Micronutrientes: Vitaminas e Minerais, Deficiências, Diagnóstico e Suplementação

01Fome oculta: a dimensão do problema

Micronutrientes são vitaminas e minerais exigidos em quantidades mínimas (microgramas a miligramas) para funções estruturais, catalíticas e regulatórias, e sua deficiência crônica sem o emagrecimento visível define a fome oculta, a forma mais prevalente de desnutrição do mundo. A OMS estima que mais de 2 bilhões de pessoas tenham alguma deficiência de micronutrientes; a anemia, marcador indireto da carência de ferro, atinge cerca de 43% das crianças de 6 a 59 meses, 38% das gestantes e 29% das mulheres não gestantes em idade reprodutiva no mundo. A série de nutrição materno-infantil da Lancet de 2013 consolidou que deficiências de ferro, iodo, zinco, vitamina A e folato na janela dos primeiros mil dias causam morte infantil, retardo do crescimento linear (stunting), déficit cognitivo permanente e perda de produtividade. No Brasil, o ENANI-2019 mostrou queda importante da anemia na criança (cerca de 10%, frente a cerca de 21% da PNDS de 2006), porém mantida a associação com insegurança alimentar, e caracterizou também deficiências de zinco e vitamina A. Para a prova, o aluno deve dominar o par síndrome clínica e nutriente, o marcador laboratorial com ponto de corte e a dose de tratamento.

02Classificação, referências de ingestão e biodisponibilidade

As vitaminas classificam-se em lipossolúveis (A, D, E e K), que dependem de bile e absorção de gordura, são estocadas em tecido adiposo e fígado e têm risco maior de toxicidade, e hidrossolúveis (C e complexo B), pouco estocadas e eliminadas na urina, com toxicidade baixa, exceto a piridoxina. Os minerais dividem-se em macrominerais (cálcio, fósforo, magnésio, sódio, potássio, cloro e enxofre, em gramas por dia) e oligoelementos ou microminerais (ferro, zinco, cobre, selênio, iodo, manganês, molibdênio, cromo e flúor, em miligramas ou microgramas). As Dietary Reference Intakes norte-americanas organizam os números em RDA (ingestão recomendada que cobre 97,5% dos indivíduos saudáveis), AI (ingestão adequada quando não há RDA), EAR (mediana das necessidades, usada para avaliar populações) e UL (nível máximo tolerável de ingestão diária sem risco). A biodisponibilidade decide a deficiência tanto quanto a ingesta: fitatos e taninos de grãos e chás inibem ferro e zinco; o ácido fítico do arroz e feijão reduz a absorção de zinco; a vitamina C ingerida na mesma refeição multiplica a absorção do ferro não heme; o ácido clorídrico gástrico mantém o ferro férrico solúvel (por isso inibidores de bomba de prótons e gastrectomias predispõem à anemia ferropriva); e o ferro heme da carne é absorvido 2 a 3 vezes mais que o não heme.

03Vitamina A: xeroftalmia, imunidade e a dose da OMS

A vitamina A (retinol e precursores carotenoides) sustenta a fototransdução (11-cis-retinal nas rodopsinas), a diferenciação epitelial e a imunidade. A RDA é 900 microgramas de equivalentes de atividade de retinol para homens e 700 para mulheres. A deficiência evolui em degraus codificados pela OMS: cegueira noturna (XN), xerose conjuntival (X1A), mancha de Bitot (X1B, placa espumosa esbranquiçada na conjuntiva), xerose corneana (X2), úlcera de córnea de até um terço (X3A) ou mais de um terço da área (X3B), cicatriz corneana (XS) e fundo xeroftálmico; na criança, a deficiência também reduz a resposta imune e aumenta a mortalidade por diarreia e sarampo. O diagnóstico é retinol sérico abaixo de 0,7 micromoles por litro (20 microgramas por decilitro). Tratamento: na xeroftalmia, a OMS recomenda 200.000 UI de vitamina A por via oral no dia do diagnóstico, no dia seguinte e 2 a 4 semanas depois; em programa de suplementação em áreas endêmicas, 100.000 UI para lactentes de 6 a 11 meses e 200.000 UI a cada 4 a 6 meses de 12 a 59 meses. O excesso é teratogênico: gestantes não devem passar de 3.000 microgramas (10.000 UI) por dia de retinol pré-formado, e o uso de isotretinoína exige contracepção rigorosa; o UL do adulto é 3.000 microgramas por dia.

04Vitamina D, E e K: osso, membranas e coagulação

A vitamina D (colecalciferol D3 de origem cutânea sob radiação ultravioleta B e ergocalciferol D2 alimentar) é hidroxilada no fígado (25-hidroxivitamina D, a forma medida) e no rim (1,25-dihidroxivitamina D, a forma ativa, estimulada pelo PTH). A RDA é 600 UI (15 microgramas) de 1 a 70 anos e 800 UI acima dos 70; o marcador é a 25-hidroxivitamina D sérica: abaixo de 20 nanogramas por mililitro define deficiência, entre 20 e 29 insuficiência e acima de 30 suficiência pela Endocrine Society. A deficiência na criança causa raquitismo (alargamento das cartilagens de crescimento, rosário raquítico, craniotabes, atraso de marcha) e no adulto osteomalácia (dor óssea difusa, fraqueza proximal, fraturas por estresse); fatores de risco são latitude, idade, pigmentação, obesidade (sequestro no tecido adiposo), insuficiência renal e má absorção. Reposição do adulto deficiente: 50.000 UI por semana por 8 semanas (ou 6.000 UI por dia) e manutenção com 1.500 a 2.000 UI por dia; o UL é 4.000 UI por dia e o excesso causa hipercalcemia, nefrocalcinose e polidipsia. A vitamina E (tocoferol, RDA 15 mg, UL 1.000 mg) protege membranas da peroxidação; a deficiência é rara e ocorre em prematuros (anemia hemolítica), abetalipoproteinemia e colestase crônica, com neuropatia periférica, ataxia e miopatia por degeneração de axônios com mielina. A vitamina K (filoquinona vegetal e menaquinona bacteriana colônica) é cofator da gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S; o recém-nascido é deficiente por placenta pouco permeável, leite pobre e intestino estéril, e recebe profilaxia universal com 1 mg de vitamina K intramuscular ao nascer para prevenir a doença hemorrágica; a deficiência no adulto ocorre em colestase, antibioticoterapia de amplo espectro e warfarina (antagonista competitivo), com TP prolongado e TTPa normal.

05Vitaminas do complexo B: tiamina, niacina, piridoxina, folato e cobalamina

A tiamina (B1, RDA 1,2 mg no homem e 1,1 mg na mulher) é cofator da piruvato desidrogenase, alfa-cetoglutarato desidrogenase e transcetolase; a deficiência dá beribéri seco (neuropatia periférica sensitivo-motora e paralisia) e úmido (insuficiência cardíaca de alto débito com edema), e encefalopatia de Wernicke (confusão, ataxia e oftalmoplegia, na qual a ressonância mostra alterações dos corpos mamilares), podendo evoluir para síndrome de Korsakoff (amnésia anterógrada e confabulação). Grupos de risco: alcoolistas, hiperemese gravídica, cirurgia bariátrica, diálise e dieta à base de arroz polido. Regra de prova: em todo alcoolista desnutrido que receber glicose, administrar tiamina antes (200 a 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias, depois via oral), porque a carga de glicose consome tiamina e precipita Wernicke. A niacina (B3, RDA 16 mg no homem e 14 mg na mulher, derivável do triptofano com participação de B6 e B2) dá pelagra com os três Ds: dermatite fotossensível em luvas e colar de Casal, diarreia e demência; o tratamento é nicotinamida 50 a 100 mg por via oral 3 vezes ao dia. A piridoxina (B6, RDA 1,3 a 1,7 mg conforme idade e sexo) dá neuropatia periférica, glossite, queilite e dermatite seborreica; a isoniazida aumenta a necessidade (profilaxia com 25 a 50 mg por dia), e o excesso crônico acima de 100 mg por dia paradoxalmente causa neuropatia sensitiva. O folato (B9, RDA 400 microgramas) é pivô da síntese de timidilato e purinas; a deficiência causa anemia megaloblástica, glossite, diarreia e elevação de homocisteína, e na gestação precoce defeitos de fechamento do tubo neural, por isso toda mulher que pode engravidar deve ingerir 400 microgramas por dia, idealmente iniciando ao menos 1 mês (recomenda-se 12 semanas) antes da concepção até o primeiro trimestre; gestantes com concepto anterior afetado recebem 4 a 5 mg por dia. A cobalamina (B12, RDA 2,4 microgramas) depende do fator intrínseco gástrico e da absorção ileal; a deficiência ocorre em anemia perniciosa, gastrectomia, dieta vegana estrita, ileíte de Crohn, metformina e inibidores de bomba de prótons crônicos, e combina anemia megaloblástica (ovalócitos, hipersegmentação de neutrófilos, LDH elevada) com neuropatia e degeneração combinada dos cordões posteriores e laterais da medula (parestesias, perda de propriocepção, sinal de Babinski, teste de Romberg positivo). O ácido metilmalônico sérico sobe só na B12 (a via da metilmalonil-CoA mutase é B12-dependente), enquanto a homocisteína sobe tanto no folato quanto na B12: esse par diferencia as duas carências. Tratamento da B12: 1.000 microgramas intramusculares por dia por 1 semana, depois semanal por 1 mês e mensal por toda a vida na anemia perniciosa; hipopotassemia pode ocorrer no início da reposição por intensa hematopoiese.

06Vitamina C e o escorbuto

O ácido ascórbico (RDA 90 mg no homem e 75 mg na mulher; fumantes somam 35 mg) é cofator das hidroxilases do colágeno (prolil e lisil hidroxilase, dependentes de ferro ferroso que a vitamina C mantém reduzido), antioxidante e potencializador da absorção do ferro não heme. A deficiência, historicamente dos marinheiros sem frutas e vegetais por meses, cursa com fadiga, hemorragias perifoliculares, gengivite com sangramento, equimoses, cabelos em saca-rolhas, artralgias, má cicatrização e, no infantil, dor óssea por hemorragia subperiostal ao se levantar do colchão. Tratamento: 100 mg por via oral 3 vezes ao dia por 1 a 2 semanas, depois normalização da dieta; a resposta é rápida, com melhora da gengiva e do humor em dias. Doses altas (acima do UL de 2.000 mg por dia) causam diarreia osmótica e elevam o risco de litíase oxálica.

07Ferro: a deficiência mais prevalente do mundo

O ferro é absorvido sobretudo no duodeno, após redução a ferro ferroso, pelo transportador DMT1, com a exportação regulada pela hepcidina hepática, que degrada a ferroportina e bloqueia a exportação do ferro do enterócito e dos macrófagos; a hepcidina sobe na inflamação, o que explica a anemia de doença crônica e a menor absorção na infecção. A RDA é 8 mg no homem e 18 mg na mulher menstruada (UL 45 mg). A anemia ferropriva é microcítica e hipocrômica, com RDW elevado (o que a diferencia da talassemia, de RDW geralmente normal), ferritina baixa (abaixo de 30 nanogramas por mililitro; abaixo de 15 no adulto define depleção), ferro sérico baixo e capacidade ligante elevada, com transferrina saturada abaixo de 16 a 20%. Tratamento oral: 60 a 120 mg de ferro elementar por dia no adulto (um comprimido de sulfato ferroso 325 mg tem 65 mg de elemento), em jejum ou com vitamina C, nunca com chá, café, leite ou antiácidos; na criança, 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar; na gestante, 30 a 60 mg por dia de rotina (o Ministério da Saúde do Brasil adota 40 mg de ferro elementar por dia a partir da 20ª semana). Resposta esperada: reticulocitose entre o 7º e o 10º dia e aumento de hemoglobina de pelo menos 1 g/dL em 2 a 4 semanas; o tratamento deve seguir por pelo menos 3 meses após a normalização da hemoglobina para repletar os estoques (ferritina). Falha de resposta sugere não adesão, perda contínua (sangramento oculto, sangramento menstrual, parasitose por ancilóstomo), má absorção ou diagnóstico errado. No Brasil, a fortificação obrigatória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico (Lei 10.674/2003, 4,1 mg de ferro e 150 microgramas de ácido fólico por 100 g de farinha) é estratégia central de controle.

08Zinco, iodo, cobre e selênio

O zinco (RDA 11 mg no homem e 8 mg na mulher, UL 40 mg) é cofator de mais de trezentas metaloproteínas, incluindo polimerases e fatores de transcrição; a deficiência manifesta-se por diarreia persistente, dermatite acral e periorificial (acrodermatite enteropática genética), alopecia, hipogonadismo, hipogeusia, má cicatrização e hipotrofia linfóide com imunodeficiência. Aplicação de prova: a OMS e o UNICEF recomendam zinco 20 mg por dia por via oral por 10 a 14 dias (10 mg abaixo dos 6 meses) em todo episódio de diarreia aguda, reduzindo a duração e a recorrência. O iodo (RDA 150 microgramas no adulto, 220 a 250 na gestante) é matéria-prima dos hormônios tireoidianos; a deficiência na gestação causa cretinismo (déficit intelectual grave, surdez, surdomudez e nanismo) e produz bócio por hiperestimulação de TSH no adulto, sendo a iodação universal do sal a intervenção histórica (no Brasil obrigatória desde a Lei 6.150/1974, com teor regulado em 15 a 45 mg de iodo por quilograma de sal pela ANVISA). O estado de iodo de uma população avalia-se pela iodúria em amostra populacional: abaixo de 100 microgramas por litro é insuficiente, entre 100 e 299 adequado e acima de 300 mais que o necessário, com risco de tireoidite e hipertireoidismo induzidos pelo excesso. O cobre é cofator da citocromo c oxidase, da lisil oxidase do colágeno e da elastina e da ceruloplasmina; a deficiência congênita ligada ao X é a doença de Menkes (cabelo encaracolado e quebradiço, hipopigmentação, degeneração neural e osteoporose) e a deficiência adquirida ocorre em nutrição parenteral prolongada sem traço de cobre ou após cirurgia bariátrica, com anemia microcítica refratária ao ferro e neutropenia; o excesso é a doença de Wilson. O selênio (RDA 55 microgramas, UL 400) integra as glutationas peroxidases e as desiodases que convertem T4 em T3; a deficiência endêmica em solos pobres causa a cardiomiopatia de Keshan e a osteoartropatia de Kashin-Beck, e no paciente crítico associa-se a miopatia e pior função tireoidiana.

09Diagnóstico laboratorial: quem dosar e como interpretar

10Protocolos de suplementação com doses prontas

• Xeroftalmia: vitamina A 200.000 UI VO no dia 1, dia 2 e 2 a 4 semanas depois; programa de 6 a 59 meses: 100.000 UI (6 a 11 meses) e 200.000 UI cada 4 a 6 meses (12 a 59 meses)
• Hipovitaminose D do adulto: 50.000 UI de colecalciferol por semana por 8 semanas (ou 6.000 UI/dia) e reavaliar 25(OH)D; manutenção 1.500 a 2.000 UI/dia
• Anemia ferropriva: ferro elementar 60 a 120 mg/dia (adulto) ou 3 a 6 mg/kg/dia (criança), em jejum com vitamina C, por 3 meses após normalizar a hemoglobina; checar reticulócitos em 7 a 10 dias
• Anemia perniciosa: cianocobalamina 1.000 µg IM por dia por 1 semana, semanal por 1 mês e mensal vitalícia; vigiar potássio na primeira semana
• Deficiência de folato: ácido fólico 1 mg/dia por via oral; prevenção de defeito de tubo neural: 400 µg/dia pré-concepcional e 4 a 5 mg/dia se concepto anterior afetado
• Wernicke: tiamina 200 a 500 mg IV 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias antes de qualquer infusão de glicose, depois conversão oral
• Diarreia aguda infantil: zinco 20 mg/dia (10 mg abaixo de 6 meses) por 10 a 14 dias, junto à terapia de reidratação oral

11Toxicidade e limites máximos toleráveis

O UL das DRI é o teto de ingestão diária crônica sem risco para a população geral: vitamina A 3.000 microgramas (teratogenicidade e hipertensão intracraniana com hepatotoxicidade), vitamina D 4.000 UI (hipercalcemia, nefrocalcinose, polidipsia e constipação), vitamina E 1.000 mg de alfa-tocoferol (hemorragia por antagonismo da vitamina K, perigosa em varfarínicos), vitamina C 2.000 mg (diarreia e litíase oxálica), piridoxina 100 mg (neuropatia sensitiva), folato sintético 1.000 microgramas (mascara a B12, permitindo progressão do dano neurológico), ferro 45 mg (intolerância gástrica e, em genética da hemocromatose, sobrecarga), zinco 40 mg (deficiência de cobre por competição) e selênio 400 microgramas (selenose: alopecia, unhas frágeis, hálito de alho, neuropatia). Intoxicação aguda por ferro na criança (tabletes cor de tijolo deixados ao alcance) cursa com gastroenterite hemorrágica, choque e lesão hepática tardia, sendo uma das intoxicações domésticas mais letais em pediatria.

12Grupos de risco e epidemiologia brasileira

Gestantes concentram risco de ferro (expansão volêmica e demanda fetal), folato e iodo; crianças de 6 a 24 meses trocam a dieta láctea por dieta mista rica em alimentos inibidores e têm alta demanda de crescimento, sendo as principais vítimas de anemia; veganos estritos dependem de suplementação de B12 (sem fonte alimentar confiável); operados de cirurgia bariátrica têm risco vitalício de B12, ferro, folato, vitamina D e cálcio, com tiamina na fase de vômitos persistentes; idosos têm menor ingestão, menor exposição solar e atrofia gástrica (B12 e D); alcoolistas perdem tiamina, folato e zinco; e doenças inflamatórias intestinais, colestases e síndromes de má absorção somam deficiências múltiplas. No Brasil, o ENANI-2019 documentou anemia em cerca de 10% das crianças menores de 5 anos, queda de quase metade em relação aos cerca de 21% da PNDS 2006, com prevalência maior em insegurança alimentar grave; a iodação do sal manteve o país com estado nutricional de iodo adequado nas avaliações populacionais, e a fortificação das farinhas (Lei 10.674/2003) sustenta parte da melhora de ferro e folato. A leitura de prova é dupla: reconhecer o paciente de risco e saber que políticas de fortificação e suplementação mudam a epidemiologia nacional.

13Pontos de prova e erros comuns