Desnutrição Hospitalar: Triagem, Critérios GLIM e Terapia Nutricional Completa

A desnutrição hospitalar é a doença dentro da doença: o inquérito nacional IBRANUTRI, que avaliou 4.000 pacientes em hospitais brasileiros, diagnosticou desnutrição em 48,1% dos internados, sendo 12,5% em grau grave, e mostrou que a maioria não era reconhecida pela equipe assistente nem recebia terapia nutricional. Pacientes desnutridos têm mais infecções, mais complicações, internações mais longas e mortalidade significativamente maior em análises multivariadas que controlam gravidade da doença de base. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: rastrear todo paciente nas primeiras 24-48 horas (NRS-2002 e MUST), diagnosticar formalmente pelos critérios GLIM (1 critério fenotípico + 1 etiológico), tratar em degraus preferindo sempre a via enteral e prevenir a síndrome de realimentação, complicação iatrogênica potencialmente fatal do tratamento mal conduzido.

01Definição e classificação: do marasmo à desnutrição inflamatória

Desnutrição é um estado de nutrição no qual a deficiência ou o excesso (desequilíbrio) de energia, proteínas e outros nutrientes causa efeitos adversos mensuráveis nos tecidos, na forma e na função corporal e no desfecho clínico. O marco conceitual moderno, consolidado pela Iniciativa Global de Liderança contra a Desnutrição (GLIM), separa a desnutrição relacionada à inanição (pouca oferta), à doença crônica (inflamação leve a moderada, como câncer, DPOC, insuficiência cardíaca e doença renal crônica) e à doença aguda/inflamação intensa (sepse, trauma, queimaduras). Essa estratificação é importante porque o componente inflamatório bloqueia a resposta anabólica: desnutrir apenas por falta de comida responde bem à oferta de nutrientes, enquanto a desnutrição inflamatória exige controle da doença de base, senão o catabolismo persiste.

• Classificação fisiopatológica clássica: marasmo (déficit calórico global crônico, com preservação relativa de proteínas viscerais), kwashiorkor (déficit proteico relativo, com edema por hipoalbuminemia e fígado gorduroso) e desnutrição mista (a mais frequente no hospital).
• Caquexia: síndrome metabólica complexa com perda de músculo (com ou sem perda de gordura), anorexia, inflamação, resistência insulínica e fadiga; não se reverte totalmente com suporte nutricional padrão.
• Sarcopenia: perda progressiva de massa e função muscular relacionada à idade ou à doença; pode coexistir com obesidade (obesidade sarcopênica), quadro em que o IMC normal ou alto mascara déficit grave de massa magra.
• Desnutrição iatrogênica: a que se instala ou piora durante a internação por jejuns prolongados para exames, procedimentos e cirurgias mal coordenados.

02Critérios GLIM: o diagnóstico formal e o estadiamento de gravidade

Desde 2019, o diagnóstico de desnutrição no adulto segue o consenso GLIM e exige a combinação de pelo menos 1 critério fenotípico (o que se vê no corpo) com 1 critério etiológico (a causa). A triagem (NRS-2002, MUST) seleciona quem precisa de avaliação; a GLIM confirma o diagnóstico e estadia a gravidade. Só o fenótipo sem etiologia (por exemplo, IMC baixo sem causa identificável) não fecha o diagnóstico, assim como só a etiologia sem fenótipo é apenas risco.

03Epidemiologia: o retrato brasileiro e mundial

O IBRANUTRI, maior inquérito latino-americano de avaliação nutricional hospitalar, avaliou 4.000 pacientes admitidos em serviços públicos e privados do Brasil: 48,1% tinham desnutrição pela Avaliação Subjetiva Global (ASG), 12,5% grave, e a frequência subia com o tempo de internação, ou seja, parte da desnutrição é produzida dentro do hospital. A análise multivariada de Correia e Waitzberg, com a mesma coorte, mostrou que a desnutrição associa-se de forma independente a maior mortalidade, maior taxa de infecção, internamento mais longo e custos mais altos. Em séries internacionais, a prevalência varia de 20 a 50% dos pacientes clínicos e cirúrgicos, podendo passar de 60% em idosos e de 70% em unidades de terapia intensiva prolongadas. Dois detalhes caem em prova: a desnutrição é mais prevalente em pacientes cirúrgicos e oncológicos, e o paciente obeso também pode estar desnutrido (obesidade sarcopênica), por isso a triagem vale para todos, independentemente do peso.

04Fisiopatologia: inflamação, catabolismo muscular e falência de barreiras

O jejum simples adapta-se com queda do gasto energético e uso de corpos cetônicos pelo cérebro. O que diferencia o paciente hospitalar é o hipercatabolismo induzido pelo estresse: trauma, sepse e cirurgia grande ativam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com liberação de cortisol, catecolaminas e glucagon, ao mesmo tempo em que monócitos e macrófagos liberam TNF-α, IL-1 e IL-6. Essas citocinas induzem a resposta de fase aguda (síntese hepática de proteínas de inflamação em vez de albumina e pré-albumina), anorexia e proteólise muscular pelo sistema ubiquitina-proteassoma, amplificada pela miostatina e pela resistência anabólica à insulina e aos aminoácidos.

• Balanço nitrogenado fortemente negativo: o músculo é degradado para gliconeogênese e síntese de proteínas de fase aguda; a imobilização no leito agrava a perda (até 0,5% da massa muscular por dia no paciente grave em repouso).
• Imunossupressão: linfopenia, redução da resposta de linfócitos T e da atividade de neutrófilos, com maior risco de pneumonia, infecção de ferida e bacteremia por cateter.
• Falha de cicatrização: o colágeno exige aminoácidos, vitamina C e zinco; sem eles, deiscência de suturas e escaras de pressão tornam-se frequentes.
• Músculo respiratório comprometido: fraqueza diafragmática prediz desmame difícil e pneumonia aspirativa.
• Atrofia da mucosa intestinal pela ausência de nutrição enteral: a falta de estímulo trófico (glutamina, fibras de curta cadeia) facilita translocação bacteriana e piora a absorção, criando círculo vicioso.

05Rastreamento e avaliação: as primeiras 24-48 horas

Todo paciente admitido deve passar por triagem nutricional em até 24-48 horas, repetida semanalmente durante a internação. A triagem é um filtro rápido realizado por qualquer profissional treinado; se positivo, segue a avaliação nutricional completa, conduzida por nutricionista, que confirma o diagnóstico (GLIM ou ASG) e individualiza o plano. Entre as ferramentas validadas, caem em prova o NRS-2002 (recomendado pela ESPEN para hospitais) e o MUST (origem britânica, muito usado em adultos clínicos e cirúrgicos).

Sobre exames laboratoriais, a pegadinha clássica: albumina e pré-albumina são proteínas de fase negativa e caem em qualquer processo inflamatório, independentemente do estado nutricional; por isso nenhum consenso atual permite diagnosticar desnutrição apenas por albumina baixa. A albumina (meia-vida de aproximadamente 20 dias) serve mais como marcador de gravidade e prognóstico, e a pré-albumina (meia-vida de 2-3 dias) pode acompanhar a resposta em curto prazo quando a PCR está controlada. A contagem total de linfócitos é considerada obsoleta como marcador isolado. Antropometria clínica (peso, percentual de perda de peso, IMC, circunferências de braço e panturrilha) resiste como instrumento barato e reprodutível; nos pacientes com edema e ascite, o peso perde valor e a circunferência da panturrilha (< 31 cm sugere massa muscular reduzida no idoso) ajuda.

06Terapia nutricional em degraus: oral, enteral e parenteral

A terapia nutricional segue uma hierarquia inviolável: a via oral é a primeira escolha sempre que o trato digestório funciona; a via enteral é a segunda, e a parenteral fica reservada para falência intestinal, obstrução não operável, intestino em repouso obrigatório ou falha da via enteral em atingir as metas em tempo adequado. O princípio fisiológico é o tropismo da mucosa: nutrientes na luz intestinal mantêm a arquitetura das vilosidades, a flora e a imunidade de barreira.

• Degrau 1 - Dieta oral instrumentalizada: fracionamento, fortificação caseira e, se a ingestão ficar abaixo de 60% das necessidades por 5-7 dias, suplementos nutricionais orais (2 a 3 frascos ao dia, cada um com cerca de 250-300 kcal e 10-20 g de proteína, entre as refeições, sem substituí-las).
• Degrau 2 - Nutrição enteral: indicada quando a via oral está inviável ou insuficiente por mais de 7 dias e há trato digestório utilizável; iniciar por sonda nasogástrica (ou nasoentérica se alto risco aspirativo), em infusão contínua ou intermitente, com cabeceira elevada 30-45 graus.
• Degrau 3 - Nutrição parenteral: reservada para falência intestinal (oclusão, íleo prolongado, fístula de alto débito, má absorção grave), falta de acesso enteral em 7 dias ou metas não atingidas por via enteral em pacientes com necessidade urgente; exige acesso central para fórmulas hipertônicas.
• Equipe multiprofissional: a RDC Anvisa 63/2000 regulamenta a terapia de nutrição enteral e a atuação da equipe (médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico) nas instituições.

Metas quantitativas para prova: no paciente clínico estável, 25-30 kcal/kg/dia; no paciente grave na primeira semana, inicia-se com 20-25 kcal/kg/dia (estratégia permissiva hipocalórica-proteica, evitando sobrecarga) e progrede-se conforme tolerância; proteína 1,2-2,0 g/kg/dia no paciente grave (ASPEN/SCCM 2016) e 1,0-1,5 g/kg/dia no clínico, sendo 1,2-1,5 g/kg/dia a recomendação para idosos; no obeso (IMC ≥ 30), as diretrizes sugerem calcular por peso ajustado ou 11-14 kcal/kg do peso atual, com proteína ≥ 2,0 g/kg de peso ideal em obesidade grave. Água: 25-30 mL/kg/dia, ajustada a balanço, febre e função renal. Monitorar peso semanalmente, glicemia capilar (alvo geral 140-180 mg/dL no grave), eletrólitos e equilíbrio entre metas atingidas e tolerância.

07Síndrome de realimentação: a complicação que mata o tratamento

A síndrome de realimentação é o conjunto de distúrbios metabólicos que ocorre quando pacientes severamente desnutridos ou em jejum prolongado recebem carga calórica agressiva: a insulina liberada estimula captação intracelular de fósforo, potássio e magnésio, com queda sérica rápida desses eletrólitos, retenção de sódio e água (edema) e consumo das reservas de tiamina, gerando risco de arritmias, insuficiência cardíaca aguda, encefalopatia de Wernicke e morte. O marco laboratório é a hipofosfatemia (queda > 0,35 mmol/L ou valor < 0,65 mmol/L) nas primeiras 24-72 horas após o início da alimentação.

• Critérios de alto risco (adaptado do NICE): IMC < 16 kg/m²; perda de peso não intencional > 15% nos últimos 3-4 meses; ingestão mínima ou nula por mais de 10 dias; alcoolismo ou histórico de desnutrição grave; hipocalemia, hipofosfatemia ou hipomagnesemia prévias ao início da alimentação.
• Conduta: antes da primeira carga calórica, administrar tiamina 200-300 mg/dia (por via oral ou intravenosa) por 5-7 dias e corrigir eletrólitos; iniciar com no máximo 10 kcal/kg/dia (ou até 5 kcal/kg/dia no risco extremo), elevando as metas gradualmente em 4-7 dias.
• Monitoramento: fósforo, potássio e magnésio diários nos primeiros 5-10 dias, além de balanço hídrico, pois o edema de realimentação pode agravar insuficiência cardíaca.
• Lembrete: obesos com perda de peso maciça e pacientes pós-bariátrica também correm risco; a síndrome não é exclusiva do paciente caquético visível.

08Complicações, prognóstico e seguimento

Sem correção, a desnutrição hospitalar eleva mortalidade (chega a dobrar ou triplicar o risco em séries ajustadas), aumenta infecções hospitalares, deiscências, escaras, tempo de ventilação mecânica, internação e custos, e piora a resposta a quimioterapia e à reabilitação. Prognóstico melhora quando a intervenção é precoce: o benefício dos suplementos orais e da terapia enteral oportuna é maior exatamente nos pacientes com desnutrição moderada, enquanto no estado caquético avançado a oferta nutricional isolada não reverte a inflamação. Seguimento padrão: reavaliar semanalmente peso, ingestão atingida (meta mínima de 60-75% das necessidades) e desfechos; se a rota escolhida não atinge 60% das metas em 7 dias, escalar o degrau terapêutico; ao receber alta, prescrever a continuidade dos suplementos e seguimento ambulatorial, pois o risco não termina com a internação.

09Pontos de prova e erros comuns