Olho Vermelho: Diferenciando o Banal da Emergência que Cega

01O olho vermelho na ponta do lápis

O olho vermelho é uma das queixas oftalmológicas mais frequentes na atenção primária e nas urgências, e a grande maioria dos casos é benigna e autolimitada, dominada pelas conjuntivites. O valor do tema está no subgrupo pequeno que ameaça a visão em horas: glaucoma agudo por fechamento do ângulo, ceratite infecciosa, endoftalmite, celulite orbitária e esclerite. A habilidade que a prova cobra é separar a hiperemia conjuntival (superficial, vermelho vivo, mais intensa nos fundos de saco) da hiperemia ciliar ou perilímbica (profunda, roxo-alaranjada, mais intensa ao redor da íris, que acompanha ceratite, uveíte anterior, glaucoma agudo e esclerite). Um detalhe de conduta vale ouro: medir a acuidade visual em todo olho vermelho, com correção óptica ou buraco estenopeico, porque a visão reduzida é sinal de alarme que muda o encaminhamento imediatamente.

02Injeção conjuntival versus ciliar: a primeira decisão

Antes de qualquer exame complementar, o padrão da hiperemia orienta o diagnóstico diferencial. A injeção conjuntival indica processo externo (conjuntivite, episclerite, corpo estranho, dry eye) e costuma ser bem tolerada. A injeção ciliar, também chamada de flush ciliar ou hiperemia perilímbica, indica envolvimento de estruturas internas e é o achado que aproxima o paciente de uma emergência. A vasoconstrição tópica com fenilefrina 2,5% branqueia os vasos conjuntivais superficiais e não altera os vasos ciliares profundos, truque útil na dúvida entre episclerite e esclerite.

03Epidemiologia e etiologia

• Conjuntivite viral: adenovírus é o agente de 65 a 90% das conjuntivites virais, que por sua vez dominam as infecciosas; altamente contagiosa por 10 a 14 dias, frequentemente bilateral com início assimétrico e adenomegia pré-auricular.
• Conjuntivite bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Moraxella; Neisseria gonorrhoeae causa conjuntivite hiperaguda purulenta capaz de perfurar a córnea em 24 a 48 horas; Chlamydia trachomatis causa conjuntivite follicular crônica em jovens sexualmente ativos e nos neonatos.
• Conjuntivite alérgica: prurido intenso, secreção mucóide clara, sazonalidade e história atópica; sem risco visual.
• Ceratite bacteriana: maior fator de risco é o uso de lente de contato, especialmente Pseudomonas aeruginosa em lentes de uso prolongado; trauma corneano é a segunda causa.
• Ceratite herpética: HSV-1 é a causa infecciosa mais comum de cegueira corneana em países desenvolvidos, com úlcera dendrítica na forma epitelial (replicação ativa) e ceratite estromal e endotelial imunomediada nas recidivas.
• Ceratite por Acanthamoeba: dor desproporcional aos achados em usuários de lente de contato com exposição a água (piscina, chuveiro, torneiras); evolução arrastada com ceratoneurite radial.
• Uveíte anterior: maioria idiopática ou associada a espondiloartrites HLA-B27, artrite idiopática juvenil, sarcoidose, sífilis, tuberculose e toxoplasmose (forma posterior).
• Glaucoma agudo por fechamento angular: bloqueio pupilar em olhos hipermetropes e de câmara anterior rasa, desencadeado por midriase (penumbra, anticolinérgicos, simpaticomimínicos, antidepressivos).
• Esclerite: 40 a 50% associada a doença sistêmica, com destaque para artrite reumatoide e granulomatose com poliangiíte; episclerite, em contraste, quase nunca tem causa sistêmica.

04Fisiopatologia em uma página

Na conjuntivite, a inflamação da conjuntiva produz hiperemia, secreção e desconforto, poupando córnea e visão. Na ceratite, a invasão do epitélio e estroma corneano gera defeito epitelial que capta fluoresceína, infiltrado estromal branco e, nos casos graves, hipópio (nível de pus na câmara anterior); a resposta inflamatória pode cicatrizar e opacificar a córnea, daí a urgência. Na uveíte anterior, a quebra da barreira hemato-aquosa permite saída de proteínas (flare) e células para a câmara anterior, com risco de sinéquias posteriores entre íris e cristalino, catarata e glaucoma. No glaucoma agudo, a midriase intermediária promove contato entre íris e cristalino que bloqueia o fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a anterior (bloqueio pupilar), a pressão iridocorneal fecha o seio camerular e a pressão intraocular sobe rapidamente para 40 a 80 mmHg, causando isquemia do esfíncter pupular (midríase fixa), edema corneano e dano óptico. Na esclerite, a vasculite da esclera produz dor profunda que irradia para a região maxilar e desperta o paciente à noite; na forma necrosante há afinamento escleral com risco de perfuração.

05Protocolo de avaliação em 6 passos

• 1. Acuidade visual em todo olho vermelho, com correção ou estenopeico: visão reduzida é sinal de alarme e praticamente exclui conjuntivite simples.
• 2. Dor e fotofobia: dor profunda, pulsátil ou que desperta à noite sugere esclerite; fotofobia importante com hiperemia perilímbica sugere ceratite ou uveíte.
• 3. Padrão de hiperemia: conjuntival (fundos de saco) versus ciliar (perilímbica, roxo-alaranjada).
• 4. Secreção: aquosa e mucosa sugere viral; mucóide filamentosa com prurido sugere alérgica; purulenta amarelo-esverdeada sugere bacteriana; hiperaguda copiosa com edema palpebral pede afastar gonocócica.
• 5. Córnea após fluoresceína com luz de cobalto: úlcera com infiltrado na bacteriana, dendrítica na herpética, defeito em caso de trauma; teste de Seidel positivo (jato verde aquoso) indica perfuração com leak de aquoso.
• 6. Pupila, pressão intraocular e anexos: midríase fixa com córnea edematosa fecha glaucoma agudo; miose com dor sugere uveíte; deformidade pupilar sugere sinéquias; proptose com oftalmoplegia e febre indica celulite orbitária; adenomegia pré-auricular sugere viral ou síndrome de Parinaud; realizar eversão palpebral à procura de corpo estranho e observar o padrão papilar ou folicular.

06Sinais de alarme: quando encaminhar imediatamente

07Diagnóstico diferencial em tabela

08Tratamento ambulatorial: colírios e doses

Um dado de prova vindo da revisão sistemática da JAMA (2013): cerca de 80% das conjuntivites bacterianas resolvem espontaneamente em até 7 dias sem antibiótico, mas o tratamento tópico encurta o curso e o período de transmissão, além de reduzir complicações; na prática, antibiótico tópico é razoável quando a secreção é francamente purulenta. Antibióticos não alteram a evolução da conjuntivite viral e a prescrição indiscriminada seleciona resistência e custo, pegadinha clássica de prova.

09Emergências: conduta passo a passo com doses

• Glaucoma agudo por fechamento angular: acetazolamida 500 mg IV ou VO de entrada (manter 250 mg 6/6 h), timolol 0,5% 1 gota, apraclonidina 0,5 a 1% 1 gota, pilocarpina 1 a 2% apenas quando a pressão começa a cair (esfíncter isquêmico não responde a doses iniciais), manitol 20% 1 a 2 g/kg IV em 45 a 60 minutos se necessário e corticoide tópico; o tratamento definitivo é a iridotomia periférica a laser, com profilaxia no olho contralateral.
• Ceratite bacteriana: cultura de córnea antes de iniciar, moxifloxacino 0,5% ou ciprofloxacino 0,3% em fase de ataque, 1 gota a cada 15 a 60 minutos enquanto acordado nas primeiras 24 a 48 horas, desacelerando conforme a resposta, mais cicoplégico (homatropina 2% 2 a 3x/d) e oftalmologista no mesmo dia; corticoide tópico inicial é proibido.
• Ceratite por Acanthamoeba: dor desproporcional em usuário de lente de contato com exposição a água; biguanidas (PHMB 0,02 a 0,06% ou clorexidina 0,02%) associadas a diamidinas, com tratamento por meses e seguimento especializado.
• Uveíte anterior aguda: prednisolona acetato 1% de 1 gota a cada 1 a 4 horas conforme gravidade, com desmame gradual, mais cicoplégico-midriático (homatropina 5%, ciclopentolato 1% ou atropina 1%) para alívio da dor e prevenção de sinéquias; investigação com FAN e HLA-B27, sorologias para sífilis e HIV, radiografia de tórax para sarcoidose e tuberculose, e ANA em crianças com suspeita de artrite idiopática juvenil.
• Endoftalmite pós-operativa: dor e perda visual com hipópio nos primeiros dias após cirurgia intraocular; conduta imediata com tap de câmara vítreo ou vitrectomia e injeção intravítrea de vancomicina 1 mg em 0,1 mL associada a ceftazidima 2,25 mg em 0,1 mL; o estudo EVS demonstrou benefício da vitrectomia precoce quando a visão era de percepção luminosa ou pior.
• Celulite orbitária: tomografia de seios da face e órbita, internação com antibioticoterapia venosa (ceftriaxona 1 a 2 g IV 12/12 h ou ampicilina-sulbactam 3 g IV 6/6 h, com metronidazol 500 mg IV 8/8 h em cobertura anaeróbia), acompanhamento oftalmológico seriado e drenagem cirúrgica na presença de abscesso ou piora clínica; distinguir da celulite pré-septal, sem proptose nem oftalmoplegia e tratável em regime oral em adultos selecionados.

10Complicações e prognóstico

A conjuntivite gonocócica não tratada opacifica e perfura a córnea em 24 a 48 horas, e a neonatal pode cegar em dias, daí a obrigatoriedade da profilaxia ocular do recém-nascido. A ceratite bacteriana deixa cicatriz corneana com astigmatismo irregular e pode perfurar, exigindo cola tecidual, ceratoplastia tectônica ou transplante; a ceratite herpética recidiva em cerca de 25% dentro de 2 anos e o uso inadequado de corticoide transforma a úlcera dendrítica em úlcera geográfica ampla. A uveíte anterior repetida produz sinéquias, catarata, glaucoma e edema macular cistoide. O glaucoma agudo causa dano óptico isquêmico em horas a dias, com recuperação visual limitada quando o tratamento tarda. A endoftalmite pós-faco ocorre em torno de 0,05 a 0,2% das cirurgias e mantém desfecho visual ruim quando o tratamento atrasa mais de 24 horas. A esclerite necrosante pode perfurar o globo. Em comum, todas essas complicações compartilham um denominador: o tempo até o diagnóstico correto decide a visão.

11Erros comuns e pontos de prova