliativos são a abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e famílias enfrentando doenças ameaçadoras da vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, com identificação precoce, avaliação rigorosa e tratamento impecável da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais (definição da OMS). A ideia central que a prova insiste em fixar é que cuidados paliativos não são sinônimo de fim da vida: são cuidados simultâneos ao tratamento oncológico, desde o diagnóstico da doença avançada, e não apenas quando a quimioterapia termina. O ensaio de Temel (NEJM, 2010) randomizou 151 pacientes com câncer de pulmão não pequena célula metastático para cuidado paliativo precoce associado ao tratamento padrão e mostrou melhora da qualidade de vida, menos depressão e, surpreendentemente, sobrevida mediana maior (11,6 vs 8,9 meses), apesar de menos quimioterapia agressiva no final da vida. A OMS estima que 56,8 milhões de pessoas necessitem de cuidados paliativos por ano no mundo, 78% delas em países de renda baixa e média, o que inclui o Brasil, onde a Portaria GM/MS nº 3.681/2024 instituiu a Política Nacional de Cuidados Paliativos no SUS apenas recentemente.

01Definição, princípios e modelo de cuidado simultâneo

A definição operacional da OMS tem quatro pilares que valem ponto de prova: abordagem centrada na qualidade de vida (não na cura); unidade de cuidado igual a paciente e família; avaliação e tratamento de sofrimento físico, psíquico, social e espiritual; e uso de uma equipe interdisciplinar (médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, farmacêutico e, quando desejado, assistente espiritual). O modelo de cuidado simultâneo, consagrado pela diretriz da ASCO de 2017, determina que o cuidado paliativo seja oferecido junto com o tratamento oncológico ativo e dirigido à doença, e não como alternativa a ele: em estádios avançados, o paciente faz quimioterapia, radioterapia ou terapia-alvo e, ao mesmo tempo, controle de sintomas, suporte emocional e planejamento antecipado de decisões. Distinga três níveis de complexidade: cuidados paliativos gerais, prestados por qualquer equipe de atenção primária ou oncologia para sintomas simples; cuidados paliativos intermediários, com suporte de equipes treinadas; e cuidados paliativos especializados, para casos complexos e refratários.

Duas confusões clássicas de prova merecem atenção. Primeira: cuidado de suporte e cuidado paliativo não competem com a oncologia curativa; a transição entre predominância curativa e predominância paliativa é gradual e individual, decidida em conversas de objetivos de cuidado, não por um marcador laboratorial. Segunda: sedação paliativa no fim da vida não é eutanásia; a intenção é aliviar sintoma refratário com droga titulada à menor dose eficaz, e não abreviar a vida, distinção ética do princípio do duplo efeito.

02Quando começar: a evidência do cuidado paliativo precoce

A evidência que mudou a prática vem de ensaios randomizados de cuidados paliativos precoces. No já citado Temel 2010, o braço intervencionista recebia consulta mensal com equipe de paliativos desde o diagnóstico, com ganho de qualidade de vida (FACT-L), menos depressão, menos quimioterapia nos últimos 60 dias de vida e sobrevida maior. A série ENABLE (Bakitas e colegas, 2009 e 2015) reproduziu o benefício com intervenção telefônica educativa precoce, inclusive em tumores não pulmonares. Com base nisso, a diretriz da ASCO recomenda vincular o paciente com câncer metastático ou prognóstico limitado à equipe de paliativos, junto com o oncologista, dentro de 8 semanas do diagnóstico, e antecipar discussões sobre objetivos de cuidado, diretivas e preferências de local de morte.

03Avaliação multidimensional e prognóstico

A avaliação paliativa é sempre multidimensional: física (dor, dispenia, náusea, constipação, insônia, fadiga), psicológica (ansiedade, depressão, risco de suicídio), social (rede de apoio, cuidador principal, condições socioeconômicas), espiritual (sofrimento existencial, religiosidade) e cultural. Para sintomas use escalas numéricas de 0 a 10 ou escalas específicas (ESAS, Edmonton Symptom Assessment System), e repita a medida: sintoma sem número não tem como ser monitorado. Para prognóstico, combine estado de performance (ECOG ou Palliative Performance Scale, PPS), trajetória clínica e escores validados como o Palliative Prognostic Index, que soma PPS, ingestão oral, edema, dispenia em repouso e delirium. Um alerta honesto para a prova e para a prática: médicos superestimam sistematicamente a sobrevida de pacientes terminais, e apenas uma minoria das estimativas clínicas acerta o tempo real; por isso, complemente o julgamento clínico com escores e comunique intervalos (dias a semanas, semanas a meses), nunca datas exatas.

04Controle da dor oncológica: escada analgésica e opioides na prática

A escada analgésica da OMS organiza a terapia em degraus: degrau 1, anti-inflamatórios não esteroides e paracetamol para dor leve; degrau 2, opioides menores (codeína, tramadol) para dor moderada; degrau 3, opioides maiores (morfina, oxicodona, fentanil, metadona, hidromorfona) para dor intensa, sempre com analgésico de horário fixo e dose de resgate para dor incidental. Princípios invioláveis: via oral como preferencial; titulação da dose até alívio com monitoramento de efeitos adversos; previsão e tratamento profilático da constipação por opioide desde a primeira dose; e adjuvantes escolhidos pelo mecanismo da dor (neuropática, óssea, visceral, pressiva).

Para a rotação de opioides, use equivalências aproximadas: morfina oral 30 mg equivale a morfina IV 10 mg, oxicodona oral 20 mg, hidromorfona oral 7,5 mg, hidromorfona IV 1,5 mg e fentanil IV 100 mcg; após calcular a dose equianalgésica, reduza 25-50% pela tolerância cruzada incompleta. Adjuvantes por mecanismo: dor neuropática com gabapentina (300 mg à noite, titulando até 900-3600 mg/dia), pregabalina (75 mg duas vezes ao dia, titulável), amitriptilina (10-25 mg à noite) ou duloxetina (30-60 mg/dia); dor óssea e hipertensão intracraniana com dexametasona (4-8 mg/dia) e anti-inflamatórios (ibuprofeno 400-600 mg a cada 8 h); espasmo e compressão nervosa com corticoide e, se necessário, benzodiazepínico. Nunca esqueça: todo paciente em opioide de horário recebe laxante profilático desde o primeiro dia.

05Sintomas não dolorosos: dispenia, náusea, constipação, delirium e fadiga

Dispenia no paciente oncológico avançado trata-se antes de diagnosticar se for refratária: posicionamento, ar ambiente dirigido ao rosto e morfina em baixa dose (2,5-5 mg oral a cada 4 h ou 1-2,5 mg subcutânea), que reduz a sensação de falta de ar independentemente de depressão respiratória clinicamente relevante nessa faixa de dose; oxigênio só beneficia quem tem hipoxemia documentada e sensação de melhora. Náusea e vômito exigem raciocínio pelo receptor e pela causa: quimioterapia (5-HT3: ondansetrona 8 mg a cada 8 h), esvaziamento gástrico lento e obstrução funcional (procinético: metoclopramida 10 mg a cada 6-8 h, contanto que não haja obstrução mecânica completa), causa metabólica e medicamentosa (haloperidol 0,5-1 mg oral ou subcutânea a cada 8-12 h, excelente via subcutânea) e vestibular (escopolamina).

06Anorexia-caquexia e suporte nutricional: o que fazer e o que não fazer

A caquexia cancerígena é uma síndrome metabólica complexa definida pelo consenso de Fearon (2011): perda de peso maior que 5% nos últimos 6 meses, ou maior que 2% quando associada a IMC menor que 20 (ou menor que 22 acima de 65 anos) ou sarcopenia documentada. Diferente da desnutrição por fome, a caquexia é inflamatória e catabólica: não reverte com oferta calórica isolada, porque há proteólise, lipólise e resistência a insulina mediadas por citocinas (TNF, IL-1, IL-6). Ela afeta grande parcela dos pacientes com tumores avançados (estimativas de 50 a 80% no fim da vida), piora resposta à quimioterapia e é causa direta de morte em parcela deles, o que torna a meta nutricional realista: preservar função e conforto, não restaurar peso.

Pela diretriz da ESPEN, rastreie todo paciente oncológico na admissão (MUST ou PG-SGA, escore específico de câncer) e intervenha por etapas: aconselhamento nutricional com dieta hiperproteica e fracionada (meta de 25-30 kcal/kg/dia e 1,2-2,0 g/kg/dia de proteína); suplementos orais de 400 a 600 kcal/dia entre as refeições quando a ingestão é insuficiente; nutrição enteral quando o trato gastrointestinal funciona e a ingestão segue baixa; e nutrição parenteral apenas quando a via enteral é inviável (síndrome de má absorção, obstrução, fístulas de alto débito) e há perspectiva de sobrevida compatível. Para o apetite, orexígenos com evidência modesta: acetato de megestrol 160-480 mg/dia, dexametasona 2-4 mg/dia (curto prazo, pelo perfil de efeitos) e mirtazapina 15 mg à noite quando há depressão associada.

07Dimensão social e familiar: comunicação, cuidadores e rede

A unidade de cuidado é paciente e família, e a dimensão social decide desfechos: presença de cuidador principal, grau de apoio familiar, renda, distância do serviço de saúde e alfabetização em saúde modulam desde a adesão à morfina até a chance de morte em domicílio. O cuidador principal de paciente oncológico avançado é um paciente em potencial: de um terço à metade apresenta sintomas depressivos ou ansiosos significativos, e o esgotamento do cuidador é causa frequente de internações evitáveis. Ações concretas: identificar o cuidador e incluí-lo nas consultas, oferecer consulta de enfermagem para sintomas e medicações, conectar a assistência social para benefícios (auxílio-doença, licença do cuidador, fraldas e medicação domiciliar pelo SUS) e programar visita domiciliar ou telemonitoramento quando o deslocamento é penoso.

• S de SPIKES, Setting: prepare o ambiente, sente-se, garanta privacidade e a presença de quem o paciente deseja
• P de Perception: pergunte o que o paciente entende da sua doença antes de informar qualquer coisa
• I de Invitation: pergunte quanto e como ele quer saber naquele momento
• K de Knowledge: entregue a informação em blocos pequenos, sem jargão, com pausas
• E de Empathy: reconheça e acolha a emoção com frases de exploração antes de voltar ao conteúdo
• S de Strategy and Summary: feche com plano concreto, próximos passos e espaço para dúvidas

A entrevista de objetivos de cuidado deve ser antecipada, não deixada para a emergência: discuta em consultas de rotina, quando o paciente está estável, as preferências sobre tentativa de reanimação, ventilação, local de morte e pessoa de confiança para decidir em caso de incapacidade. Essas conversas alimentam o planejamento antecipado de cuidados e, no Brasil, podem ser formalizadas como diretivas antecipadas de vontade, disciplinadas pela Resolução CFM nº 1.995/2012, que determina que as vontades do paciente capaz, expressas por escrito, devem ser respeitadas pela equipe quando ele perder a capacidade.

08Ética, terminalidade e sedação paliativa

Vocabulário que a prova cobra: eutanásia é a ação deliberada de abreviar a vida a pedido (crime no Brasil, sem regulamentação que a autorizie); distanásia (ou obstinação terapêutica) é o prolongamento desnecessário do processo de morrer com intervenções fúteis; ortotanásia é a não iniciação ou interrupção de tratamento fútil, permitindo a morte natural, sem provocá-la nem adiá-la artificialmente; e suicídio assistido é fornecer meios para o paciente decidir e administrar. No Brasil, a Resolução CFM nº 1.805/2006 legitima a ortotanásia: médicos podem limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do paciente em morte iminente, após decisão deliberada, informada e compartilhada com a família ou representantes.

A sedação paliativa é o último recurso para sintoma refratário (sofrimento que não responde às intervenções apropriadas após avaliação multidisciplinar rigorosa, como dispenia extrema, agitação terminal, dor intratável ou hemorragia maciça): usa-se midazolam por via subcutânea contínua, iniciando com 10-30 mg nas 24 horas (0,5-1 mg/h) e titulando, com doses intermitentes de 2,5-5 mg para crises; em casos refratários, adiciona-se antipsicótico ou, em ambiente apropriado, propofol. O princípio do duplo efeito separa a sedação da eutanásia: a intenção e a titulação visam alívio, a dose é a mínima eficaz, e a morte, quando ocorre, decorre da doença de base. Nos últimos 48-72 horas de vida, sinais como queda da consciência, perda da ingestão, respiração de Cheyne-Stokes, mucosas ressecadas, agitação e retenção urinária devem ser antecipados à família em linguagem clara, transformando expectativa em acompanhamento.

09Emergências paliativas em oncologia: compressão medular, SVCS e hipercalcemia

• Compressão medular neoplásica: dor torácica ou lombar progressiva que piora à noite e com o decúbito, seguida de fraqueza e disfunção esfincteriana; dexametasona 10 mg IV de ataque seguida de 4 mg a cada 6 h, ressonância de toda a coluna com urgência e radioterapia (20-30 Gy) ou cirurgia seguida de radioterapia; a capacidade de deambular antes do tratamento é o principal preditor de permanecer deambulando
• Síndrome da veia cava superior: face e membros superiores edemaciados, ingurgitamento jugular, cefaleia e plétora, mais frequente em câncer de pulmão e linfoma; stent endovascular para sintomas graves, dexametasona 16 mg/dia e radioterapia ou quimioterapia conforme histologia
• Hipercalcemia maligna: desorientação, constipação, poliúria, desidratação e coma; hidratação com solução salina 0,9% a 200-300 mL/h, ácido zoledrônico 4 mg IV em 15 minutos (ou pamidronato 60-90 mg IV) após corrigir volemia, denosumabe 120 mg SC a cada 4 semanas na insuficiência renal, e calcitonina 4-8 UI/kg SC a cada 6-12 h quando se precisa cair rápido (taquifilaxia em 48 h)
• Hemorragia maciça em tumor avançado de cabeça e pescoço: posicionamento, compressão, sedação com midazolam e escopolamina, e preparo psicológico prévio da família quando o risco é previsto

10Complicações do fim do tratamento e seguimento do luto

A fase final do cuidado não termina no óbito. Após a morte, a equipe deve cuidar da família em luto: comunicar a morte com empatia e sem eufemismos técnicos, oferecer contato nos primeiros dias e rastrear luto complicado (intensidade persistente além de 6 a 12 meses, culpa incapacitante, ideação de morte, isolamento), com encaminhamento para acompanhamento psicológico ou psiquiátrico quando indicado. Luto complicado é mais frequente em mortes abruptas, em cuidadores que abriram mão da própria saúde e em pais que perderam filhos, e o acompanhamento estruturado nos primeiros meses reduz desfechos psiquiátricos. Registre também a auditoria clínica: síntomas no fim da vida, local da morte e aderência às diretivas são indicadores de qualidade do serviço e vêm sendo exigidos em programas de qualidade em cuidados paliativos.

11Pontos de prova e erros comuns