Trauma Ocular: Classificação BETT, Escala OTS e Manejo de Urgência

01A dimensão do problema e o que a prova exige

O trauma ocular é a principal causa de cegueira monocular adquirida em adultos jovens, com predomínio masculino de cerca de 80% e pico entre a segunda e terceira décadas, ligado a trabalho, esportes, acidentes domésticos e agressões. Estimativas da Organização Mundial da Saúde apontam cerca de 55 milhões de lesões oculares por ano no mundo que restringem as atividades por mais de um dia, aproximadamente 750 mil hospitalizações, 19 milhões de pessoas com comprometimento visual unilateral ou bilateral e 1,6 milhão de novos cegos por trauma. Para o aluno, o tema se organiza em quatro habilidades: classificar a lesão (globo aberto ou fechado, terminologia BETT), avaliar sem agravar (acuidade visual sempre, nunca pressionar olho suspeito de ruptura), estratificar prognóstico com o Ocular Trauma Score e dominar as condutas de urgência, em especial o escudo rígido no globo aberto e a irrigação imediata no trauma químico, que precede qualquer anamnese.

02Classificação: a terminologia BETT e o conceito de globo aberto

A Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) padronizou a linguagem do trauma ocular em torno da parede do globo. Chama-se globo aberto a lesão de espessura total da córnea ou esclera, e globo fechado aquele em que a parede está íntegra. No globo aberto distinguem-se: ruptura, causada por mecanismo contuso, com lesão de dentro para fora pelo aumento abrupto da pressão intraocular; e laceração, causada por objeto cortante de fora para dentro, que se subdivide em penetrante (uma única abertura, sem saída), corpo estranho intraocular (laceração penetrante com objeto retido) e perfurante (ferida de entrada e de saída). No globo fechado há a contusão (sem solução de continuidade, mas com lesões internas como hifema, catarata traumática, edema de Berlin e lesões retinianas) e a laceração lamelar (ferida parcial, sem espessura total). As feridas do globo aberto ainda são zonificadas para fins prognósticos e cirúrgicos: zona I, limitada à córnea e limbo; zona II, esclera anterior até 5 mm do limbo; zona III, esclera posterior a 5 mm do limbo, de pior prognóstico.

03Fisiopatologia por mecanismo

No trauma contuso, a energia comprime o globo no sentido ântero-posterior e o expande no equador: essa deformação explica o padrão de lesões internas sem ferida externa. As estruturas mais frágeis cedem na sequência clássica: íris na raiz (iriBase dialise e recessão angular), processos ciliares, cristalino (subluxação e catarata), retina periférica (descolamentos e dialyses) e a esclera nos pontos mais finos (atrás das inserções dos músculos retos, no limbo e ao redor do nervo óptico), onde ocorrem as rupturas. Há ainda lesão por coupe e contraccoupe: o objeto golpeia o segmento anterior e a onda de choque lesa a retina e o nervo óptico posteriores, como no edema de Berlin e na neuropatia óptica traumática. No trauma penetrante, o dano é proporcional à profundidade e à retenção de corpo estranho, que adiciona risco infeccioso e toxicidade (ferro e cobre causam siderose e calcose bulbi). No trauma químico, a lesão depende do pH e da capacidade de penetração: álcalis (amônia, soda cáustica, cal) saponificam as membranas celulares e produzem necrose de liquefação, penetrando rapidamente pela córnea até o segmento anterior; ácidos causam necrose de coagulação, e a coagulação proteica superficial forma barreira à difusão, tornando as queimaduras por álcali tipicamente mais graves.

04Avaliação inicial no pronto-socorro

Antes de tudo, o trauma ocolar ocorre frequentemente no contexto de politrauma, e a prioridade é o protocolo ATLS: vias aéreas, respiração e circulação precedem o olho. Concluída a estabilização, a anamnese dirigida investiga o mecanismo (martelamento metal sobre metal obriga a pensar em corpo estranho intraocular), o uso de óculos, a força do impacto e o tempo até o atendimento. A acuidade visual é o sinal vital do olho e deve ser medida sempre, com correção ou buraco estenopeico, e graduada em counting fingers, hand motion, light perception ou no light perception: a percepção luminosa ausente é o pior fator prognóstico isolado do Ocular Trauma Score. Seguem-se a inspeção de pálpebras e órbita (crepitação, enoftalmia, proptose), a pesquisa do defeito pupilar aferente relativo, a motilidade ocular e a biomicroscopia em lâmpada de fenda, com a coloração por fluoresceína para procurar o sinal de Seidel (filamento de humor aquuo diluindo o corante a partir de uma ferida corneana). Duas regras invioláveis: jamais mensurar a pressão intraocular, everter a pálpebra com suspeita de corpo estranho retido ou manipular o olho quando há suspeita de globo aberto; e proteger o olho com escudo rígido desde o primeiro momento.

• Estabilizar o politrauma (ATLS) antes da avaliação oftalmológica dirigida.
• Anamnese do mecanismo: contusão, objeto cortante, projétil, químico; martelamento de metal sugere corpo estranho intraocular.
• Acuidade visual sempre, em todos os casos, graduada até percepção luminosa e sua projeção.
• Pupilas: defeito pupilar aferente relativo sugere lesão de nervo óptico ou retina extensa.
• Lâmpada de fenda com fluoresceína: procurar sinal de Seidel, abrasões e corpos estranhos.
• Fundoscopia se possível; ecografia (modo B) apenas quando não houver suspeita de globo aberto.
• Tomografia de órbita com cortes finos (1 mm) é o exame de escolha para corpo estranho intraocular e fraturas; ressonância é contraindicada na suspeita de corpo estranho metálico.
• Nunca mensurar pressão intraocular nem exercer pressão sobre olho com suspeita de globo aberto: escudo rígido imediato.

05Ocular Trauma Score: calculando o prognóstico

O Ocular Trauma Score (OTS) foi derivado de mais de 2.500 olhos de registros americanos e húngaros de lesões oculares e prevê a acuidade visual final em 6 meses a partir de seis variáveis obtidas no atendimento inicial: a acuidade visual de admissão e a presença de ruptura do globo, endoftalmite, lesão perfurante (entrada e saída), descolamento de retina e defeito pupilar aferente relativo. O cálculo soma os pontos da acuidade visual e subtraI os fatores de mau prognóstico, convertendo o escore bruto em cinco categorias, da 1 (pior) à 5 (melhor), com probabilidades de desfecho publicadas. A acurácia para prever o resultado dentro de uma categoria é de cerca de 80%. Duas aplicações práticas: informar realisticamente o paciente e a família no primeiro atendimento e orientar a decisão de preservar ou não um olho com prognóstico muito ruim, dialogue clássico sobre enucleação precoce e oftalmia simpática.

Exemplo de aplicação: vítima de acidente com perforação por metal que chega com acuidade visual de contagem de dedos (equivalente à faixa de 1/200 a 19/200, 80 pontos), ruptura do globo (menos 23) e descolamento de retina (menos 11) tem escore bruto de 46, enquadrado na categoria 2, com cerca de 15% de chance de acuidade final de 20/40 ou melhor e 28% de chance de evoluir para ausência de percepção luminosa. Um olho que chega com 20/30 (100 pontos) e apenas defeito pupilar aferente (menos 10) soma 90 pontos e cai na categoria 4, com 74% de chance de boa visão final. Perceba que a acuidade inicial pesa mais que qualquer fator isolado: sem percepção luminosa de entrada, o teto do escore bruto é 60 pontos, insuficiente para passar da categoria 2 mesmo sem nenhum outro agravo.

06Globo aberto: conduta passo a passo

Suspeitado ou confirmado o globo aberto, a meta é proteger o olho, prevenir infecção e preparar a cirurgia. O olho é protegido com escudo rígido (copo plástico ou escudo de metal) apoiado na órbita, jamais com oclusivo compressivo, e o paciente permanece em jejum, com repouso e cabeça elevada. Analgesia e antieméticos são fundamentais, porque vômitos, tosse e dor elevam a pressão intraocular e podem extruir conteúdo ocular: usa-se ondansetrona 4 a 8 mg intravenoso e analgesia sistêmica, evitando-se manipulação ocular. Atualiza-se a profilaxia antitetânica conforme o ferimento (vacina e imunoglobulina). A antibioticoterapia venosa de largo espectro é padrão mesmo antes da cirurgia: vancomicina 1 g intravenoso a cada 12 horas, ajustada à função renal, combinada com ceftazidima 2 g intravenoso a cada 8 horas (alternativa: fluoroquinolona sistêmica), cobrindo cocos gram-positivos e Bacillus cereus. A reparação cirúrgica primária deve ocorrer o quanto antes, idealmente dentro das primeiras 24 horas, com fechamento da ferida, e nos casos de maior risco de endoftalmite (corpo estranho intraocular, ferimentos rurais ou sujos, demora no atendimento) considera-se antibiótico intravítreo no ato operatório: vancomicina 1 mg em 0,1 mL associada à ceftazidima 2,25 mg em 0,1 mL.

• Escudo rígido sobre a órbita, nunca oclusão compressiva nem tampão.
• Jejum, repouso com cabeça elevada a 30 a 45 graus e restrição de esforço.
• Analgésico e antiemético sistêmicos (ondansetrona 4 a 8 mg intravenoso) para evitar manobra de Valsalva.
• Profilaxia antitetânica conforme o esquema vacinal e o tipo de ferimento.
• Antibiótico venoso: vancomicina 1 g de 12 em 12 horas + ceftazidima 2 g de 8 em 8 horas.
• Encaminhamento imediato ao cirurgião: reparação primária idealmente em até 24 horas.
• Antibiótico intravítreo (vancomicina 1 mg/0,1 mL + ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL) nos casos de alto risco infeccioso.
• Nada de colírios, tonometria, ecografia transpalpebral ou eversão palpebral antes da avaliação cirúrgica.

07Endoftalmite pós-traumática

A endoftalmite é a complicação infecciosa que transforma um trauma reparável em olho cego: ocorre em torno de 3 a 7% dos globos abertos, com taxas mais altas nos ferimentos com corpo estranho intraocular retido, nos traumas rurais e nos atendimentos tardios. Os agentes mais comuns são Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e estreptococos, mas o patógeno clássico de prova é o Bacillus cereus, bacilo gram-positivo formador de esporos, associado a corpos estranhos metálicos e a evolução devastadora em 24 a 48 horas. O quadro é de dor intensa, hiperemia, edema palpebral, hipópio (nível de exsudação na câmara anterior) e perda do reflexo vermelho por vitreíte, tipicamente nos primeiros dias após o trauma. O tratamento é urgente e combina vitrectomia posterior com injeção intravítreo de vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL, além dos antibióticos sistêmicos. No quiz e na prática, a associação martelamento de metal, corpo estranho retido e inflamação aguda aponta para Bacillus cereus.

08Trauma químico: a emergência que começa antes da história clínica

Queimadura química é a única lesão ocular cujo tratamento se inicia antes da anamnese e do exame: a irrigação copiosa e imediata é a conduta, e cada minuto de atraso aumenta a penetração do agente e a necrose da superfície. Instila-se anestésico tópico, reverte-se a pálpebra para remover partículas (principalmente cal, que continua a liberar hidróxido) e irriga-se com soro fisiológico ou solução balanceada, 1 a 2 litros nos primeiros 15 a 30 minutos, usando lente de Morgan ou tubo de soro dirigido ao fundo do saco conjuntival. O ponto final é o pH da superfície ocular, medido com fita de pH após pausa de 5 a 10 minutos da irrigação, que deve atingir 7,0 a 7,4; enquanto não normalizar, irriga-se de novo. A gravidade é graduada por duas escalas: Roper-Hall, baseada no grau de isquemia límbica (graus I a IV, sendo IV com mais da metade do limbo isquêmico e córnea opaca) e a de Dua, baseada nas horas de relógio de comprometimento límbico e na porcentagem de conjuntiva acometida (graus I a VI), com melhor valor prognóstico nas queimaduras graves, pois prevê a falência de células-tronco límbicas. O prognóstico depende da capacidade de re-epitelização e da integridade do limbo.

O tratamento após a irrigação combina, na fase aguda: lubrificantes sem conservantes em alta frequência, cicloplégico (atropina 1% ou ciclopentolato) para conforto e prevenir sinéquias, antibiótico tópico profilático, corticoide tópico (por exemplo, prednisolona 1% a cada hora) com retirada progressiva entre o 7º e o 14º dia para evitar derretimento estromal, ácido ascórbico 10% tópico e 1 a 2 g/dia por via oral para promover a síntese de colágeno e inibir sua metaloprotease, citrato 10% tópico (quelante do cálcio, inibe neutrófilos e colagenases) e doxiciclina 100 mg por via oral de 12 em 12 horas, potente inibidor das metaloproteinases. Nas queimaduras moderadas e graves, o transplante de membrana amniótica precoce reduz inflamação e favorece a re-epitelização; na fase crônica, sequelas como deficiência de células-tronco límbicas, simbléfaro e opacidade corneana podem exigir transplante límbico, ceratoplastia ou ceratoprótese.

09Trauma contuso fechado: as lesões que a prova descreve

10Complicações tardias e prognóstico

As semanas que seguem o trauma trazem a segunda onda de complicações: proliferação vitreorretiniana com descolamento de retina de tração (principal causa de falha tardia da reparação de globos abertos posteriores), glaucoma por recessão angular ou por células fantasma, edema macular, cicatriz corneana com astigmatismo irregular e, em ferimentos com corpo estranho metálico retido, siderose (ferro) ou calcose (cobre) bulbi com degeneração progressiva da retina. A complicação imunológica clássica é a oftalmia simpática: uveíte granulomatosa difusa e bilateral que surge de 2 semanas a décadas após ferida penetrante ou ruptura, pela exposição de antígenos retinianos ao sistema imune, com incidência estimada em 0,2 a 0,5% dos traumas penetrantes. Trata-se com corticoides sistêmicos e imunossupressores; a profilaxia mais aceita é a enucleação do olho sem potencial visual nos primeiros 14 dias após o trauma, antes que a sensibilização se estabeleça, razão pela qual a decisão de manter um olho cego e doloroso é sempre individualizada e discutida com o paciente. O prognóstico final é guiado pelo OTS: acuidade inicial, ruptura, endoftalmite, lesão perfurante, descolamento e defeito aferente são os determinantes.

11Prevenção e pontos de prova

A maioria dos traumas oculares é evitável: estima-se que mais de 90% das lesões em atividades de risco poderiam ser prevenidas com óculos de proteção em policarbonato, resistentes a impacto, do padrão ANSI Z87.1, usados por trabalhadores de manutenção e construção, marceneiros, soldadores e praticantes de esportes com raquete e bola. Óculos comuns de grau não oferecem proteção adequada, e lentes de policarbonato são obrigatórias no olho adelfo de pacientes com bom visão unilateral. No pronto-socorro, três mensagens de ouro resumem a conduta: escudo rígido no globo aberto, irrigação imediata no químico e acuidade visual sempre, antes de qualquer exame complementar.