Terapia Nutricional na Doença Renal Crônica: do PEW à prescrição proteica por estágio

A desnutrição do paciente renal não é um detalhe estético do acompanhamento: é o preditor modificável de morte mais forte da população em diálise. O fenômeno, hoje chamado desgaste proteico-energético (PEW, protein-energy wasting), atinge de 20 a 50 por cento dos pacientes dialíticos conforme o critério usado, associa-se a risco de morte duas a três vezes maior e é frequentemente iatrogênico, produto de dietas hipoproteicas prescritas sem supervisão e mantidas após o início da diálise. A KDOQI 2020 e a KDIGO 2024 padronizaram as metas: este artigo organiza os números que a prova cobra, do diagnóstico do PEW à dose do quelante de fósforo, passando pela prescrição de proteínas e calorias em cada estágio da doença.

01Definições: da desnutrição clássica ao desgaste proteico-energético

A Sociedade Internacional de Nutrição e Metabolismo Renal propôs em 2008 o termo PEW para substituir denominações vagas como desnutrição e caquexia urêmica. PEW é um estado de desgaste nutricional e inflamatório, caracterizado pela perda progressiva de massa muscular e de reservas energéticas, causado por fatores relacionados à própria doença renal (anorexia urêmica, acidose, inflamação, perdas dialíticas) e não apenas por ingestão insuficiente. A distinção importa porque o termo desnutrição sugere que basta comer mais, enquanto o PEW exige tratar acidose, inflamação e adequação da diálise junto com a dieta.

Três conceitos acompanham o PEW nas provas. A síndrome MIA (desnutrição, inflamação e aterosclerose) explica por que o paciente desnutrido em diálise morre de causa cardiovascular: a inflamação crônica liga desgaste e calcificação vascular. A sarcopenia urêmica é a perda de massa e força muscular, que pode ocorrer mesmo em pacientes com sobrepeso (sarcopenia obesa). E a chamada obesidade paradoxal descreve a associação, observada apenas em diálise, entre IMC mais alto e sobrevida maior, um achado de confusão e seleção que não autoriza ganho de peso deliberado.

02Critérios diagnósticos de PEW (ISRNM 2008)

O diagnóstico de PEW exige pelo menos um critério em pelo menos três das quatro categorias a seguir, cada uma com limiares objetivos. Esse formato em categorias é o que a prova cobra: perguntar quais valores fecham o diagnóstico.

03Epidemiologia do desgaste na doença renal

A prevalência de PEW varia de cerca de 20 a 50 por cento em pacientes em terapia renal substitutiva, com números mais altos em hemodiálise incidentes, idosos, diabéticos e portadores de acesso venoso central comprometido. O desgaste antecede a diálise: já é detectável em 10 a 20 por cento dos pacientes com DRC estágios 3 a 5 pré-diálise, e cada ponto perdido na avaliação global subjetiva eleva o risco de morte. A inflamação subclínica, medida por PCR ultrasensível elevada, está presente em 30 a 50 por cento dos dialíticos e amplifica o risco cardiovascular. Para a prova brasileira, guarde ainda que a terapia nutricional estruturada, com nutricionista integrado à equipe de nefrologia, reduz hospitalizações e é recomendação explícita da KDOQI 2020 para todos os estágios.

04Fisiopatologia: por que o rim que falha queima músculo

O catabolismo da DRC resulta da soma de fatores anorexígenos, hormonais, inflamatórios e iatrogênicos. A anorexia urêmica decorre de toxinas retidas, disgeusia, náuseas, gastroparesia diabética, depressão e inflamação, e reduz espontaneamente a ingestão para níveis de jejum relativo. A acidose metabólica crônica ativa o sistema ubiquitina-proteassoma no músculo esquelético, degradando proteínas miofibrilares, e acelera a oxidação de aminoácidos de cadeia ramificada; cada 0,1 mEq/L de queda do bicarbonato se associa a perda de massa magra mensurável. Corrigir o bicarbonato para pelo menos 22 mEq/L é, portanto, intervenção nutricional, não apenas eletrolítica.

A inflamação crônica, com elevação de IL-6, TNF-alfa e PCR, induz anorexia, catabolismo e anemia, e fecha o circuito da síndrome MIA. A diálise em si agrega perdas: cada sessão de hemodiálise remove da ordem de 8 a 12 gramas de aminoácidos (mais quando o dialisato é isento de glicose), e a diálise peritoneal perde 5 a 15 gramas de proteína por dia, além de vitaminas hidrossolúveis. Somam-se ainda a resistência anabólica à insulina e ao IGF-1, os níveis elevados de leptina (anorexígeno), o hiperparatireoidismo (catabolismo muscular) e a imobilidade frequentes nesses pacientes.

05Avaliação do estado nutricional: instrumentos e periodicidade

A KDOQI 2020 recomenda triagem nutricional em toda consulta de acompanhamento e avaliação nutricional completa periodicamente, com periodicidade menor quanto maior o risco. Não existe exame único: a avaliação combina instrumento global subjetivo, antropometria, marcador de ingestão e, em diálise, o nPCR. A tabela resume o kit mínimo que a prova cobra.

06Prescrição de proteínas e energia por estágio

A regra central, e a pegadinha mais frequente: restringir proteína na DRC pré-diálise para retardar a progressão, e liberar proteína após o início da diálise, quando a restrição passa a matar. As faixas abaixo são as da KDOQI 2020, calculadas por quilo de peso ideal ou ajustado, nunca do peso edematoso.

07Sódio, potássio e volume: alvos e estratégias

A meta de sódio da KDIGO 2024 é inferior a 2 gramas por dia (menos de 5 g de sal), faixa em que a KDOQI 2020 aceita até 2,3 g. Na prática, o grosso do sódio brasileiro vem de alimentos ultraprocessados, e a redução exige orientação de rótulos, retirada do saleiro e do caldo em cubo. O ganho de peso interdialítico deve ficar idealmente abaixo de 3 a 4 por cento do peso seco, porque ganhos maiores implicam sobrecarga, hipertensão e ultrafiltração rápida com lesão miocárdica.

O potássio deixou de ser vilão universal: a KDIGO 2024 recomenda individualizar e não restringir rotineiramente, porque a restrição empobrece a dieta de frutas, verduras e fibras, exatamente o padrão que a diretriz estimula (dieta de predominância vegetal, tipo mediterrânea). Quando há hiperpotasemia verdadeira, corrija primeiro os facilitadores: acidose, constipação, hiporreninismo e, sobretudo, fármacos como inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, espironolactona e anti-inflamatórios. No plano alimentar, o cozimento duplo de tubérculos (descartar a água) reduz o potássio em cerca de 30 a 50 por cento, e o sal light deve ser proibido, pois é cloreto de potássio.

08Fósforo, DMO e quelantes: doses práticas

O alvo do fósforo sérico é a faixa normal do laboratório (KDIGO 2024), com a dieta limitada a cerca de 800 a 1000 mg/dia quando há hiperfosfatemia. A estratégia dietética moderna prioriza a origem do fósforo: aditivos inorgânicos de refrigerantes e embutidos têm absorção próxima de 90 a 100 por cento, contra 40 a 60 por cento do fósforo de carnes e apenas 20 a 40 por cento do de leguminosas e grãos integrais, cuja fitase reduz a absorção. Por isso a diretriz prefere orientar razão fósforo/proteína baixa (idealmente abaixo de 12 a 13 mg por grama de proteína) e varrer rótulos em busca de polifosfatos, antes de cortar proteína do paciente.

Os quelantes orais são a base farmacológica do controle, e a regra de ouro de administração é a pegadinha clássica: todos devem ser ingeridos junto às refeições, para complexar o fósforo da dieta no intestino. Tomar fora da refeição anula o efeito e aumenta os efeitos adversos.

09Acidose, micronutrientes e adjuvantes farmacológicos

Manter o bicarbonato sérico em pelo menos 22 mEq/L é recomendação da KDIGO 2024 com efeito duplo: estabiliza a progressão da DRC e freia o catabolismo muscular. A reposição oral costuma ser feita com bicarbonato de sódio na ordem de 0,5 a 1 mEq/kg/dia, por exemplo 600 mg por via oral duas a três vezes ao dia, titulada ao alvo, atento à carga de sódio. Vitaminas hidrossolúveis devem ser repostas em hemodiálise (ácido fólico 1 mg/dia, complexo B e vitamina C na faixa de 60 a 100 mg/dia, nunca acima de 200 mg/dia, por risco de oxalose); vitamina A deve ser evitada em excesso por acumulação. A deficiência de vitamina D é tratada como na população geral na DRC precoce, com colecalciferol, enquanto a deficiência de zinco deve ser considerada em pacientes com disgeusia e anorexia persistente. Anabolizantes (nandrolona) e hormônio do crescimento não têm lugar na prática rotineira por falta de segurança.

10Suplementação oral, via enteral e nutricional intradiálise

O degrau terapêutico segue hierarquia. Primeiro, fortificação da dieta e aconselhamento por nutricionista. Segundo, suplementos nutricionais orais específicos para doença renal, concentrados (cerca de 2 kcal/mL), hiperproteicos e com eletrólitos controlados, por exemplo 237 mL fornecendo aproximadamente 425 kcal e 16 a 20 g de proteína, prescritos entre as refeições (1 a 2 frascos por dia) e não no lugar delas. Terceiro, via enteral por sonda quando a ingestão oral permanece inferior a cerca de 60 por cento das necessidades, usando fórmulas renais concentradas. Quarto, a nutrição parenteral intradiálise (IDPN), infundida durante as sessões de hemodiálise por via venosa do circuito, reservada a pacientes que mantêm ingestão oral e enteral insuficiente (em geral abaixo de 25 kcal/kg/dia) e que não respondem aos degraus anteriores; evita cateter central dedicado, mas só é lógica se houver alguma ingestão residual.

• Degrau 1: fortificação caseira e orientação dietética estruturada
• Degrau 2: suplemento oral específico renal, entre refeições, 1 a 2 frascos ao dia
• Degrau 3: via enteral com fórmula concentrada se ingestão menor que 60% das necessidades
• Degrau 4: nutrição parenteral intradiálise na falha dos degraus anteriores, mantendo alguma ingestão residual

11Complicações, prognóstico e monitorização

O PEW não tratado duplica ou triplica o risco de morte em diálise, por infecção e por evento cardiovascular, e cada internação aprofunda o desgaste em espiral (desgaste, infecção, hospitalização, mais desgaste). O excesso de restrição também cobra seu preço: dietas multimrestrictivas produzem PEW iatrogênico, a pior complicação evitável dessa área. Do lado do fósforo, o descontrole sustentado conduz a hiperparatireoidismo, osteodistrofia e calcificação vascular. A monitorização mínima recomendada inclui peso e ganho interdialítico a cada sessão, albumina mensalmente no painel de diálise, nPCR mensal, registro alimentar periódico, SGA a cada seis meses em estáveis e mensal em pacientes de risco, com fósforo, potássio e bicarbonato no painel mensal.

O prognóstico melhora de forma mensurável quando a terapia nutricional é conduzida por equipe com nutricionista, quando a diálise é adequada (Kt/V alvo) e quando acidose e inflamação são tratadas ativamente. A curva de peso do paciente dialítico é um sinal vital: perda involuntária maior que 5 por cento em três meses deve disparar avaliação nutricional completa na mesma semana, não no retorno de rotina.

12Pontos de prova e erros comuns