Nutrição Parenteral: Da Prescrição à Segurança do Cateter

A nutrição parenteral (NP) é a infusão intravenosa de nutrientes em pacientes cujo trato digestivo não pode ser utilizado ou é insuficiente para atender às necessidades. É uma terapia de salvamento na falência intestinal, capaz de manter a vida por anos, como nos pacientes com síndrome do intestino curto em programa domiciliar, mas também uma das intervenções hospitalares com maior potencial de dano iatrogênico quando mal prescrita: hiperglicemia, síndrome de realimentação, hipertrigliceridemia, infecção de cateter e doença hepática associada. O princípio norteador, endossado por todas as diretrizes, é o mesmo desde os anos 1970: se o intestino funciona, use-o, porque a via enteral preserva a barreira mucosa, a imunidade e é mais segura. A NP entra quando a via digestiva é contraindicada por pelo menos 5 a 7 dias ou não atinge os alvos. Para a prova, o aluno precisa dominar cinco eixos: indicações e escolha da via, limites de osmolaridade e acesso vascular, prescrição com números (kcal, glicose, lipídeos e aminoácidos por quilo), complicações com destaque para a síndrome de realimentação e o bundle de segurança do cateter.

01Definição e classificação

NP total (NPT) é a terapia em que todos os macronutrientes, água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos são fornecidos por via intravenosa, sem aporte oral ou enteral relevante; NP parcial ou suplementar é a combinação de uma via digestória funcional parcial com infusão venosa complementar. Quanto ao acesso, classifica-se em NP central, infundida em cateter com ponta em veia cava superior ou na junção cavoatrial, e NP periférica, infundida em veia de calibre médio de membro superior. Quanto à apresentação da mistura, há sistemas 2-em-1 (aminoácidos, glicose, eletrólitos e micronutrientes em um frasco, com emulsão lipídica separada) e 3-em-1 ou all-in-one (todos os componentes em um único recipiente, mais prático, porém com restrições de estabilidade de cálcio e fósforo). Quanto ao cenário, a NP pode ser hospitalar (pacientes agudos) ou domiciliar (NP domiciliar ou NAD), esta última reservada a centros de referência.

• NP total: via digestiva contraindicada ou insuficiente; todos os nutrientes por via venosa.
• NP suplementar: dieta enteral ou oral lenta, com infusão venosa complementar para atingir o alvo; comum em terapia intensiva após o 7o dia de internação.
• NP central: osmolaridade acima de 900 mOsm/L ou necessidade prevista superior a 14 dias; exige cateter de ponta central confirmada.
• NP periférica: osmolaridade até 900 mOsm/L, concentração de glicose de até 10% e uso previsto de até 7 a 14 dias com vigilância de flebite.
• NP domiciliar: falência intestinal crônica estável, paciente treinado, ciclos noturnos de 10 a 14 horas em programa de referência.

02Indicações: quando a via digestiva não serve

As indicações clássicas agrupam-se em falência mecânica (obstrução intestinal sem indicação ou sem condições de operar, íleo paralítico prolongado por mais de 5 a 7 dias), falência funcional (síndrome do intestino curto com menos de 200 cm de intestino delgado remanescente e dependência prevista, diarreia grave por radioterapia ou quimioterapia, mucosite grau 4, doença do enxerto contra o hospedeiro intestinal, fístula enterocutânea de alto débito acima de 500 mL por dia) e falência de acesso (peritonite severa, hemorragia digestiva com instabilidade). Em terapia intensiva, as diretrizes ESPEN e a diretriz brasileira BRASPEN recomendam via enteral precoce nas primeiras 24 a 48 horas em pacientes que puderem ser alimentados por sonda; a NP é reservada a quem tem contraindicação de via enteral ou não atinge mais de 60% do alvo após 7 dias, e o paciente crítico previamente bem nutrido em jejum pode tolerar até 7 dias antes de iniciar NP sem prejuízo. Contraindicações relativas incluem choque séptico não controlado (adiar até estabilização hemodinâmica), hipertrigliceridemia grave acima de 400 a 450 mg/dL, hiperglicemia refratária e situação de final de vida em que o objetivo seja exclusivamente paliativo.

03Acesso vascular: periférico ou central?

A decisão entre acesso periférico e central é guiada por três números: osmolaridade, concentração de glicose e tempo previsto de terapia. A recomendação consolidada (NICE e revisões) é permitir NP periférica quando a osmolaridade da mistura não excede 900 mOsm/L, a glicose não passa de 10% e a terapia não deve ultrapassar 14 dias, trocando o acesso venoso a cada 3 a 4 dias e monitorando flebite, que é a principal limitação. Acima desses limites, a infusão deve ser central, em cateter com ponta confirmada em veia cava superior ou junção cavoatrial, onde o alto fluxo dilui rapidamente soluções hipertônicas. Para terapia prolongada e domiciliar, usam-se cateteres tunelizados (Hickman, Broviac) ou portas implantáveis, associados a menor taxa de infecção que os cateteres não tunelizados de longa permanência; o PICC é opção intermediária para semanas a poucos meses. Complicações da inserção central incluem pneumotórax (cerca de 1% nas punções subclávia e jugular), malposição, hematoma e lesão arterial, o que impõe inserção guiada por ultrassom com barreira estéril máxima.

04Prescrição: água, energia e macronutrientes com números

A prescrição parte da estimativa das necessidades. Energia: na fase aguda da doença crítica, 20 a 25 kcal/kg/dia, progredindo a 30 a 35 kcal/kg/dia na fase de anabolismo e convalescença; a calorimetria indireta é o padrão de referência quando disponível, e a equação de Harris-Benedict corrigida por fator de estresse é a alternativa clássica. Proteínas: 1,3 g/kg/dia no paciente crítico (recomendação ESPEN), podendo chegar a 1,5 a 2,0 g/kg/dia no hipercatabolismo (queimados, politrauma, sepse), com ajuste para 0,8 a 1,0 g/kg/dia na hepatopatia encefalopática e na doença renal não dialítica. Água: 30 a 40 mL/kg/dia, ajustada a perdas (febre, fístulas, diurese) e à sobrecarga. Glicose: 3 a 5 g/kg/dia, respeitando a taxa máxima de infusão de 4 a 5 mg/kg/min, com alvo glicêmico de 140 a 180 mg/dL no paciente crítico e correção com insulina quando persistir acima de 180 a 200 mg/dL. Lipídios: 1,0 a 1,5 g/kg/dia, no máximo 2,0 a 2,5 g/kg/dia, suspensos se triglicerídeos excederem 400 a 450 mg/dL. O excesso de glicose (acima de 7 g/kg/dia ou 60% das calorias não proteicas) gera esteatose hepática, hipercapnia e piora da glicemia.

Micronutrientes são obrigatórios todos os dias: um multivitamínico parenteral completo (vitaminas A, complexo B, C, D, E, K) e um preparado de oligoelementos (zinco, cobre, selênio, cromo, manganês, molibdênio), pois a mistura de macronutrientes não contém micronutrientes em quantidade suficiente. Detalhes de prova: o manganês se acumula e é neuro e hepatotóxico em terapia prolongada e colestase, devendo ser restrito; a vitamina K não precisa ser diária, mas semanal; o alumínio como contaminante histórico está ligado à doença óssea da NP prolongada; e a glutamina parenteral como dipeptídeo saiu da rotina, porque ensaios grandes não mostraram benefício em mortalidade e sugeriram risco em pacientes com disfunção de múltiplos órgãos. Na escolha da emulsão lipídica, preparações misturadoras com óleo de soja, triglicerídeos de cadeia média, azeite e óleo de peixe, ou ricas em ômega-3, são preferidas nas terapias prolongadas por reduzirem inflamação e colestase, sobretudo em pediatria.

05Manipulação, administração e boas práticas de segurança

As diretrizes ASPEN Safe Practices organizam a segurança da NP em três barreiras: prescrição padronizada, manipulação em farmácia e administração disciplinada. A prescrição deve ser eletrônica, padronizada por protocolo e revisada por farmacêutico, com checagem automática de limites de eletrólitos e de compatibilidade. A manipulação ocorre em capela de fluxo laminar com asepsia rigorosa, respeitando a ordem de mistura (diluentes, aminoácidos, glicose, eletrólitos, vitaminas por último e lipídios ao final no sistema 3-em-1) e os limites de concentração de cálcio e fósforo que evitam precipitação, a complicação química mais temida, capaz de embolizar o pulmão. A administração usa bomba de infusão, equipo com filtro de 1,2 mícrons para misturas contendo lipídios (ou 0,22 mícrons em sistemas 2-em-1 sem emulsão), troca de equipo a cada 24 horas e administração contínua ou cíclica; a infusão cíclica noturna de 10 a 14 horas é o padrão na NP prolongada e domiciliar, pois simula o ritmo fisiológico, libera o paciente durante o dia e reduz a esteatose hepática.

• Prescrever em sistema padronizado com doses por quilo, revisão farmacêutica e checagem automática de eletrólitos e compatibilidade cálcio-fósforo.
• Manipular em capela de fluxo laminar com técnica asséptica, frasco único all-in-one quando possível e etiqueta com taxa de infusão e validade.
• Filtrar: 1,2 mícrons para qualquer mistura com lipídios; 0,22 mícrons para soluções 2-em-1 sem emulsão; trocar equipos a cada 24 horas.
• Cateter com luz dedicada, curativo semitransparente trocado a cada 7 dias (ou quando úmido ou solto) e antisepsia de conexão com clorexidina alcoólica a cada uso.
• Não acelerar a infusão além do prescrito e não interromper abruptamente uma infusão prolongada de glicose: desacelerar progressivamente em 1 a 2 horas ou manter via de manutenção para evitar hipoglicemia rebote.

06Complicações metabólicas: hiperglicemia, lipídios e síndrome de realimentação

A hiperglicemia é a complicação metabólica mais frequente da NP, acometendo grande parte dos pacientes críticos e não críticos, por infusão rápida de glicose associada ao estresse e à resistência insulínica; exige monitorização capilar de 4 a 6 vezes ao dia, controle da taxa de glicose e insulina em esquema de correção ou, quando persistente, insulina regular acrescentada à mistura, lembrando que a interrupção abrupta da infusão pode causar hipoglicemia rebote por hiperinsulinemia residual. A hipertrigliceridemia decorre da infusão de lipídios acima da capacidade de clareamento (sobretudo em sepse, hepatopatia, uso de propofol, que é emulsão lipídica, e diabetes), e impõe redução de dose ou suspensão quando triglicerídeos superam 400 a 450 mg/dL, pelo risco de pancreatite e síndrome de sobrecarga lipídica (febre, tremores, dor torácica e hemólise). O excesso calórico-energético global gera hipercapnia (dificuldade de desmame ventilatório por aumento da produção de dióxido de carbono) e esteatose hepática.

A síndrome de realimentação é a complicação clássica da prova: ocorre quando a reintrodução agressiva de carboidrato em paciente desnutrido grave dispara liberação de insulina que transporta fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular, com queda sérica desses eletrólitos, retenção de sódio e água, edema e consumo acelerado de tiamina, podendo evoluir com arritmias, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, rabdomiólise, convulsões e morte. Os critérios de risco do NICE que identificam o paciente de alto risco incluem índice de massa corporal menor que 16 kg/m², perda de peso não intencional maior que 15% nos últimos 3 a 6 meses, pouco ou nenhum alimento por mais de 10 dias e níveis baixos de potássio, fósforo ou magnésio antes da nutrição (com critérios intermediários combinando IMC menor que 18,5, perda maior que 10%, jejum maior que 5 dias e histórico de alcoolismo ou drogas). O manejo é preventivo: iniciar com cerca de 25% das necessidades (aproximadamente 10 kcal/kg/dia, ou até 15 kcal/kg/dia no alto risco), progredir ao alvo em 4 a 7 dias, corrigir eletrólitos antes e durante a expansão, suplementar tiamina 200 a 300 mg por dia por via oral ou intravenosa por pelo menos 5 a 10 dias (começando antes da primeira infusão) e monitorar fósforo, magnésio e potássio diariamente na primeira semana.

07Complicações hepáticas e da terapia prolongada

A doença hepática associada à nutrição parenteral (DHANP) engloba esteatose (por excesso de glicose ou de calorias totais), colestase (a forma mais grave, com elevação de fosfatase alcalina, GGT e bilirrubinas, bile espessa, lama biliar e colelitíase por ausência de estímulo enteral) e, na evolução, fibrose e cirrose. As medidas são sequenciais: corrigir o excesso calórico e de glicose, limitar lipídios a 1 g/kg/dia, preferir emulsões com óleo de peixe, ciclar a infusão em regime noturno, estimular qualquer aporte oral ou enteral mínimo (o fator trófico mais potente para o intestino e a bile) e tratar a sepse e a obstrução biliar associadas. Outras complicações da terapia prolongada incluem doença óssea (osteomalácia e osteoporose, com dor óssea e fraturas, historicamente ligadas à contaminação por alumínio e à deficiência de vitamina D), deficiências específicas (cromo, selênio, cobre, molibdênio, biotina, vitamina K e vitamina B12 em ressecções extensas) e sobrecarga de manganês, que se acumula na colestase e produz sintomas extrapiramidais semelhantes ao parkinsonismo.

08Complicações infecciosas e do cateter

A infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter é a principal complicação infecciosa da NP, com agentes clássicos Staphylococcus coagulase-negativa, Staphylococcus aureus, enterobactérias e Candida, favorecida pela biofilme no cateter e pela infusão contínua de emulsão lipídica, que favorece o crescimento de leveduras. O diagnóstico em febre durante NP exige hemoculturas pareadas de veia periférica e do cateter (o diferencial de tempo de positividade maior que 2 horas sugere cateter como fonte), exame do sítio de inserção e reavaliação da necessidade de manter a terapia; a retirada do cateter é mandatória em S. aureus, Candida, Pseudomonas e choque séptico. A prevenção é o bundle consagrado: inserção com barreira estéril máxima (campo de corpo inteiro, touca, máscara e luvas estéreis), antisepsia cutânea com clorexidina alcoólica 2%, preferência por subclávia ou jugular guiada por ultrassom, curativo semitransparente, higienização das conexões e cateter de luz única dedicado à NP. Programas de vigilância estabelecem metas de 1 a 2 infecções por 1.000 cateteres-dia como limiar de qualidade. Somam-se complicações mecânicas: pneumotórax e malposição na inserção, trombose venosa associada a cateter (com necessidade de anticoagulação e, às vezes, retirada) e embolia aérea.

09Nutrição parenteral domiciliar

A NP domiciliar (NAD) é indicada em pacientes com falência intestinal crônica estável que não conseguem manter hidratação e nutrição pela via oral ou enteral, com três grandes grupos: síndrome do intestino curto (a indicação clássica, por ressecções extensivas, enterites radiológicas ou aganglionose extensa), fístulas intestinais de baixo débito de manejo conservador e neoplasias com obstrução não operável em contexto paliativo com expectativa de vida razoável. Nas causas benignas em centros de referência, a sobrevida em 1 ano supera 80% e parte expressiva dos pacientes com intestino curto consegue adaptação e desmame da NP ao longo de anos com uso de teduglutida e reabilitação intestinal; na doença oncológica avançada, a NAD é predominantemente paliativa. Os requisitos para o programa incluem paciente clinicamente estável, treinamento formal do paciente e do cuidador, cateter tunelizado ou porta, ciclos noturnos de 10 a 14 horas, plano de monitoramento laboratorial e suporte de equipe multiprofissional 24 horas, com resgate imediato para febre (que obriga avaliação imediata por risco de sepse de cateter).

• Indicação documentada de falência intestinal crônica com estabilidade clínica e metabólica.
• Cateter definitivo (tunelizado ou porta) com luz exclusiva para a infusão.
• Ciclos de 10 a 14 horas, preferencialmente noturnos, com bomba de infusão portátil.
• Treinamento asséptico do paciente e do cuidador, com certificação antes da alta.
• Plano escrito de monitorização ambulatorial e de conduta diante de febre, dor no cateter, hiperglicemia ou sintomas de realimentação.

10Monitoramento do paciente em nutrição parenteral

O monitoramento segue a fase da terapia. Na primeira semana ou até a estabilização: glicemia capilar de 4 a 6 vezes ao dia, eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, bicarbonato), ureia e creatinina, cálcio, fósforo e magnésio diários, balanço hídrico estrito, peso 2 a 3 vezes por semana e sinais vitais com inspeção diária do cateter. Semanalmente: triglicerídeos, função hepática (TGO, TGP, fosfatase alcalina, GGT e bilirrubinas), albumina e pré-albumina (interpretadas como proteínas de fase aguda, nunca como marcador isolado de eficácia), hemograma e tempo de protrombina. Mensalmente ou conforme a duração: dosagens de micronutrientes (ferro, zinco, selênio, cobre, vitamina D, vitamina B12), avaliação da mistura com a farmácia e densitometria óssea na terapia prolongada. Sinais de alarme que exigem reavaliação imediata: febre ou calafrio durante ou após a infusão, glicemia persistentemente acima de 180 a 200 mg/dL ou abaixo de 70 mg/dL, ganho de peso rápido, icterícia, dor óssea e fraqueza proximal (suspeita de hipofosfatemia e realimentação).

11Pontos de prova e erros comuns