Uveítes em Doenças Reumáticas: da Classificação SUN aos Biológicos

Uveíte é a inflamação da úvea — íris, corpo ciliar e coroide — e, na prática, de qualquer estrutura intraocular com ela em contato. Ela responde por cerca de 10 a 15% dos casos de cegueira evitável em países desenvolvidos e por proporções ainda maiores em regiões onde causas infecciosas como toxoplasmose e tuberculose somam-se às imunomediadas. Para o estudante de medicina, a uveíte é o território onde Oftalmologia e Reumatologia se encontram: metade das uveítes anteriores de início agudo tem fundo reumático (espondiloartrites HLA-B27), a artrite idiopática juvenil (AJI) é a causa sistêmica mais comum de uveíte anterior crônica na criança, e metade dos pacientes com síndrome de Behçet desenvolve inflamação ocular com risco real de perda visual. A banca cobra três eixos: classificar corretamente (nomenclatura SUN), raciocinar a causa reumática a partir do padrão ocular e conhecer a escada terapêutica com doses — do colírio de corticoide ao anti-TNF.

01Definição e a classificação SUN: o idioma comum da uveíte

A nomenclatura SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature), publicada em 2005 após o primeiro workshop internacional, padronizou como toda uveíte deve ser descrita em quatro eixos: localização anatômica (o principal), início, duração e curso clínico. Sem esse idioma comum, prontuários e ensaios clínicos não são comparáveis — e as provas cobram exatamente esses descritores. A localização anatômica divide a uveíte em anterior (câmara anterior), intermediária (vítreo), posterior (retina e coroide) e panuveíte (difusa), e deve ser definida pelo sítio de maior inflamação. Detalhe de prova: a inflamação isolada da íris é irite; quando corpo ciliar e íris estão envolvidos fala-se em iridociclite; a pars planite é o subtipo clássico de uveíte intermediária da criança e do adulto jovem.

• Início: súbito (horas a dias, típico da HLA-B27) ou insidioso (semanas a meses, típico da AJI e das granulomatosas).
• Duração: limitada (menos de 3 meses) ou persistente (3 meses ou mais).
• Curso: aguda recorrente (episódios com intervalos livres de pelo menos 3 meses sem tratamento) ou crônico (recidiva em menos de 3 meses após suspender a terapia).
• Caráter: não granulomatosa (precipitados queráticos finos e discretos) ou granulomatosa (precipitados grandes, em gordura de carneiro, gordura de mutton, com nódulos de Koeppe na borda pupilar e de Busacca no estroma iriano).

02Epidemiologia: quem adoece e com qual padrão

No Pacific Ocular Inflammation Study, a prevalência de uveíte foi de 115,3 por 100.000 habitantes e a incidência de 52,4 por 100.000 pessoas-ano, com predomínio em mulheres e pico entre a terceira e a quarta décadas. A distribuição anatômica varia com a geografia: em séries norte-americanas e europeias, a uveíte anterior responde por 50 a 60% dos casos; no Brasil, as séries hospitalares registram proporção maior de uveítes posteriores e infecciosas — a toxoplasmose ocular é a causa mais frequente de uveíte posterior no país —, com contribuição também relevante de tuberculose e, no Nordeste e em bancos de sangue de todo o território, de uveíte associada ao HTLV-1. Entre as causas sistêmicas imunomediadas, três dominam a prática reumatológica: as espondiloartrites axiais (25 a 40% dos pacientes desenvolvem uveíte anterior aguda ao longo da vida), a AJI (10 a 20% de risco global, chegando a cerca de 20% na oligoarticular com ANA positivo) e a síndrome de Behçet (envolvimento ocular em cerca de metade dos pacientes, mais frequente e mais grave em homens jovens).

Números que rendem questão de prova: cerca de 40 a 60% dos pacientes com uveíte anterior aguda recorrente são HLA-B27 positivos; a uveíte é a manifestação extra-articular mais comum da espondilite ancilosante; na AJI, o risco de uveíte é máximo nos primeiros 4 anos de doença e em crianças com início antes dos 7 anos; e a uveíte da AJI é assintomática até fases avançadas em mais de 80% dos casos — razão pela qual existe um protocolo formal de rastreio com lâmpada de fenda.

03Fisiopatologia: como a doença reumática entra no olho

O olho é um órgão de privilégio imunológico: a barreira hemato-ocular (endotélio capilar da íris e da retina, epitélio do corpo ciliar e não-pigmentado) isola antígenos intraoculares e a imunidade local tende à tolerância (desvio imune associado à câmara anterior). A uveíte imunomediada começa quando esse privilégio falha: linfócitos T CD4+ previamente sensibilizados (fenótipos Th1 e Th17) reconhecem antígenos nos tecidos oculares e desencadeiam cascata de citocinas — TNF-alfa, interferon-gama, IL-17, IL-6 e IL-1beta — com recrutamento de leucócitos. A ruptura da barreira hemato-aquosa deixa proteínas plasmáticas transudarem para a câmara anterior (o flare à biomicroscopia) e células inflamatórias migrarem (as células em suspensão): flare e células são, portanto, marcadores diretos de gravidade e resposta ao tratamento.

• Espondiloartrites HLA-B27: duas hipóteses complementares — mimetismo molecular (peptídeos de bactérias intestinais ou geniturinárias, como Klebsiella e Chlamydia, apresentados por moléculas B27 que ativam T CD8+) e misfolding do HLA-B27 no retículo endoplasmático, gerando estresse de ER e ativação da resposta de proteínas mal dobradas com produção de IL-23/IL-17. A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular clássica desse eixo.
• AJI: predominam meninas, ANA positivo e subtipos oligoarticulares; a uveíte é crônica, insidiosa e de baixa intensidade sintomática, com disfunção de linfócitos T reguladores e produção contínua de citocinas que levam a sinequias e complicações silenciosas.
• Síndrome de Behçet: vasculite imune com hiperatividade neutrofílica, eixo IL-1beta/IL-17 e envolvimento venular retiniano; o hipópio forma-se por infiltração maciça de neutrófilos na câmara anterior e pode mudar de posição com a cabeçada (hipópio móvel).
• Sarcoidose: granulomas não caseosos epitelioides, com ACE e enzima conversora elevados, envolvimento hilar pulmonar e uveíte granulomatosa com precipitados gordurosos e periflebite em vela derretida.

04As doenças reumáticas e suas uveítes: quadro a quadro

O padrão ocular é a principal pista etiológica. A tabela a seguir cruza as doenças reumáticas cobradas em prova com o fenótipo uveítico característico e as pistas extra-oculares que fecham o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial obrigatório com entidades que imitam uveíte reumática: a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (panuveíte granulomatosa bilateral com cefaleia, tinnitus, rigidez de nuca e, na fase crônica, vitiligo, poliose e sunset glow fundus) e as uveítes infecciosas — sífilis é a grande imitadora e sua sorologia deve ser pedida em toda uveíte; tuberculose e hanseníase precisam ser consideradas no Brasil antes de iniciar imunossupressão; toxoplasmose é a retinocoroidite mais comum. Lembre ainda do masquerade: linfoma intraocular e leucemia em adultos acima de 50 anos com vitreíte crônica resistente.

05Apresentação clínica: o olho vermelho que dói e o olho branco que cega

A uveíte anterior aguda (padrão HLA-B27) instala-se em horas a poucos dias: dor ocular profunda que piora à palpação e à acomodação, fotofobia intensa, lacrimejamento, visão embaçada por células e flare e hiperemia mais intensa ao redor do limbo (hiperemia ciliar, em contraste com a hiperemia difusa da conjuntivite). À lâmpada de fenda veem-se células na câmara anterior, flare (reflexo de Tyndall), precipitados queráticos finos na face posterior da córnea, hipópio em casos exuberantes e, nas recidivas, sinequias posteriores que deformam a pupila. O padrão é unilateral no episódio, com alternância de olho entre as recorrentes — a chamada uveíte alternante, marca registrada das espondiloartrites.

No outro extremo está a uveíte da AJI: crônica, insidiosa e silenciosa. A criança não se queixa — o olho é branco, sem dor nem fotofobia — e a inflamação avança por meses a anos causando sinequias, ceratopatia em faixa, catarata e edema macular cístico antes de qualquer sintoma; quando a baixa visual aparece, o dano pode ser irreversível. Uveítes intermediárias causam moscas volantes e visão embaçada indolores; uveítes posteriores adicionam fotopsias, escotomas e queda da acuidade visual; na Behçet, episódios repetidos de panuveíte com hipópio e vasculite retiniana levam a perda visual rápida e cumulativa entre homens jovens.

06Diagnóstico: graduação SUN, exames e diagnóstico diferencial

O diagnóstico é clínico e biomicroscópico. A SUN padronizou a graduação semiquantitativa que precisa ser conhecida: células na câmara anterior contadas em feixe de 1 x 1 mm — grau 0 (menos de 1 célula), 0,5 (1 a 2 células), 1+ (3 a 9 células), 2+ (10 a 20), 3+ (21 a 50) e 4+ (mais de 50 células); o flare varia de 0 a 4+ conforme a turbidez do aquoso, podendo chegar a fibrina e hipópio. A tonometria é obrigatória (hipertensão ocular por trabeculite ou corticoide; hipotonia por disfunção ciliar na inflamação crônica) e o exame de fundo dilatado descarta focos posteriores e edema macular.

• Toda uveíte: sorologia para sífilis (VDRL e FTA-ABS) e, conforme o padrão, hemograma e PCR; considerar HIV.
• Uveíte anterior aguda recorrente: HLA-B27 e radiografia de sacroilíacas quando houver lombalgia inflamatória; ANA em crianças.
• Uveíte granulomatosa ou suspeita de sarcoidose: ECA, radiografia ou TC de tórax, eventualmente lavado broncoalveolar.
• Antes de imunossupressores no Brasil: PPD ou IGRA (tuberculose latente) e sorologia para hepatites B e C; considerar HTLV-1 e hanseníase conforme epidemiologia.
• Uveíte posterior: sorologias de toxoplasmose (IgG e IgM) e, em área endêmica, borreliose; PCR do aquoso em casos selecionados.
• Angiografia fluoresceínica: edema macular cístico, vasculite retiniana e isquemia; OCT: quantifica o edema macular e segue a resposta; ultrassonografia (mapa B): opacidades de meio, catarata total e suspeita de coroidite posterior.

07Tratamento: a escada do colírio ao biológico

As metas do tratamento são zero inflamação (células 0 na câmara anterior e ausência de focos posteriores), preservação da visão e uso de corticoide tópico em no máximo 1 gota ao dia como manutenção — meta definida pelos consensos internacionais. O degrau inicial na uveíte anterior é o corticoide tópico potente: prednisolona acetato 1%, 1 gota de hora em hora a 2 em 2 horas no pico do processo, com desmame gradual ao longo de no mínimo 4 a 6 semanas; difluprednato e rimexolona são alternativas. Midriáticos e cicloplégicos — homatropina 5% ou tropicamida 1%, 2 a 3 vezes ao dia; atropina 1% nos quadros intensos com dor — aliviam o espasmo ciliar e previnem sinequias posteriores. Nunca se desmama bruscamente um corticoide tópico em uveíte: a recidiva por rebote é pegadinha clássica.

Indicações de tratamento sistêmico: uveíte intermediária, posterior ou panuveíte com ameaça visual; uveíte anterior dependente de corticoide (recidiva ao reduzir), necessidade de manter tópico potente além de 4 a 8 semanas; edema macular cístico; e uveítes que à apresentação já sabidamente exigem imunossupressão — Behçet com envolvimento ocular e uveíte da AJI mal controlada. Prednisona oral 0,5 a 1 mg/kg/dia (máximo habitual de 60 a 80 mg) controla o surto e deve ser desmamada em poucas semanas sobre a base de imunossupressor; infiltrações peribulbares de triancinolona 40 mg são opção em doença unilateral, com risco de hipertensão ocular e catarata.

Sobre os biológicos, o painel internacional de 2014 (Levy-Clarke e cols.) estabeleceu: infliximabe e adalimumabe são os anti-TNF recomendados para uveítes não infecciosas refratárias a corticoide mais imunossupressor clássico e para a doença de Behçet ocular; etanercepte é ineficaz para uveíte e paradoxalmente pode induzi-la, não devendo ser usado. Bloqueadores de IL-17 como secuquinumabe falharam em controlar a uveíte e não têm indicação ocular. Na síndrome de Behçet, a EULAR 2018 recomenda, para doença ocular com envolvimento retiniano: azatioprina associada a corticoide como regime inicial, com adição de ciclosporina ou infliximabe (alternativamente interferon-alfa) nos casos graves ou refratários; corticoide isolado não controla a doença ocular da Behçet e não é aceito como estratégia definitiva em prova ou na prática.

08Rastreio da uveíte na AJI: a tabela do ACR 2019

Como a uveíte da AJI é silenciosa, o diagnóstico depende de triagem com lâmpada de fenda feita por oftalmologista. A diretriz ACR/Arthritis Foundation 2019 estratifica o intervalo pela combinação de subtipo de AJI, ANA, idade de início da artrite e tempo de doença. Todo diagnóstico novo de AJI deve ter exame ocular inicial imediato — não se espera sintoma.

09Complicações e prognóstico

• Edema macular cístico: a causa mais frequente de baixa visual em todas as uveítes; rastreável por OCT, responde ao controle da inflamação (e a inibidores de carbono anidrase como acetazolamida 250 mg 2 a 3x/dia como adjuvante em casos selecionados).
• Catarata subcapsular posterior: cumulativa com corticoide e com inflamação crônica; a facectomia na uveíte exige inflamação controlada por pelo menos 3 meses antes e no pós-operatório imediato.
• Glaucoma: por trabeculite aguda, sinequias em ângulo, corticoide ou íris em bomba; exige hipotensores tópicos (por exemplo, prostaglandinas e betabloqueadores) e cirurgia filtrante ou implante de drenagem nos casos refratários.
• Sinequias posteriores e ceratopatia em faixa (depósito de cálcio na córnea, típico da uveíte crônica da AJI, tratável com edetato dissódico ou remoção mecânica).
• Isquemia retiniana, neovascularização, membrana epirretiniana, atrofia do epiteliopigmentar retiniano, hipotonia ocular e finalmente phthisis bulbi nos casos extremos.

O prognóstico mudou de patamar com a triagem estruturada e os biológicos: na uveíte por AJI, a maioria das crianças mantém visão útil quando diagnosticada cedo e tratada com metotrexato e, se necessário, adalimumabe — historicamente, antes da imunossupressão, até um terço dos olhos evoluía para cegueira legal. Na Behçet, séries pré-biológicos mostravam perda visual grave em cerca de metade dos olhos em 5 a 10 anos; com azatioprina e anti-TNF precoces, a maioria retém acuidade visual útil. Na uveíte anterior aguda HLA-B27, cada episódio tende a resolver em 6 a 8 semanas com tratamento, mas a recorrência é a regra, e 10 a 20% dos pacientes evoluem com uveíte crônica ou complicações.

10Pontos de prova e erros comuns