Nutrição Enteral: Indicações, Vias de Acesso, Fórmulas e Complicações

01Por que a nutrição enteral decide provas e desfechos

A desnutrição hospitalar é o problema clínico mais negligenciado das enfermarias: o inquérito brasileiro IBRANUTRI, que avaliou 4.000 pacientes internados, encontrou algum grau de desnutrição em cerca de 48% deles, e parcela relevante dos pacientes piora o estado nutricional durante a internação. Desnutrição associa-se a maior incidência de infecções, deiscências, úlceras por pressão, tempo de internação e mortalidade. A via enteral é a rota preferencial de terapia nutricional sempre que o trato gastrointestinal funciona, mesmo que parcialmente, porque mantém a integridade da mucosa, da barreira imunológica e da microbiota, com menos infecções e menor custo do que a via parenteral.

Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: quando iniciar (janela de 24 a 48 horas no paciente grave), por onde administrar (vias de acesso e confirmação de posição), o que infundir (escolha da fórmula e alvos calórico-proteicos com números) e como reconhecer e tratar complicações, em especial intolerância, broncoaspiração e síndrome de realimentação. Este artigo cobre cada eixo com doses, limiares e valores de diretrizes internacionais (ASPEN/SCCM 2016, ESPEN 2023) e brasileira (BRASPEN 2023).

02Definição e classificação da terapia nutricional enteral

Nutrição enteral (NE) é a administração de alimentos industrializados ou módulos nutricionais diretamente no trato digestório por meio de sondas ou ostomias, em pacientes que não conseguem atender às necessidades por via oral, mas que preservam função digestiva mínima. Difere da suplementação oral (produtos ingeridos pela boca, com efeito aditivo à dieta) e da nutrição parenteral (infusão venosa, reservada a falhas do trato digestório). O princípio clássico que cai em prova: se o intestino funciona, use o intestino.

A classificação clinicamente útil combina três dimensões. Quanto à via de acesso, a NE é cava (sondas nasais: nasogástrica, nasoduodenal e nasojejunal, para uso de curto prazo, em geral até 4 a 6 semanas) ou ostômica (gastrostomia, gastrojejunostomia e jejunostomia, para uso prolongado). Quanto à composição, as fórmulas são poliméricas, oligoméricas ou semielementares, elementares, modulares e específicas para doenças. Quanto ao modo de administração, a infusão é contínua (bomba, 24 horas), intermitente (ciclos com pausas), cíclica (por exemplo, noturna) ou em bolus.

03Epidemiologia: desnutrição hospitalar e uso da terapia nutricional

Estudos de prevalência em hospitais gerais, incluindo o IBRANUTRI no Brasil, convergem para taxas de desnutrição de 40 a 60% entre pacientes internados, sendo cerca de 12% em grau grave. Em unidades de terapia intensiva, a perda rápida de massa magra na primeira semana de estresse chega a valores expressivos, e pacientes em ventilação mecânica prolongada frequentemente recebem menos de 60% da meta calórico-proteica prescrita, fenômeno chamado de underfeeding, impulsionado por suspensões desnecessárias da dieta por procedimentos e resíduos gástricos.

No Brasil, a Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave recomenda rastreio nutricional em até 48 horas da admissão hospitalar com instrumentos validados (NRS-2002 no hospital geral; NUTRIC na UTI), avaliação multidisciplinar e reavaliação a cada 3 a 4 dias. O rastreio é etapa cobrada em prova: NRS-2002 maior ou igual a 3 indica risco nutricional e exige intervenção; NUTRIC maior ou igual a 6 (ou maior ou igual a 5 na versão sem IL-6, a mais usada na prática) identifica o paciente crítico de alto risco, com maior potencial de benefício com terapia nutricional maximizada.

04Fisiopatologia: por que alimentar cedo muda a evolução

O jejum prolongado e o hipercatabolismo do estresse agudo ativam a neoglicogênese e a proteólise musculares, com liberação de aminoácidos para a síntese de proteínas de fase aguda. A resistência periférica à insulina e ao fator IGF-1 impede a reutilização eficiente dos substratos, e a via ubiquitina-proteassoma degrada miosina de forma acelerada: o resultado é perda de massa magra, de força respiratória e de resposta imune, mesmo em pacientes com sobrepeso. Diferente do jejum simples de um indivíduo saudável, a alimentação isolada não reverte totalmente o catabolismo na fase aguda, mas ofertar proteína em quantidade alvo (1,3 g/kg/dia) e evitar tanto o underfeeding quanto o overfeeding preserva a massa muscular funcional.

O trato gastrointestinal é um órgão imunológico: o epitélio intestinal e as placas de Peyer dependem do aporte luminal de nutrientes e de glutamina para manter as junções intercelulares e a secreção de IgA. A privação luminal prolongada aumenta a permeabilidade da barreira e facilita a translocação bacteriana, mecanismo central para justificar a preferência da via enteral sobre a parenteral quando o intestino está utilizável. Moduladores enterais como glutamina e arginina operam justamente nessa interface imunológica, com indicações restritas descritas adiante.

05Indicações, contraindicações e o momento de iniciar

A NE está indicada quando a ingestão oral é impossível (rebaixamento de consciência, ventilação mecânica, disfagia grave, obstruções de via aérea superior) ou insuficiente (ingestão menor que 60% das necessidades estimadas por mais de 7 dias, ou por 3 a 5 dias no paciente de alto risco), com trato digestório utilizável. No paciente crítico estável, diretrizes ASPEN/SCCM e ESPEN recomendam iniciar a NE nas primeiras 24 a 48 horas de admissão, mesmo em uso de doses estáveis e moderadas de vasopressor: começa-se com infusão trófica de 10 a 20 mL/h, o que equivale a 250 a 500 mL/dia.

Contraindicações absolutas são poucas e precisas: choque não controlado (doses crescentes ou altas de vasopressor com lactato elevado e perfusão intestinal incerta), isquemia mesentérica, obstrução intestinal completa, íleo paralítico estabelecido, hemorragia digestiva alta ativa, fístula enterocutânea de alto débito e abdome agudo peritonítico. Nessas situações, mantém-se hidratação e considera-se nutrição parenteral se o período de privação se estender por mais de 5 a 7 dias no paciente bem nutrido, ou antes no desnutrido.

• Rastrear risco nutricional em até 48 h (NRS-2002 maior ou igual a 3 no hospital; NUTRIC maior ou igual a 5 ou 6 na UTI)
• Verificar contraindicações (choque não controlado, obstrução, isquemia, íleo, hemorragia ativa)
• Iniciar NE em 24 a 48 h no paciente grave estável, com infusão trófica de 10 a 20 mL/h se houver vasopressor em dose estável
• Progressão de 10 a 25 mL/h a cada 8 a 12 horas até a meta, se não houver intolerância
• Reavaliar aceitação, eletrólitos e meta calórico-proteica a cada 3 a 4 dias com a equipe multidisciplinar

06Vias de acesso e confirmação da posição da sonda

A escolha da via depende do tempo previsto de terapia e do risco de aspiração. Para uso previsto de até 4 a 6 semanas, preferem-se sondas nasais; além disso, indica-se ostomia endoscópica (PEG) ou cirúrgica. Sonda nasogástrica é a via inicial padrão, simples e suficiente para a maioria; sonda nasoenteral pós-pilórica (nasoduodenal ou nasojejunal) fica reservada para intolerância gástrica persistente, gastroparesia documentada e alto risco de aspiração (por exemplo, sedação contínua, hérnias de hiato grandes). A BRASPEN e a ESPEN não recomendam rotina de implante pós-pilórico de entrada: gástrica primeiro, pós-pilórica se falhar.

A confirmação da posição da sonda antes da primeira infusão é passo de segurança inegociável: a radiografia de tórax que inclui a ponta da sonda é o padrão-ouro. A ausculta de ar insuflado sobre o estômago e a avaliação do aspirado isoladamente têm especificidade insuficiente e não devem ser os únicos métodos, porque sondas inadvertidamente posicionadas em brônquios podem simular ruídos. A capnometria (detector de CO2 exala a sonda no trato respiratório) é método de beira-leito aceito para excluir posição pulmonar; o pH do aspirado menor ou igual a 5,5 sugere posição gástrica. Após a confirmação, marque a sonda na narina e confira o comprimento externo a cada turno: deslocamento de centímetros exige nova confirmação antes de reiniciar a dieta.

07Escolha da fórmula: das poliméricas às específicas

Para a maioria dos pacientes, uma fórmula polimérica padrão de 1,0 a 1,5 kcal/mL, com 40 a 60 g de proteína por litro, atende às necessidades. Fórmulas concentradas (1,8 a 2,0 kcal/mL) servem à restrição hídrica (insuficiência cardíaca, renal, hepática); fórmulas com fibra solúvel e insolúvel (oferta total de 14 a 30 g/dia) podem ajudar na diarreia e na constipação; fórmulas para diabetes substituem parte do carboidrato por gordura monoinsaturada, com menor pico glicêmico; a fórmula renal concentrada tem perfil eletrolítico reduzido em potássio e fósforo; a hepática enriquecida em aminoácidos de cadeia ramificada é opção na encefalopatia hepática com intolerância proteica.

As fórmulas imunomoduladoras têm regras restritas que rendem questões de prova. Segundo ASPEN/SCCM 2016, glutamina enteral até 0,3 a 0,5 g/kg/dia pode ser acrescentada em queimados e trauma, mas não deve ser usada em choque séptico instável nem somada à glutamina venosa; fórmulas com arginina e outros imunonutrientes não devem ser administradas a pacientes com sepse grave ou choque séptico; na síndrome da angústia respiratória aguda, pode-se considerar fórmula contendo óleo de peixe, óleo de borragem e antioxidantes, evitando fórmulas com perfil lipídico tipo ômega-6 puro e carboidrato alto. A ESPEN, por sua vez, não recomenda o uso rotineiro de imunonutrientes na UTI e restringe cada um a populações específicas: a mensagem prática é não prescrever imunomoduladores por rotina, e sim por indicação estrita.

08Modos de administração e progressão até a meta

A infusão contínua por bomba infusora é o modo preferido no paciente crítico e em qualquer sonda pós-pilórica: inicia-se tipicamente com 20 a 40 mL/h e progride-se em incrementos de 10 a 25 mL/h a cada 8 a 12 horas até a meta, conforme tolerância. A administração intermitente (200 a 400 mL em 30 a 60 minutos, 4 a 6 vezes ao dia) aproxima-se da fisiologia e serve a pacientes estáveis; o bolus (250 a 400 mL em 10 a 15 minutos) só é aceitável por via gástrica, em pacientes alertas e com deglutição preservada parcialmente, porque associa-se a maior risco de regurgitação e aspiração. A infusão cíclica noturna é estratégia útil na transição: o paciente come por via oral durante o dia e recebe suplementação por sonda à noite.

Cuidados de administração que previnem a maioria das complicações: manter a cabeceira elevada 30 a 45 graus durante e por pelo menos 30 a 60 minutos após a infusão; lavar a sonda com 30 mL de água a cada 4 horas de infusão, antes e depois de cada medicação; diluir medicamentos em 15 a 30 mL de água e nunca misturar drogas diretamente à fórmula; usar bomba infusora sempre que possível, pois reduz variabilidade de velocidade, diarreia e aspiração em comparação à gravidade; e registrar volumes efetivamente infundidos, não apenas prescritos, para identificar e corrigir o underfeeding.

• Elevar cabeceira 30 a 45 graus durante a infusão e após bolus
• Iniciar contínua 20 a 40 mL/h e progredir 10 a 25 mL/h a cada 8 a 12 h
• Lavar a sonda com 30 mL de água a cada 4 h e antes ou depois de medicamentos
• Não misturar medicamentos na fórmula nem esmagar formas de liberação prolongada sem conferir compatibilidade
• Documentar volume infundido versus prescrito em cada turno para detectar underfeeding

09Alvos energéticos e proteicos: os números que caem em prova

A calorimetria indireta é o método de referência para estimar o gasto energético; na sua ausência, usam-se equações preditivas ou regras de peso. A ESPEN sugere, na fase aguda inicial (primeiros 3 a 7 dias), oferta hipocalórica de 20 a 25 kcal/kg/dia ou menos, progredindo após a estabilização para 25 a 30 kcal/kg/dia, sempre priorizando a meta proteica. A ASPEN/SCCM trabalha com 25 a 30 kcal/kg/dia como alvo na ausência de calorimetria, aceitando subalimentação permissiva na primeira semana. Para proteína, as duas diretrizes convergem em aproximadamente 1,3 g/kg/dia no paciente crítico (frente a 0,8 g/kg/dia da necessidade do adulto saudável), chegando a 1,5 a 2,0 g/kg/dia em queimados, politraumatizados e pacientes em hemodiálise.

No obeso, o cálculo muda e isso é cobrado: para IMC entre 30 e 50 kg/m2, a meta energética é 11 a 14 kcal/kg de peso atual por dia; para IMC acima de 50, 22 a 25 kcal/kg de peso ideal por dia; a meta proteica é 2,0 g/kg de peso ideal para IMC 30 a 40 e 2,5 g/kg de peso ideal para IMC acima de 40. O ensaio PermiT (891 pacientes críticos) randomizou subalimentação permissiva (40 a 70% do alvo calórico por até 14 dias, com proteína equivalente entre grupos) versus alimentação padrão (70 a 100%) e não encontrou diferença em mortalidade, infecções ou tempo de suporte: a conclusão prática é que o excesso calórico rápido não traz benefício e que a proteína importa mais do que empurrar calorias na primeira semana.

10Intolerância enteral, resíduo gástrico e pró-cinéticos

Intolerância à NE se manifesta por náuseas, vômitos, distensão e dor abdominal, diarreia ou resíduo gástrico elevado. O manejo do resíduo gástrico é o ponto com maior mudança paradigmática e o mais cobrado: a ASPEN/SCCM 2016 recomenda não medir o resíduo rotineiramente e, quando a instituição ainda o mede, resíduos abaixo de 500 mL não justificam suspender a infusão, desde que não haja outros sinais de intolerância. Medidas úteis frente ao resíduo elevado: reavaliar sedação e opioides, iniciar pró-cinético, trocar infusão bolus por contínua e, se persistir, migrar para sonda pós-pilórica, em vez de regredir para jejum.

Pró-cinéticos têm doses definidas: metoclopramida 10 mg IV ou oral de 6 em 6 horas (discinesia tardia é risco de uso além de 12 semanas; ajustar dose na insuficiência renal) e eritromicina 100 a 250 mg IV de 8 em 8 horas (agonista da motilina; vigilância de QT prolongado e taquifilaxia em dias). A combinação dos dois é mais eficaz que qualquer um isolado por curto período. A diarreia durante NE (definida operacionalmente como 3 ou mais episódios líquidos por dia ou volume acima de 250 mL) raramente é causada pela fórmula em si: a investigação segue a ordem de medicamentos com sorbitol e elixires, antibióticos e toxina de Clostridioides difficile, hiperosmolaridade e velocidade de infusão, antes de trocar de fórmula; suspender a dieta por diarreia isolada é conduta errada.

11Síndrome de realimentação: reconhecer o risco antes de alimentar

A síndrome de realimentação é a complicação metabólica mais perigosa do início da terapia nutricional em pacientes severamente desnutridos: a oferta de glicose dispara liberação de insulina, que desloca fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular, consome tiamina na via da piruvato desidrogenase e provoca retenção de sódio e água. O marcante bioquímico é a hipofosfatemia, acompanhada de hipopotassemia e hipomagnesemia; as consequências incluem fraqueza diafragmática, arritmias, insuficiência cardíaca aguda, convulsões e morte. O quadro surge tipicamente nas primeiras 72 horas após o início da alimentação.

Critérios de alto risco adaptados do NICE: IMC menor que 16 kg/m2; perda involuntária de peso maior que 15% nos últimos 3 a 6 meses; ingestão mínima ou nula por mais de 10 dias (ou mais de 5 dias se já houver desnutrição ou alcoolismo); alcoolismo ou drogas; hipocalemia, hipofosfatemia ou hipomagnesemia basais. Manejo: iniciar com no máximo 25% do alvo energético (em torno de 10 a 15 kcal/kg/dia ou até 500 a 1.000 kcal/dia), repor tiamina 200 a 300 mg por dia por via oral ou IV por pelo menos 10 dias, corrigir e manter eletrólitos (potássio acima de 4 mmol/L, magnésio acima de 0,7 mmol/L, fósforo acima de 0,8 mmol/L antes de progredir) e monitorar eletrólitos diariamente na primeira semana, progredindo a dieta ao alvo em 4 a 7 dias se o paciente permanecer estável.

• Rastrear risco antes de iniciar: IMC menor que 16, perda maior que 15% em 3 a 6 meses, jejum maior que 10 dias, alcoolismo, eletrólitos baixos basais
• Começar com até 25% do alvo energético (10 a 15 kcal/kg/dia) e progredir em 4 a 7 dias
• Suplementar tiamina 200 a 300 mg/dia por no mínimo 10 dias, antes e durante a progressão
• Corrigir e manter potássio, magnésio e fósforo; monitorá-los diariamente na primeira semana
• Restringir sódio e volume na primeira semana para evitar sobrecarga

12Complicações mecânicas, infecciosas e metabólicas

As complicações da NE se dividem em mecânicas (relacionadas à sonda), gastrointestinais e metabólicas. A broncoaspiração é a mais temida: apresenta-se como desconforto, tosse durante a infusão, dessaturação ou pneumonia de base dependente; a prevenção combina cabeceira 30 a 45 graus, infusão contínua em vez de bolus em pacientes de risco, pró-cinéticos e via pós-pilórica quando necessário. Suspeita de aspiração grande exige suspender a infusão, aspirar a sonda, posicionar o paciente e reavaliar a via de acesso antes de reiniciar.

13Monitorização, transição para via oral e quando suspender

A monitorização mínima diária inclui aceitação da dieta (volume infundido versus prescrito), exame abdominal (distensão, ruídos, dor), glicemia capilar a cada 4 a 6 horas até estabilidade, balanço hídrico e, em dias alternados ou semanais, peso, eletrólitos, função renal e magnésio e fósforo na fase de progressão. Marcadores inflamatórios como pré-albumina são influenciados pela resposta de fase aguda e não devem ser usados isoladamente como critério de eficácia; a evolução clínica funcional (força, tolerância à ventilação descontinuada, cicatrização) vale mais.

A transição para via oral começa quando a deglutição é segura, idealmente após avaliação fonoaudiológica em pacientes com risco de broncoaspiração, e é gradual: mantém-se a NE suplementar (inclusive em regime cíclico noturno) enquanto a ingestão oral cresce, e suspende-se a sonda quando a aceitação oral atinge 60 a 75% das necessidades por 2 a 3 dias consecutivos, com estabilidade clínica e de peso. A retirada da PEG exige decisão compartilhada, e a sonda deve ser removida quando não há plano de uso por período prolongado, para evitar complicações de parede abdominal.