Macronutrientes: Necessidades, Funções e Prescrição Nutricional Completa

01Por que macronutrientes decidem provas e prescrições

Toda prescrição nutricional, da dieta oral à nutrição parenteral, começa respondendo três perguntas: quantas calorias este paciente precisa, de onde virão essas calorias e quanto de cada macronutriente é o mínimo fisiológico e o máximo tolerável. Essas respostas vêm de documentos padronizados que as bancas adoram: as Dietary Reference Intakes (DRI) do Institute of Medicine, com as faixas de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR) e as ingestões adequadas de fibras, as recomendações de proteína da OMS e da ESPEN para o paciente doente, e as metas da OMS para açúcares livres e gorduras. O aluno precisa sair desta revisão calculando gasto energético, convertendo porcentagens em gramas e reconhecendo as consequências do excesso e da deficiência de cada macronutriente.

02Definição e classificação

Macronutrientes são os nutrientes exigidos em grandes quantidades (gramas por dia) que fornecem energia e material estrutural: carboidratos, proteínas, lipídios e, do ponto de vista estritamente energético, o álcool; água e fibras completam o arcabouço da dieta. Diferem dos micronutrientes (vitaminas e minerais, medidos em miligramas ou microgramas) pelo volume necessário e por serem fonte calórica. Cada família tem subclassificações com consequência clínica direta: carboidratos simples versus complexos e índice glicêmico; proteínas de alta ou baixa qualidade conforme o perfil de aminoácidos essenciais; lipídios saturados, monoinsaturados, poliinsaturados e trans, conforme a saturação da cadeia e a geometria da dupla ligação.

03Necessidades energéticas: do gasto ao cálculo à beira do leito

O gasto energético total é a soma da taxa de metabolismo basal (60 a 70% do total), do efeito térmico dos alimentos (cerca de 10%) e da atividade física, altamente variável. O padrão-ouro para determinar o gasto é a calorimetria indireta, pouco disponível; na prática usam-se equações preditivas. A equação de Mifflin-St Jeor (1990) é a mais validada para o adulto: para homens, 10 vezes o peso em kg mais 6,25 vezes a altura em cm menos 5 vezes a idade em anos mais 5; para mulheres, o mesmo cálculo menos 161. As equações de Harris-Benedict (1919, revisada em 1984) e as da OMS e de Schofield permanecem em protocolos brasileiros e em provas. Multiplica-se a taxa basal por fator de atividade: 1,2 para sedentário e acamado, 1,375 a 1,55 para atividade leve a moderada e 1,725 ou mais para atividade intensa. Fatores de agressão (cirurgia 1,2; infecção 1,2 a 1,5; queimaduras até 1,5 a 2,0) são históricos e superestimam com frequência, tendo caído em desuso na fase aguda.

Regras rápidas de beira de leito: adulto hospitalizado estável, 25 a 30 kcal/kg/dia; paciente crítico na primeira semana de internação, 20 a 25 kcal/kg/dia com progressão para 25 a 30 kcal/kg/dia após estabilização, evitando hiperalimentação que aumenta infecção e dificulta o desmame ventilatório. Em pediatria: lactentes no primeiro semestre cerca de 100 a 120 kcal/kg/dia, caindo para 80 a 100 kcal/kg no segundo semestre, 80 a 90 kcal/kg no pré-escolar, 55 a 75 kcal/kg no escolar e 40 a 55 kcal/kg no adolescente; o leite materno, com cerca de 0,67 kcal/mL, supre o lactente em aleitamento exclusivo. Recém-nascidos prematuros podem exigir 110 a 150 kcal/kg/dia para crescimento compensatório.

• Levantar peso, altura, idade e sexo (usar peso ajustado em obesos graves e edema importante)
• Calcular a taxa de metabolismo basal pela equação de Mifflin-St Jeor
• Multiplicar pelo fator de atividade compatível com o cenário
• Aplicar ajuste clínico (febre, sepse, cirurgia) com parcimônia, nunca ultrapassando as necessidades basais em mais de 30 a 50%
• Distribuir os macronutrientes em gramas conforme AMDR e metas proteicas específicas
• Reavaliar em 48 a 72 horas no agudo e semanalmente no ambulatório, monitorando balanço hídrico e peso

04Carboidratos: cérebro, índice glicêmico e o limite dos açúcares livres

O cérebro consome cerca de 120 a 130 g de glicose por dia, o que fundamenta a RDA (necessidade média) de 130 g de carboidrato diário para o adulto, independentemente de o AMDR percentual. O carboidrato deve fornecer 45 a 65% do valor energético total; numa dieta de 2.000 kcal isso significa 225 a 325 g. A qualidade importa tanto quanto a quantidade: a OMS recomenda que açúcares livres fiquem abaixo de 10% do valor energético total (cerca de 50 g em 2.000 kcal), com recomendação condicional de reduzir para menos de 5% para benefício adicional em peso e cárie. O índice glicêmico mede a área de resposta glicêmica de um alimento versus padrão de glicose; a carga glicêmica multiplica o índice pela quantidade ingerida e correlaciona-se melhor com risco cardiometabólico. Na terapia nutricional, limitar a taxa de infusão de glicose a no máximo cerca de 5 mg/kg/min no adulto (equivalente a cerca de 4 a 5 g/kg/dia) evita hiperglicemia, esteatose e excesso de CO2; soro glicosado a 5% fornece 50 g de glicose e 200 kcal por litro.

Fibras, tecnicamente carboidratos não digeríveis, têm ingestão adequada de 14 g por 1.000 kcal: 38 g/dia para homens e 25 g/dia para mulheres entre 19 e 50 anos (30 e 21 g acima dos 50). Fibra solúvel e viscosa (aveia, leguminosas, pectina) fermenta no cólon, reduz o LDL-colesterol e suaviza picos glicêmicos; a insolúvel (farelo de trigo, cascas) acelera o trânsito. Em crianças acima de 2 anos, a regra prática americana é idade em anos mais 5 g de fibra por dia. O brasileiro consome em média bem menos que a meta, e a suplementação deve ser gradual para evitar distensão e gases.

05Proteínas: da RDA ao paciente hipermetabólico

A RDA de proteína do adulto sadio é 0,8 g por kg por dia (referência OMS de 0,83 g/kg para proteína de alta qualidade), valor que cobre 97,5% das pessoas saudáveis. São nove os aminoácidos essenciais: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina; glutamina, arginina, cisteína e tirosina tornam-se condicionalmente essenciais no estresse metabólico. A qualidade proteica avalia o perfil de aminoácidos e a digestibilidade: o escore PDCAAS, base da rotulagem por décadas, vem sendo substituído pelo DIAAS desde a revisão da FAO de 2013. Do ponto de vista do catabolismo, 1 g de nitrogênio corresponde a 6,25 g de proteína; o balanço nitrogenado compara a ingesta com a excreção urinária de ureia somada a perdas extra-renais de 2 a 4 g/dia.

No paciente doente, a necessidade sobe: a ESPEN recomenda cerca de 1,3 g/kg/dia no crítico (faixa aceitável de 1,2 a 2,0 g/kg/dia), e 1,2 a 1,5 g/kg/dia no idoso com sarcopenia ou risco; queimados e politraumatizados podem exigir 2,0 a 2,5 g/kg/dia. A leucina (2,5 a 3 g por refeição, presentes em 25 a 30 g de proteína de qualidade) é o gatilho da síntese proteica muscular, especialmente relevante no idoso. Na doença renal crônica não dialítica, restringe-se para 0,6 a 0,8 g/kg/dia; em hemodiálise, a perda pelo dialisado eleva a meta para cerca de 1,0 a 1,2 g/kg/dia. Na pediatria: ingestão adequada de cerca de 1,5 g/kg/dia no primeiro semestre, 1,0 a 1,2 g/kg no pré-escolar e 0,85 a 0,95 g/kg no adolescente.

Deficiência proteico-calórica: no marasmo há privação proporcional de calorias e proteínas, com emaciação global, ausência de edema e presença relativa da função hepática; no kwashiorkor predomina a deficiência proteica com dieta relativamente calórica, gerando edema hipoproteinêmico, hepatomegalia esteatósica, dermatose descamativa em tinta fresca, despigmentação em listras do cabelo e abdome globoso. No hospital, a desnutrição proteica dificulta cicatrização, imunidade e ventilação, e a albúmina sérica não é marcador de ingesta atual, e sim de inflamação: pegadinha clássica de prova.

06Lipídios: essenciais, saturados e trans

Os lipídios devem fornecer 20 a 35% do valor energético total do adulto, com mínimo prático de cerca de 20 a 30 g/dia para evitar deficiência de ácidos graxos essenciais. São dois os ácidos graxos essenciais, não sintetizáveis pelo humano: o linoleico (série ômega-6) e o alfalinolênico (série ômega-3), com ingestões adequadas de 17 g/dia e 1,6 g/dia para homens de 19 a 50 anos e 12 g/dia e 1,1 g/dia para mulheres. A conversão do alfalinolênico em EPA e DHA é inferior a 5 a 10%, por isso a meta de 250 a 500 mg/dia de EPA mais DHA é atingida com peixe gorduroso duas vezes por semana. A diretriz da OMS de 2023 recomenda que gorduras saturadas fiquem abaixo de 10% do valor energético total, substituídas por insaturadas de origem vegetal e marinha, e que as trans industriais fiquem abaixo de 1%. Triglicerídeos de cadeia média, com cerca de 8,4 kcal/g e absorção sem micelas nem linfáticos, são úteis na má absorção. No lactente, os lipídios fornecem cerca de metade das calorias do leite materno; após os 2 anos, adota-se a faixa de 25 a 35%, com limite inferior mais alto (30 a 40% no AMDR oficial de 1 a 3 anos).

A deficiência de ácidos graxos essenciais, rara exceto em nutrição parenteral prolongada sem lipídios e em desnutrição grave, cursa com dermatite descamativa, alopecia, má cicatrização, maior suscetibilidade a infecções, trombocitopenia e retardo de crescimento em crianças; níveis séricos da razão trieno:tetraeno acima de 0,4 confirmam o diagnóstico. O excesso, por sua vez, é o principal motor da obesidade e das dislipidemias pela densidade calórica e pelo perfil de ácidos graxos da dieta ocidental.

07Água: o nutriente que esquecem de prescrever

A ingestão adequada de água total é de 3,7 L/dia para homens e 2,7 L/dia para mulheres adultas, incluindo água de bebida e de alimentos; a regra clássica de 1 mL por kcal gasto traduz a mesma ordem de grandeza. No hospital, 30 a 35 mL/kg/dia cobrem a maioria dos adultos, com ajustes por perdas digestivas, febre (aumento de cerca de 10% por grau), diurese osmótica e função renal. Idosos têm redução da sensação de sede e maior risco de desidratação e hipernatremia, e a suplementação hídrica estruturada reduz deliro e quedas em instituições de longa permanência. O balanço hídrico integra a prescrição nutricional: nenhuma dieta está completa sem volume definido.

08Prescrição passo a passo com exemplos numéricos

• Exemplo adulto: mulher de 60 kg, 165 cm, 30 anos, hospitalizada estável; TMB por Mifflin-St Jeor = 10x60 + 6,25x165 - 5x30 - 161 = 1.320 kcal; com fator 1,3, alvo cerca de 1.700 kcal/dia
• Distribuição para 1.700 kcal: proteína 1,2 g/kg = 72 g (17% do VET); lipídios 30% = 57 g; carboidratos o restante, cerca de 235 g (55%); fibra 24 g (14 g/1.000 kcal); água 1,8 a 2,1 L
• Exemplo pediátrico: lactente de 6 kg; energia 110 kcal/kg = 660 kcal; proteína 1,5 g/kg = 9 g; lipídios cerca de 45 a 50% do VET, aproximando o perfil do leite materno
• Checagens obrigatórias: glicemia, função renal e hepática, eletrólitos, balanço hídrico e, em terapia nutricional, taxa de glicose não excedendo 5 mg/kg/min
• Reavaliar: se o paciente não atinge 60% da meta via oral em 3 dias, considerar suplemento, dieta enteral ou transição para terapia instrumental

09Excesso, deficiência e a ponte com as doenças crônicas

Cerca de um em cada quatro adultos brasileiros vive com obesidade, segundo as pesquisas nacionais de saúde, e o padrão alimentar brasileiro deslocou-se para ultraprocessados ricos em açúcar livre, gordura saturada e sódio, e pobres em fibras. O excesso de açúcares livres associa-se a ganho ponderal, diabetes tipo 2, dislipidemia e cárie; o excesso de gorduras saturadas e trans eleva LDL-colesterol e risco cardiovascular; a baixa ingestão de fibras associa-se a constipação, câncer colorretal e pior controle glicêmico; o excesso de frutose em bebidas adoçadas liga-se à esteatose hepática não alcoólica. Na outra ponta, a desnutrição hospitalar afeta parcela relevante dos internados e aumenta mortalidade, infecção e tempo de internação. A resposta de saúde pública combina o Guia Alimentar para a População Brasileira, que recomenda alimentos in natura e minimamente processados como base da alimentação, e a rotulagem nutricional frontal com advertências de alto teor de açúcar, sódio ou gordura (regulamento brasileiro de 2020).

10Pontos de prova e erros comuns