Neuroftalmologia Essencial: Anisocoria e Paralisias de III, IV e VI Nervos

O exame da pupila e da motilidade ocular extrínseca é o teste de localização mais barato da neurologia: cada milímetro de anisocoria e cada direção de olhar limitada apontam para uma via nervosa específica — e algumas dessas lesões são emergências com mortalidade elevada, como o aneurisma da artéria comunicante posterior comprimindo o III nervo. Cerca de 20% da população tem anisocoria fisiológica, e o erro mais comum do aluno é imaginar patologia onde ela não existe ou, pior, tratar como conjuntivite uma paralisia de III nervo com midríase. Este artigo organiza o raciocínio em duas colunas: pupila (anisocoria e dissociação fotomotora) e pares cranianos oculomotores (III, IV e VI), com os algoritmos, testes farmacológicos, critérios de imagem e condutas cobrados em prova.

01Anatomia funcional das vias pupilares

A pupila tem dois músculos com inervação oposta. O esfíncter pupilar é parassimpático: neurônios do núcleo de Edinger-Westphal (complexo oculomotor acessório) acompanham o III nervo, sinaptizam no gânglio ciliar na órbita e alcançam o esfíncter pelos nervos ciliares curtos, com receptor muscarínico M3 — a via da constrição à luz. O dilatador é simpático e percorre um arco de três neurônios: o primeiro nasce no hipotálamo posterolateral e desce ipsilateralmente pelo tronco (bulbo lateral); o segundo parte do centro ciliospinal de Budge, entre C8 e T2, sobe pelo tórax, contorna o ápice pulmonar e a artéria subclávia e sinaptiza no gânglio cervical superior; o terceiro (pós-ganglionar) viaja com a artéria carótida interna, cruza brevemente o seio cavernoso junto ao VI nervo, segue com o ramo nasal do V1 e chega ao dilatador pelos nervos ciliares longos, com receptor alfa-1 adrenérgico. A luz consensual confirma integridade da via aferente (II nervo e via retiniana) e eferente (III nervo) de ambos os lados.

• Lesão do simpático (qualquer ponto do arco) = síndrome de Horner: miose + ptose leve de 1 a 2 mm (músculo de Müller) + anidrose facial (central e pré-ganglionar) ou apenas de testa e hemitórax/pálpebra (pós-ganglionar, pois as fibras sudomotoras migram com a carótida externa).
• Lesão do parassimpático (III nervo ou gânglio ciliar) = midríase com ptose e limitação de motilidade quando o nervo inteiro está acometido; midríase isolada e isolada sugere gânglio ciliar (pupila tônica de Adie) ou bloqueio farmacológico.
• Dissociação fotomotora (pupila responde mal à luz e bem ao esforço de convergência) localiza em lesão do tronco (dúvida de Argyll Robertson na sífilis), do gânglio ciliar (Adie) ou da tectal (síndrome de Parinaud com midríase e dissociação, mais paresia de convergência e nistagmo retratório).

02O algoritmo da anisocoria: escuridão antes de colírio

Diante de pupilas de tamanhos diferentes, o primeiro passo é medir a anisocoria no escuro e na luz — a variação do tamanho com a iluminação entrega o lado do sistema responsável. Se a diferença aumenta no escuro, a pupila menor não dilata: o problema é simpático (Horner). Se a diferença aumenta na luz, a pupila maior não constrange: o problema é parassimpático (III nervo, Adie ou fármaco). Se a diferença é a mesma nos dois ambientes e menor que 1 mm, com exame neurológico normal, trata-se de anisocoria fisiológica — cerca de 20% das pessoas, sem necessidade de investigação.

03Síndrome de Horner: confirmar e localizar

O Horner clínico é a tríade miose, ptose leve e anidrose (mais enoftalmo aparente). Confirmar é o primeiro passo, e hoje o teste de escolha é a apraclonidina 0,5 a 1%: agonista alfa-1 fraco que, na pupila denervada (com hiperssensibilidade de desnervação), provoca dilatação com elevação da pálpebra, revertendo a anisocoria — teste positivo quando a pupila afetada dilata e a diferença se inverte. Falsos negativos ocorrem na primeira semana da lesão aguda, quando a hiperssensibilidade ainda não se instalou. A cocaína 4 a 10% (bloqueia a recaptação de noradrenalina; a pupila de Horner não dilata) permanece padrão histórico, com sensibilidade acima de 90%, mas é de manuseio restrito. A hidroanfetamina 1%, que libera noradrenalina de terminais pós-ganglionares intactos, distingue lesão pré-ganglionar (pupila dilata) da pós-ganglionar (não dilata) — nunca aplicada no mesmo dia da cocaína.

Localizar a causa é o que decide a urgência. O algoritmo combinado clínico-farmacológico-radiológico proposto por Davagnanam e Plant orienta a imagem: Horner central acompanha sinais de tronco (síndrome de Wallenberg com disfagia, ataxia e hipoalgesia contralateral) e pede RM de encéfalo; o pré-ganglionar sugere tumor do ápice pulmonar (síndrome de Pancoast, com dor braquial e massa no bordo superior do tórax), lesões de plexo, cirurgia ou trauma cervical e, na criança, neuroblastoma — que exige dosar ácido homovanílico e vanilmandélico na urina e RM cervical-torácica; o pós-ganglionar é vizinho da carótida interna: dissecção de carótida (Horner doloroso com dor de pescoço e cefaleia ipsilateral após trauma ou espontâneo — emergência por risco de AVC isquêmico, com angio-TC ou angio-RM de pescoço imediata), lesões do seio cavernoso, fistula carotídeo-cavernosa e cefaleias trigêmino-autonômicas (enxaqueca, cefaleia em salvas). Horner infantil congênito ou da primeira infância sem causa mecânica de parto merece investigação de neuroblastoma.

04Pupila tônica de Adie, Argyll Robertson e midríase farmacológica

A pupila tônica de Adie é lesão pós-ganglionar do gânglio ciliar, típica de mulher jovem: pupila midriática e irregular (setores paralisados do esfíncter) com dissociação fotomotora — a resposta à luz é pobre, mas a constrição ao esforço próximo é lenta e sustentada, com redilatação tônica característica; movimentos vermiculares setoriais da íris são vistos à lâmpada de fenda. A confirmação é a pilocarpina diluída 0,1% (alguns serviços usam 0,125%): o muscarínico em concentração subclínica constringe apenas a pupila desnervada, por hiperssensibilidade de desnervação. Quando se soma hiporreflexia (principalmente aquíleos), fala-se em síndrome de Adie; a associação com anidrose segmentar define a síndrome de Ross. A pupila é benigna — manejo é orientação, óculos de leitura e, raramente, pilocarpina tópica para sintomas.

A pupila de Argyll Robertson é bilateral, pequena e irregular, com dissociação fotomotora e acomodação preservada, classicamente da neurossífilis (também descrita na diabetes): o tratamento é o da sífilis com penicilina G cristalina 24 milhões de unidades/dia, fracionada a cada 4 horas por 14 dias, e seguimento sorológico (VDRL para resposta). Já a midríase farmacológica (anticolinérgicos oculares, plantas como beladona, aerossóis anticolinérgicos que atingem o olho, escopolamina) produz pupila midriática fixa sem ptose nem limitação de olhar; a pilocarpina 1% não a constringe porque o receptor muscarínico está ocupado ou bloqueado — a mesma gota constringe a pupila de paralisia de III nervo. Este teste diferencia a midríase farmacológica da neurológica e evita tomografias desnecessárias.

05Paralisia do III nervo: a emergência da neuroftalmologia

O III nervo inerva reto superior, reto medial, reto inferior, oblíquo inferior, palpebral superior e, via fibras parassimpáticas, o esfíncter pupilar e o músculo ciliar. Na paralisia completa restam ao olho o reto lateral (VI) e o oblíquo superior (IV): o olho fica desviado para baixo e para fora (down and out), com ptose importante e, se as fibras pupilomotoras estiverem poupadas, o paciente levanta a pálpebra e queixa de diplopia vertical e oblíqua. O ponto decisivo é a pupila: as fibras parassimpáticas correm na porção superficial superomedial do nervo, exatamente onde aneurismas da comunicante posterior e a herniação uncual comprimem — por isso paresia pupilar (midríase com anisocoria igual ou maior que 1 mm, ou perda da fotomotora) associada a dor impõe angio-TC ou angio-RM imediatas para excluir aneurisma, com neurocirurgia ou neurorradiologia intervencionista (clipagem ou embolização) em seguida.

• Paralisia completa de III com pupila envolvida e/ou dor: emergência — angio-TC/angio-RM de encéfalo imediata; pensar em aneurisma de comunicante posterior, herniação uncal, tumor e meningite.
• Paralisia completa poupando pupila em paciente acima de 50 anos com diabetes ou hipertensão e dor retro-orbital: padrão microvascular — observar com reavaliação em 4 a 6 semanas; investigar se não melhora, se piora ou se a pupila participar em qualquer momento.
• Paralisia parcial de III (algum músculo poupado), com ou sem pupila: imaginar compressão — indicar neuroimagem em qualquer idade; a regra de poupar a pupila só vale para a paralisia completa.
• Regeneração aberrante (sincinesia pálpebra-olhar: pálpebra eleva na adução ou na depressão; setores pupilares que constriem na adução): após paralisia antiga (secundária) ou de início gradual sem paralisia prévia (primária — fortemente associada a lesão expansiva do seio cavernoso).
• Criança com paralisia de III: indicar RM com contraste — causas congênitas, traumáticas e tumorais dominam; a regra microvascular do adulto não se aplica.

No estudo prospectivo de Tamhankar e colegas, paralisias isoladas de III, IV e VI consideradas microvasculares (pacientes com fatores de risco vasculares) tiveram evolução benigna: a recuperação completa da motilidade ocorreu na grande maioria dentro de 3 meses, virtualmente todas até 6 meses, sem causa estrutural oculta — dados que sustentam a observação vigilante dos casos clássicos e, ao mesmo tempo, definem o prazo: ausência de melhora em 4 a 6 semanas, progressão ou envolvimento de outras estruturas obrigam a imagem. Controle glicêmico e de pressão, estatina e abandono do tabagismo fazem parte do tratamento da causa.

06Paralisia do IV nervo: diplopia vertical e o teste da inclinação

O IV nervo (troclear) inerva o oblíquo superior, que intorta o olho e o abaixa quando o olhar está em adução. Na paralisia, a diplopia é vertical e torsional, pior ao olhar para baixo — ler, descer escadas, olhar o prato — e o paciente compensa inclinando a cabeça para o lado oposto ao da lesão e rodando o queixo para baixo. O exame clássico é o teste da inclinação cefálica de Parks-Bielschowsky em três passos: identifica o músculo paralisado pela direção da diplopia vertical (por exemplo, hipertropia esquerda pior na depressão e na inclinação da cabeça para a esquerda localiza oblíquo superior esquerdo). Causas: congênita (mais comum; descompensa na vida adulta e mostra amplitudes fusionais verticais grandes ao prismas alternados), trauma (o IV cruza no tecto dorsal do mesencéfalo e é vulnerável a trauma craniano fechado, podendo ser bilateral), microvascular do idoso e, raramente, tumor. Tratamento sintomático com prismas; cirurgia (enfraquecimento do oblíquo inferior homolateral ou plicatura do oblíquo superior) para casos persistentes com torticollis ou diplopia incapacitante.

07Paralisia do VI nervo: do sinal de falsa localização ao tumor infantil

O VI nervo (abducente) inerva o reto lateral — na paralisia, o paciente não abduz o olho e apresenta esotropia com diplopia horizontal não cruzada, pior ao olhar para longe (dirigir, assistir televisão) e para o lado acometido, melhorando na leitura de perto. É o nervo com trajeto intracraniano mais longo: sobe pela base do crânio, faz uma curva sobre a proeminência do rochedo e por isso é o classicamente afetado pela hipertensão intracraniana — o chamado sinal de falsa localização (qualquer processo que eleve a pressão intracraniana pode paralisar o VI, de tumor a trombose venosa cerebral). No adulto, a causa mais comum é microvascular (diabetes e hipertensão), seguida de trauma, hipertensão intracraniana e lesões da ponte; a síndrome de Gradenigo une paralisia de VI com dor trigeminal (V1-V2) e otite média/petrous apicitis — rara hoje, mas cobrada em prova.

Na criança o VI nervo tem regra própria: a série clássica de Lee e colegas mostrou que cerca de um terço das paralisias de VI na população pediátrica associa-se a neoplasias do sistema nervoso central (tumores de fossa posterior, principalmente medulloblastoma e glioma pontino), com o restante dividido entre causas benignas autolimitadas (frequentemente pós-infecciosas), traumáticas e idiopáticas. Conduta: paralisia de VI em criança com menos de 6 a 8 semanas de evolução e sem outros sinais pode ser observada de perto; persistência além desse prazo, progressão, papiledema, dor ou qualquer sinal neurológico impõem RM de encéfalo com contraste — em dúvida, imagem. No adulto vasculopático típico, a conduta é semelhante à do III microvascular: observar e reavaliar em 4 a 6 semanas.

08Diagnóstico diferencial das diplopias: a tabela que organiza a prova

09Conduta e tratamento das paralisias oculomotoras

• Tratar a causa primeiro: aneurisma é emergência neurovascular (embolização endovascular ou clipagem cirúrgica); dissecção de carótida pede anticoagulação ou antiagregação e imagem de seguimento; hipertensão intracraniana e tumores seguem protocolos específicos; neurossífilis recebe penicilina G.
• Diplopia incapacitante no período agudo: oclusão alternada de um dos olhos (alternar diariamente em crianças menores de 9-10 anos para prevenir ambliopia) ou prisma de Fresnel adesivo (compensa desvios de até cerca de 10 dioptrias prismáticas).
• Toxina botulínica 2,5 a 5 unidades aplicada no reto medial é opção adjuvante na paralisia aguda de VI para reduzir o desvio enquanto se aguarda recuperação.
• Cirurgia de estrabismo indicada quando o desvio é estável por 6 meses ou mais: recessão do reto medial com ressecção do reto lateral na paralisia de VI; transposições (Jensen ou Hummelsheim) nas paralisias completas; no III, procedimentos sob medida do desvio residual; no IV, enfraquecimento do oblíquo inferior ou plicatura do oblíquo superior.
• Paralisia microvascular: otimizar controle glicêmico e pressórico, investigar e tratar fatores de risco vascular; reavaliação obrigatória em 4 a 6 semanas — ausência de melhora, piora ou novo sinal muda para investigação com neuroimagem.
• Crianças com qualquer paralisia oculomotora: estratificação por imagem (RM com contraste) sempre que houver sinais associados, e prevenção rigorosa de ambliopia com oclusão alternada e correção refrativa.

10Complicações e prognóstico

O prognóstico das paralisias microvasculares é excelente: recuperação completa em 3 a 6 meses na grande maioria, conforme o seguimento prospectivo de Tamhankar — pior nos diabéticos de longa data e em lesões parciais que evoluem. Na paralisia aneurismática de III, o risco de ruptura e de morte define a urgência; mesmo tratado, o envolvimento pupilar costuma deixar midríase residual e a recuperação motora é incompleta em parte dos casos, com regeneração aberrante como sequela. Na criança, o prognóstico da paralisia de VI depende da causa: as formas benignas pós-infecciosas recuperam-se em semanas a poucos meses; as formas tumorais acompanham o tratamento oncológico. Complicações transversais: ambliopia na criança com diplopia não tratada, contratura do reto medial na paralisia de VI antiga, ptose persistente e estrabismo secundário — motivos pelos quais o seguimento conjunto com oftalmologista e neurologista faz parte do tratamento, não apenas do diagnóstico.

11Pontos de prova e erros comuns